朱長龍　汪文曉　趙小康　馮艷華　湯未　楊玲玲　楊中目

低溫等離子輔助與電刀單極電凝扁桃體切除術的應用體會

朱長龍1汪文曉1趙小康1馮艷華1湯未1楊玲玲1楊中目1

目的通過與單極電凝扁桃體切除術的比較，探討低溫等離子技術在扁桃體切除術中的應用價值及優(yōu)點。方法將2013年1月～2015年12月在我科住院行扁桃體切除術74例患者分成低溫等離子切除術A組、電刀單極電凝術B組，記錄扁桃體切除的手術時間、術中出血量及術后疼痛評分。結果所有患者術中經(jīng)過順利，術中無腺體殘留，低溫等離子組手術時間短、術中出血少、術后疼痛較輕，與電刀單極電凝術組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）。結論與電刀相比，低溫等離子輔助下扁桃體切除術具有術中操作方便、手術時間及術中出血少、術后疼痛輕、微創(chuàng)安全等特點，值得臨床推廣。

低溫等離子；扁桃體切除術

慢性扁桃體炎是臨床耳鼻咽喉科常見疾病，以反復咽痛發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，部分增生肥大的扁桃體還可導致夜眠打鼾等，治療上急性發(fā)作期以抗感染及抗變態(tài)反應為主，緩解期多建議手術切除，避免臨床并發(fā)癥的發(fā)生如腎炎、關節(jié)炎、心肌炎等。既往多在局麻/全麻下行扁桃體擠切術或剝離術，或借助電刀電凝切除，術中出血較多，手術創(chuàng)傷大，術后疼痛明顯；而低溫等離子輔助扁桃體切除術是利用等離子射頻能量，在較低的工作溫度實現(xiàn)細胞組織的消融切割，手術時間縮短，術中出血少、手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕，縮短了住院時間。近年來本科運用電刀或低溫等離子行全麻下扁桃體切除術，收集臨床資料比較兩種手術方法，分析報道如下。

資料與方法

1一般資料

2013年1月～2015年12月在我科住院的慢性扁桃體炎患者共74例，低溫等離子（A組）37例，I～II度27例，III度10例，男性19例，女性18例，年齡9～58歲，平均28.9歲；電刀電凝切除術（B組）37例，I～II度29例，III度8例，男性18例，女性19例，年齡8～51歲，平均26歲；術后均經(jīng)病理證實。

2手術方法

手術全部采用氣管插管全麻下進行，術前6h禁食水，阿托品0.5mg術前肌注；術后所有病人予以扁桃體全麻術后護理，密切觀察痰血情況，予抗炎3～5天，止血治療2～3天，口腔1.5%雙氧水含漱，隨訪3月。

2.1低溫等離子切除術

全麻滿意后取仰臥位，置戴維氏開口器，顯露右側扁桃體，扁桃體抓鉗牽引扁桃體向中線，采用低溫等離子治療儀（美國Arthro Care Coblator II），能量設置消融7～9檔，止血3～5檔，等離子刀自上極向下極沿扁桃體包膜外消融切除一側扁桃體；調整開口器，同法切除左側扁桃體并止血。

2.2電刀電凝切除術

全麻滿意后取仰臥位，置戴維氏開口器，顯露右側扁桃體，扁桃體抓鉗牽引扁桃體向中線，單極電凝功率調為8～10W，電刀自上極向下極沿扁桃體包膜外電凝切除一側扁桃體；調整開口器，同法切除左側扁桃體并止血。

3觀察項目

3.1手術時間

手術時間從扁桃體上極舌腭弓切開至切除扁桃體并止血，計算雙側時間。

3.2術中出血量評估

A組以術畢吸引器中的液體量減去術中沖洗的鹽水量；B組為術畢吸引器中的液體量減去術中沖洗的鹽水量與標準棉球數(shù)估算出血量（浸透直徑1cm棉球約記為1ml血量）的和。

3.3術后疼痛評分

術后疼痛采用視覺模擬量表（VAS）評分，0分為不痛，10分為極度疼痛，患者自行評分。

4統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標準差表示，兩組間的均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

所有患者術中經(jīng)過順利，術中無腺體殘留，A組術后原發(fā)性出血1例，無遲發(fā)性出血；隨訪3月，咽痛反復發(fā)作等臨床癥狀消失。

1手術時間及術中出血量比較

A組手術時間20～30min，術中出血2～5ml；B組手術時間30～50min，術中出血5～20ml，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1　手術時間比較（ˉ+s）

表1　手術時間比較（ˉ+s）

術式出血量（ml）手術時間等離子組電刀組tP 3.04±1.37 11.67±5.10－8.331＜0.001 27.00±2.58 42.50±6.35 -7.154＜0.001

2術后疼痛評分比較

A組術后6小時至3天內的疼痛評分與B組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2　術后疼痛評分比較（ˉ+s）

表2　術后疼痛評分比較（ˉ+s）

術式6h1d等離子組電刀組tP 2.40±0.52 4.00±0.13 -9.798＜0.001 3.10±0.32 4.10±0.57 -4.867＜0.001 2d 1.80±0.42 2.90±0.32 -6.600＜0.001 3d 1.10±0.32 2.20±0.42 -6.520＜0.001

討論

慢性扁桃體炎是耳鼻咽喉科臨床最常見疾病之一，手術切除是目前主要治療方法［1］，如何控制術中術后疼痛及出血是扁桃體手術追求的目標。

低溫等離子消融手術系統(tǒng)的工作原理是靠“等離子體”產(chǎn)生的能量打斷分子鍵，將蛋白質等分子直接裂解成O2，CO2，N2等氣體，從而以“微創(chuàng)”的代價完成對組織切割、打孔、消融、皺縮和止血等多種功能［2］。低溫等離子應用于扁桃體切除術，與電刀電凝切除術相比具有以下優(yōu)點：①術中出血少、手術時間短：扁桃體炎特別是成人患者，由于反復發(fā)作，局部粘連導致扁桃體周圍間隙不清，傳統(tǒng)剝離術術中出血多，而等離子刀集消融切割、止血、沖洗吸引為一體，不用術中更換手術器械，在融切分解粘連的同時止血，縮短了手術時間，進一步減少了出血［3］。②手術基本在無血狀態(tài)下進行，避免了出血對患者全身循環(huán)系統(tǒng)的影響，達到了最小的全身炎癥反應，最佳的內環(huán)境穩(wěn)定，達到了“微創(chuàng)”的效果，術后恢復快。③術后疼痛反應輕：低溫等離子手術可顯著減低致痛因子白介素-1（IL-1）的濃度而明顯增加止痛因子白介素-8（IL-8）的濃度，這是術后疼痛輕的原因［4］。④在熱器械切除術中，等離子手術真正在低溫下切除，工作溫度在40～70℃，術中鹽水持續(xù)沖洗，局部熱損傷降至最低，損傷小，工作時為等離子刀頭下形成的等離子體薄層切割，對咽縮肌的牽拉小，局部炎癥輕，對扁桃體周圍神經(jīng)末梢刺激小，進一步減輕術后疼痛。⑤等離子刀頭直徑僅4～5mm，集消融、切割、吸引為一體，方便了術者的手術操作，避免了術中照明、吸引、止血等手術器械在狹窄的口咽內“打架”及相互干擾。

但對新學者而言，等離子刀頭較電刀頭粗大，總之等離子輔助下的扁桃體切除術具有與傳統(tǒng)冷器械手術操作方便、視野清晰、時間短、出血少、患者術后疼痛輕、恢復快等特點，值得臨床推廣應用。

初學者有“使用不便”的感覺，手術時不易窺清扁桃體周圍間隙，有部分視野阻擋感，易進入腺體內或消融切除到達包膜外肌層導致出血。通過一定手術病例的“學習曲線”后，在一邊牽引腺體，一邊予刀頭斜行融切，可發(fā)現(xiàn)等離子刀頭真正集“切、吸、凝”三功能為一體，不用術中更換器械，避免了出血影響手術視野，大大縮短了手術時間。其次低溫等離子的工作溫度40～70℃，但仍高于人體正常體溫，會對周圍組織造成一定程度的熱損傷，致膠原變性成為保護層，創(chuàng)面愈合時間較常規(guī)手術長［4］；且等離子刀工作的溫度低，對大的血管止血欠佳，本組病例中原發(fā)性出血1例，經(jīng)壓迫止血后血止，提示對術中較大的血管性出血仍需傳統(tǒng)縫扎方法止血或電刀電凝止血來處理較大的血管出血；最后等離子刀頭為一次性耗材，費用支出較傳統(tǒng)方法增加，不利于推廣使用。

1孔維佳，周梁，許庚，等.耳鼻咽喉頭頸外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：150-152.

2張慶豐.耳鼻咽喉等離子手術學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：7-11.

3田永遠.低溫等離子刀在扁桃體切除術中的臨床應用評價［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（34）：56-57.

4何麗霞，李樹華，解琳，等.低溫等離子在兒童腺樣體消融切除術中的應用［J］.中華全科醫(yī)學，2012，10（3）：406-407.

（收稿：2016-04-25）

The clinical application of coblation and monopole electrocoagulation in tonsillectomy

ZHU Changlong，WANG Wenxiao，ZHAO Xiaokang
Department of Otolaryngology，Anqing Shihua Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group，Anhui Province，Anqing，246001，China

Objective To investigate the efficacy and advantage of tonsillectomy with coblation compared withmonopole electrocoagulation.Method 74 cases were admitted to our department who underwent tonsillectomy from January 2013 to December 2015，which were divided randomly to coblation group（group A）and monopole electrocoagulation group（group B）.The operation time，intraoperative blood loss and opstoperative pain degree were recorded.Result All the operation were performed successfully with no tonsill left over.Group A had the advantage of shorter operation time and less intraoperative blood loss and postoperative pain.The difference were statistically significant（P＜0.05）compared with the monopole electrocoagulation group.Conclusion Coblation assisted tonsillectomy has the characteristic of feasibility，shorter operation time，less intraoperative blood loss and postoperative pain，which is worthy of clinical promotion.

coblation；Tonsillectomy

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.04.011

1南京鼓樓醫(yī)院集團安慶市石化醫(yī)院耳鼻咽喉科（安慶，246001）

汪文曉，副主任醫(yī)師.Email：1798617075@qq.com