楊飛　田天捷

麻醉喉鏡下低溫等離子射頻消融顯微手術(shù)治療巨大會(huì)厭囊腫

楊飛1田天捷1

目的探討麻醉喉鏡下顯微鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療巨大會(huì)厭囊腫的療效。方法2013年1月～2016年1月年我科收治的30例巨大會(huì)厭囊腫患者，男18例，女12例，年齡26～57歲，均在全麻麻醉喉鏡下顯微鏡下暴露會(huì)厭，用低溫等離子喉刀頭行會(huì)厭囊腫射頻消融術(shù)，觀察術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)情況及有無復(fù)發(fā)。結(jié)果術(shù)后創(chuàng)面干凈，術(shù)后1月假膜完全脫落，無大出血及假膜脫落引起內(nèi)源性氣管異物等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1年，無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論全麻下麻醉喉鏡配合顯微鏡低溫等離子射頻消融治療巨大會(huì)厭囊腫臨床療效滿意，安全可靠，有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

會(huì)厭囊腫；低溫等離子射頻消融術(shù)；麻醉喉鏡；顯微鏡

會(huì)厭囊腫屬于耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病，多因會(huì)厭黏膜黏液腺管阻塞導(dǎo)致黏液潴留所致。小的囊腫可無癥狀，隨著囊腫的逐漸長(zhǎng)大，可出現(xiàn)咽部異物感、梗阻感、呼吸不暢甚至窒息等癥狀，部分患者還可因囊腫反復(fù)感染而并發(fā)急性會(huì)厭炎［1］。小的囊腫可以觀察，大的囊腫需手術(shù)切除。傳統(tǒng)的手術(shù)方式多采用喉鉗鉗除，而喉鉗鉗除會(huì)厭囊腫容易殘留囊壁導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，且術(shù)后患者咽痛明顯。全麻支撐喉鏡下手術(shù)成為會(huì)厭囊腫手術(shù)的主流，其手術(shù)方式包括鉗除或超聲刀、激光、單純電刀、等離子射頻消融等。在日常臨床工作中，我們對(duì)于一些對(duì)舌根部和會(huì)厭游離緣有壓迫的巨大會(huì)厭囊腫處理起來往往比較棘手。原因如下：囊腫較大影響術(shù)野，對(duì)其邊界和正常結(jié)構(gòu)的判斷有困難；大的囊腫表面血管擴(kuò)張，術(shù)中易出血影響下一步操作；囊腫太大看不清周圍正常結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)不知從何下手。我科自2013年1月～2016年1月在全麻麻醉喉鏡下顯微鏡下用低溫等離子喉刀頭行射頻消融治療巨大會(huì)厭囊腫30例，術(shù)中暴露良好、操作順利，術(shù)后無殘留，術(shù)后恢復(fù)過程中無大出血、假膜脫落引起的內(nèi)源性氣管異物等并發(fā)癥，經(jīng)術(shù)后密切隨訪無1例復(fù)發(fā)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1臨床資料

2013年1月～2016年1月年我科收治的30例巨大會(huì)厭囊腫患者，男18例，女12例，年齡26～57歲。主要癥狀為吞咽梗阻感、吞咽異物感，活動(dòng)后感呼吸不暢。術(shù)前動(dòng)態(tài)鼻咽喉鏡檢查示囊腫對(duì)會(huì)厭及舌根部有壓迫，囊壁表面血管擴(kuò)張，囊腫最大直徑均大于1.5cm，所有病例經(jīng)術(shù)后病理確診為囊腫。

2手術(shù)方法

患者取仰臥位，經(jīng)口氣管插管，全身麻醉滿意后，將麻醉喉鏡經(jīng)口插入，向下挑起舌根，暴露會(huì)厭及會(huì)厭谷，調(diào)整麻醉喉鏡角度，清楚顯示病變部位，此時(shí)由助手手持麻醉喉鏡，術(shù)者調(diào)整顯微鏡焦距直至術(shù)野清晰。術(shù)中見膨脹的囊壁表面血管擴(kuò)張（圖1），腳踏踩下藍(lán)鍵用成都美創(chuàng)低溫等離子喉刀頭行囊壁外側(cè)緣血管凝固，然后用喉顯微器械將囊壁切破，吸引器吸盡囊液，再用喉顯微鉗將囊壁提起，踩下黃鍵用低溫等離子刀在距囊腫邊緣約1mm處切開黏膜消融，在囊腫與會(huì)厭軟骨的間隙中切割分離與會(huì)厭軟骨相貼的囊壁組織，完整切除囊腫。整個(gè)切除過程中注意保持喉鉗對(duì)囊壁有一定的拉力，既能提高切割效率，又可有效防止切割過深導(dǎo)致會(huì)厭軟骨損傷、大出血。所有囊腫切除后仔細(xì)檢查創(chuàng)面，將可疑囊壁切除或氣化，如有創(chuàng)面滲血，踩下藍(lán)鍵徹底止血，妥善止血后創(chuàng)面涂少許紅霉素眼膏。

3術(shù)后處理

術(shù)后立即給予地塞米松5～10mg靜脈滴注，后靜脈滴注抗生素及激素3d，輔以地塞米松霧化吸人。6h后可經(jīng)口進(jìn)冷流質(zhì)飲食，24h后半流質(zhì)飲食，術(shù)后開喉劍噴霧劑噴咽（1日3次）。

結(jié)果

所有患者術(shù)后3～5天出院，出院前1天復(fù)查動(dòng)態(tài)鼻咽喉鏡（圖2）示：囊腫均徹底切除，創(chuàng)面白色假膜覆蓋，創(chuàng)面平整、無殘留。術(shù)后患者均有不同程度的咽痛及咽部異物感，均逐漸緩解，無術(shù)后大出血、呼吸困難、劇烈嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪過程中，3例患者術(shù)后2周左右進(jìn)食蘋果等較硬食物后出現(xiàn)痰中帶血絲，2例經(jīng)冷水漱口后無痰中帶血，1例患者在門診局麻下微波燒灼止住血。每個(gè)患者術(shù)后隨訪1年，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)，會(huì)厭形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常，無缺失。術(shù)后1月左右創(chuàng)面假膜完全脫落，術(shù)區(qū)干凈、平整、光滑（圖3）。假膜脫落期間無劇烈嗆咳、呼吸困難等由于其脫落引起的內(nèi)源性氣管異物等并發(fā)癥。

圖1　術(shù)前

圖2　術(shù)后第4天

圖3　術(shù)后1月

討論

會(huì)厭囊腫既往主要是在局麻下完成手術(shù)，由于患者咽反射敏感、術(shù)野暴露欠佳以及容易出血等，手術(shù)效果不肯定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。全麻支撐喉鏡下會(huì)厭囊腫切除術(shù)是目前廣泛開展的手術(shù)方式，學(xué)者們采用不同的手術(shù)器械進(jìn)行了嘗試，取得了比較理想的效果。陶治等［2］在支撐喉鏡鼻內(nèi)鏡下借助吸引管高頻電刀行會(huì)厭囊腫切除術(shù)，取得了滿意的效果。黃義等［3］采用自治改良針狀電刀行會(huì)厭囊腫切除術(shù)，同樣取得了良好的效果，但通過術(shù)者提供的術(shù)后圖片來看，創(chuàng)面略顯凹凸不平，而筆者采用低溫等離子刀行會(huì)厭囊腫切除后創(chuàng)面更加平整、干凈。孫常領(lǐng)等［4］在支撐喉鏡顯微鏡下用CO2激光治療會(huì)厭囊腫，具有視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。行會(huì)厭囊腫手術(shù)的前提是術(shù)中能夠很好的暴露囊腫，手術(shù)器械能夠到達(dá)病變的任何部位。對(duì)于比較小的會(huì)厭囊腫，全麻支撐喉鏡下手術(shù)能夠徹底切除病變，達(dá)到預(yù)期的效果，但對(duì)于巨大會(huì)厭囊腫，暴露術(shù)野往往比較困難，嚴(yán)重影響術(shù)者的進(jìn)一步操作。尤其是對(duì)于頸粗短、聲門高、舌根厚等困難氣道，支撐喉鏡暴露術(shù)野更是困難［5］。因此，良好的術(shù)野暴露是咽喉手術(shù)不可回避的首要問題。

麻醉喉鏡型號(hào)齊全、角度合理、手柄把持性好。相較于支撐喉鏡其優(yōu)越性有以下幾點(diǎn)：①視點(diǎn)前移，無需口、咽、喉三軸一線，只需輕抬舌根，頭頸部操作幅度及力量減，減少了對(duì)咽喉、頸部的機(jī)械性刺激；②鏡頭呈弧形彎曲，更符合咽喉部生理解剖結(jié)構(gòu)；③無需支撐，減少了對(duì)牙齒的損傷。麻醉喉鏡對(duì)巨大會(huì)厭囊腫的暴露有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)困難氣道患者可使視野暴露更清晰，減少反復(fù)支撐造成的損傷和刺激，減輕了患者術(shù)后的不良反應(yīng)［6］。會(huì)厭動(dòng)脈在甲狀軟骨上緣附近由喉上動(dòng)脈發(fā)出，上行于會(huì)厭前間隙，于會(huì)厭谷、杓會(huì)厭皺襞的位置形成會(huì)厭動(dòng)脈袢，再發(fā)出2～5個(gè)分支分別走向會(huì)厭軟骨側(cè)緣、會(huì)厭谷、會(huì)厭根部和四方膜。會(huì)厭動(dòng)脈分支分布于軟骨的背腹面黏膜，部分分支緊貼軟骨表面，穿過軟骨實(shí)質(zhì)至對(duì)面，與對(duì)面血管相互吻合，供應(yīng)會(huì)厭［7］。由于以上這些解剖特點(diǎn)，會(huì)厭囊腫手術(shù)時(shí)若切除過深或止血不徹底往往會(huì)導(dǎo)致大出血，常規(guī)的一些止血方法（如腎上腺素棉片壓迫止血等）常常不可行，對(duì)于術(shù)者來說是一個(gè)非常棘手的問題。巨大會(huì)厭囊腫囊壁表面血管擴(kuò)張，若手術(shù)時(shí)處理不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

低溫等離子消融術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種微創(chuàng)新技術(shù)，其原理與電刀、激光、微波等通過高熱效應(yīng)達(dá)到治療效果不同，是在2個(gè)電極之間的組織形成等離子薄層，薄層中被電場(chǎng)加速，將能量傳遞給組織，在低溫下（40～70℃），該薄層中帶電粒子具有足夠的動(dòng)能打斷組織分子鍵，將組織分解成低分子量的分子、原子，從而產(chǎn)生定時(shí)、高效和精確的切割及消融效果。由于創(chuàng)傷小、出血少、復(fù)發(fā)率低，低溫等離子手術(shù)在會(huì)厭囊腫手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用［8］。我科在麻醉喉鏡下顯微鏡下徹底暴露巨大會(huì)厭囊腫，用低溫等離子喉刀頭對(duì)囊壁表面擴(kuò)張的血管凝固，然后用喉顯微器械切破囊壁減壓，吸引器吸盡囊液，再用喉顯微鉗提起囊壁保持一定張力，沿囊壁邊緣小心切割直至囊壁完全切除，對(duì)小的出血及時(shí)凝固止血，對(duì)可疑病變亦可凝固，切忌切割過深引起術(shù)中大出血。采用這種手術(shù)方法，所有患者術(shù)中未出現(xiàn)大出血，術(shù)后創(chuàng)面光滑、干凈、無出血，比電刀、激光手術(shù)效果更好。開喉劍噴霧劑是采用傳統(tǒng)苗醫(yī)驗(yàn)方，八爪金龍由蟬蛻、山豆根及薄荷腦等中藥材成分組成，具有清熱解毒、清咽利喉、消腫止痛之功效。所有患者術(shù)后常規(guī)使用開喉劍噴霧劑噴咽，有利于減輕患者術(shù)后疼痛，縮短傷口恢復(fù)時(shí)間［9］。術(shù)后1月左右術(shù)區(qū)假膜徹底脫落，無囊壁殘留，下方黏膜上皮化［10］。30例患者手術(shù)后有3例在假膜脫落期間因進(jìn)食不當(dāng)出現(xiàn)痰中帶血，1例在門診微波下將血止住，另2例冷水漱口后自行止住。所有患者在假膜脫落期間無突發(fā)劇烈嗆咳、呼吸困難等假膜脫落引起的內(nèi)源性氣管異物等并發(fā)癥，查閱文獻(xiàn)也未發(fā)現(xiàn)這方面的報(bào)道，但假膜脫落期間引發(fā)的這些潛在的并發(fā)癥值得重視［11］。

總之，麻醉喉鏡下低溫等離子顯微手術(shù)治療巨大會(huì)厭囊腫有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，安全、微創(chuàng)、無出血、恢復(fù)快、效果肯定，值得推廣。但低溫等離子術(shù)后假膜脫落期間引起的出血、內(nèi)源性氣管異物等并發(fā)癥不容忽視。

1胡敏，司勇鋒，陸源，等.急性會(huì)厭炎臨床診治探討［J］．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18（3）：153．

2陶治，孫喜軍，王恩鵬，等.支撐喉鏡鼻內(nèi)鏡下借助吸引管高頻電刀切除會(huì)厭囊腫［J］．聽力學(xué)及言語疾病雜志，2015，23（6）：659-660.

3黃義，蒲曉兵，任麗君.顯微鏡支撐喉鏡下改良針狀電刀會(huì)厭囊腫切除術(shù)［J］．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2015，22（7）：370.

4孫常領(lǐng)，杜曉東，舒暢，等.支撐喉鏡下CO2激光顯微手術(shù)治療會(huì)厭囊腫［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20（8）：445-446.

5陳菊祥，彭玉成，胡慧萍，等.支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15：128．

6唐慧玲，鮑曉林，郭家亮，等.全身麻醉經(jīng)可視麻醉喉鏡會(huì)厭囊腫切除術(shù)［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2015，22（5）：260.

7劉加林，王力紅，項(xiàng)濤，等.會(huì)厭動(dòng)脈的顯微解剖研究及臨床意義［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，12：（24）：936-939.

8胡亞娟.低溫等離子消融術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式治療會(huì)厭囊腫的療效比較觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2014，22（6）：435-436.

9胡定國(guó)，黃振塔，葉紀(jì)拓，等.單磷酸阿糖腺苷針結(jié)合開喉劍噴霧劑治療兒童皰疹性咽峽炎前瞻性研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2015，23（3）：182-185.

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11田天捷，周意，劉忠，等.低溫等離子術(shù)后假膜脫落的臨床討論［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（3）：986-989.

（收稿：2016-06-01）

The treatment of huge epiglottis cyst by low-temperature radiofrequency ablation under microscope and anesthetic laryngoscope

YANG Fei，TIAN Tianjie
Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery，the Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomus Prefecture，Enshi，445000，China

Objective To investigate the clinical efficacy of radiofrequency ablation in treating huge epiglottis cyst under microscope and anesthetic laryngoscope.Methods We observed the postoperative recovery and recurrence of the 30 cases（18 males，12 females）of huge epiglottis cyst admitted to our department from January 2013 to January 2016 who were aged between 26 and 57 after low-temperature radiofrequency ablation under microscope and anesthetic laryngoscope.Results The postoperative wound was clean，and pseudomembrane completely exfoliated about one month after surgery.All patients did not suffer from such complications as serious bleeding，endogenous tracheal foreign body caused by exfoliated pseudomembrane，etc．No recurrence occurred over 1 year. Conclusions The treatment of huge epiglottis cyst by low-temperature radiofrequency ablation under general anesthesia with microscope and anesthetic laryngoscope is safe and reliable，which has its satisfactory clinical effects and unique advantage.

Epiglottis cyst；low-temperature radiofrequency ablation；anesthetic laryngoscope；microscope

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.04.012

1湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（445000）

田天捷，主治醫(yī)師.Email：286031483@qq.com