鄧勇

摘要：日益發(fā)展的市場經(jīng)濟為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)打開了改革之門。從收入渠道來說，公立醫(yī)院過去渠道有三：最主要的是服務(wù)收費，其次是藥品加成收入，最后是政府補助。如今為兩渠道：服務(wù)收費與政府補助。收入渠道明顯變窄，而飛速上漲的各項醫(yī)療價格使公立醫(yī)院運行成本增長。因此，公立醫(yī)院必須加強成本管理。本文闡述了公立醫(yī)院成本管理的必要性，并對當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理困境進行剖析，有針對性地提出醫(yī)療成本困境解決方案。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 成本核算 管控

一、新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本核算管控的必要性

（1）有助于加強對醫(yī)療服務(wù)價格的管控。具體來說，在“新醫(yī)改”的形勢下，對于政府部門來說，加強公立醫(yī)院成本核算可提供醫(yī)療服務(wù)價格制定的參考標(biāo)準(zhǔn)。在“新醫(yī)改”政策中明確指出，不僅要建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)藥價格形成路徑，更要規(guī)范各地醫(yī)療價格。醫(yī)療服務(wù)定價方式主要可從兩個角度進行：一是從病種角度進行；二是從醫(yī)療服務(wù)項目角度進行。由于成本為制定醫(yī)療服務(wù)價格的內(nèi)在參考標(biāo)準(zhǔn)，因此，公立醫(yī)院要對成本進行精準(zhǔn)核算并且進行有效管控，這樣政府監(jiān)管部門在依據(jù)此進行制定價格時才更加有效。

（2）有助于提升公立醫(yī)院效益。具體來說，是兩方面的效益：一是經(jīng)濟效益，二是社會效益?！靶箩t(yī)改”政策下，“藥品零差價”和“按病種付費”必然要求醫(yī)院從增收轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂瀑M用降低成本模式來提高經(jīng)濟效益和社會效益。公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理一般以成本管理核算為中心，因此，加強成本意識，提高管理水平，可以從經(jīng)濟層面與社會層面大大提高醫(yī)院效益。

（3）有助于“精細(xì)化”管理。“新醫(yī)改”不僅有助于公立醫(yī)院成本管理的精細(xì)化發(fā)展，更有助于其科學(xué)化發(fā)展。但是對于公立醫(yī)院而言，“新醫(yī)改”也對公立醫(yī)院在管理水平和運營水平提出了更嚴(yán)格的要求。在公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)中，成本核算管控對象主要可以分為兩類：一是勞動消耗類，二是勞動成果類。通過成本管控對象進行真實記錄、有效核算、科學(xué)分析與及時控制，從而實現(xiàn)公立醫(yī)院中醫(yī)療資源最大化利用，最終實現(xiàn)公立醫(yī)院“精細(xì)化”管理新境界。

二、公立醫(yī)院成本核算管控困境

（一）思想認(rèn)識困境

在思想認(rèn)識方面，公立醫(yī)院管理困境主要表現(xiàn)在以下兩個方面：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)方面與醫(yī)院職工方面。從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)角度來說，思想認(rèn)識困境主要表現(xiàn)為對成本核算管控的重要性認(rèn)識不夠。公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)多以醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的專家為主，但對醫(yī)院管理卻是門外漢，對醫(yī)院管理往往偏重于三點：一是醫(yī)療技術(shù)水平，二是服務(wù)質(zhì)量，三是醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。由此導(dǎo)致的結(jié)果是公立醫(yī)院忽視了成本管理，不能將其作為醫(yī)院管理的主要目標(biāo)。從公立醫(yī)院職工角度來說，思想管理困境主要表現(xiàn)為對成本核算管控的方法了解不多，認(rèn)識不足。部分醫(yī)院職工認(rèn)為，成本管理只是財務(wù)部門的業(yè)務(wù)，因此不能很好地參與和配合，厲行節(jié)約的成本意識降低，良好的文化氛圍也就不能形成。

（二）管理方法困境

在“新醫(yī)改”形勢下，根據(jù)“新醫(yī)院財務(wù)制度”的要求，雖然現(xiàn)階段公立醫(yī)院基本上都實行了成本核算，但大多數(shù)公立醫(yī)院只是對成本數(shù)據(jù)進行簡單的“三步走”處理：一是數(shù)據(jù)分類，二是數(shù)據(jù)歸集，三是數(shù)據(jù)匯總?！叭阶摺钡暮蠊浅杀痉治雠c控制形同虛設(shè)。與此同時，管理方法的困境使采購成本管理監(jiān)控力度不夠，醫(yī)院后勤方面的管理跟不上醫(yī)院成本管理的步伐，由此，公立醫(yī)院的隱性成本愈來愈大。

（三）信息化困境

在目前公立醫(yī)院成本核算管控過程中，思想認(rèn)識困境往往導(dǎo)致信息化困境。具體表現(xiàn)為：公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)存在思想認(rèn)識困境致使信息化困境，即成本管控軟件經(jīng)費投入不足。醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)量不僅大而且項目繁多，成本核算資料的采集和傳輸單靠手工核算不太現(xiàn)實，公立醫(yī)院由此面臨成本核算管控中的信息化與規(guī)范化困境。

（四）人員配置困境

醫(yī)院成本核算工作繁重，而且核算工作對財務(wù)人員的要求較高，但是目前醫(yī)院財務(wù)人員素質(zhì)偏低，加之很難提高其專業(yè)勝任能力，因此，許多公立醫(yī)院的成本管理只停留在簡單的成本核算層面，對過去所耗費的費用的處理方式僅限于簡單的錄入與歸集，無法實現(xiàn)對醫(yī)院成本的有效分析，也就無法提出針對公立醫(yī)院成本困境的解決對策。因此，需要科學(xué)解決公立醫(yī)院成本管控過程中的人員配置困境。

三、解決公立醫(yī)院成本核算困境的建議

（一）提高思想認(rèn)識

公立醫(yī)院要想有效解決成本核算管控中的思想認(rèn)識困境，必須大力提高各層級人員的思想認(rèn)識。首先，公立醫(yī)院應(yīng)成立成本核算管理部門，并且以院長為負(fù)責(zé)人，該部門成員包括各部門首要負(fù)責(zé)人。其次，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進行成本核算管理方面的培訓(xùn)，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對成本核算的認(rèn)識，樹立成本經(jīng)營管理理念，形成“自上而下”的成本管理與控制體系。最后，在全院范圍內(nèi)，有計劃地加大對成本控制方面的宣傳培訓(xùn)力度，不斷增強職工的成本意識。

（二）實現(xiàn)核算標(biāo)準(zhǔn)化

實現(xiàn)核算標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化是解決公立醫(yī)院成本核算管控中管理方法困境的有效手段。首先，公立醫(yī)院可以有步驟地對醫(yī)院總成本進行有效核算，在此基礎(chǔ)上，有計劃地對單病種成本進行核算。其次，有針對性地對各項目成本、病種成本費用的執(zhí)行情況進行細(xì)致分析，找出差距產(chǎn)生的原因。最后，提出解決辦法。例如，公立醫(yī)院可以通過對每門診人次費用及單項目成本等指標(biāo)進行標(biāo)準(zhǔn)核算后，對有問題的單個項目進行標(biāo)準(zhǔn)化核算的規(guī)范，從而實現(xiàn)降低公立醫(yī)院成本的目的。

（三）動態(tài)成本管理

動態(tài)管控機制是對成本費用發(fā)生的各個環(huán)節(jié)、各個部門實施動態(tài)管控，對醫(yī)院實現(xiàn)全面監(jiān)督和控制。動態(tài)管控不僅能有效控制成本，而且有助于維護醫(yī)院和患者雙方的利益，能夠全面提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升患者的滿意度。一般來說，內(nèi)部服務(wù)工作量的數(shù)據(jù)采集依據(jù)的原則為：“誰受益，誰承擔(dān)”。因此，在動態(tài)成本管理過程中，可將醫(yī)療輔助類科室的成本分?jǐn)偟浇邮芊?wù)的科室。在公立醫(yī)院實行動態(tài)成本管理過程中也有例外，就是往往會出現(xiàn)成本無法歸集的情況，此時，醫(yī)院可以按照收入方向或者人員科室的方向進行歸集。綜上所述，動態(tài)成本管理是解決公立醫(yī)院成本核算管控困境的重要方法。

（四）規(guī)范采購流程

眾所周知，在公立醫(yī)院中，醫(yī)院藥品及大部分低值易耗品的采購價格直接決定了醫(yī)院成本的大小。因此，有效解決公立醫(yī)院成本核算管控問題的關(guān)鍵之一，就是規(guī)范采購流程。公立醫(yī)院規(guī)范采購流程后，其優(yōu)勢體現(xiàn)在兩個方面：一方面，可以采購?fù)该骰?，直接降低醫(yī)院的采購成本；另一方面，可以有效降低醫(yī)院因回扣問題而產(chǎn)生的額外成本。采購物品可在物品質(zhì)量、品種、價格等方面對供應(yīng)商進行遴選，選擇質(zhì)量更優(yōu)、價格更低廉的物品，以達到控制成本、降低患者負(fù)擔(dān)的目的。

（五）建立有效機制

為解決公立醫(yī)院成本管控困境，可依據(jù)醫(yī)院的具體情況建立至少四套有效機制。第一，評價考核機制。對公立醫(yī)院而言，評價報告信息要公開透明，這樣有利于各科室部門之間相互監(jiān)督，因此評價考核機制必不可少。第二，激勵機制。實行激勵機制，公立醫(yī)院要對成本管理效果較好的科室實施獎勵。第三，績效獎勵機制。在保證醫(yī)療質(zhì)量、提高患者滿意度的前提下，可將各科室成本考核情況作為其績效獎金分配的依據(jù)之一。第四，問題管理機制。對成本控制較差的科室，分析存在問題的原因并提出解決方案，責(zé)令其進行整改，并予以處罰。

（六）加強信息化建設(shè)

要解決成本核算管控中信息化困境，公立醫(yī)院必須加大科技投入，加強信息化建設(shè)。從信息系統(tǒng)角度來說，公立醫(yī)院可以建設(shè)成本核算一體化信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)最好包括以下四大系統(tǒng)：一是會計核算系統(tǒng)，二是HIS系統(tǒng)，三是成本核算系統(tǒng)，四是物資系統(tǒng)。令這四大系統(tǒng)科學(xué)連接，確保成本數(shù)據(jù)的一致性，反映資源耗費，減少不必要的資源浪費，提升工作人員的效能。公立醫(yī)院要通過該一體化系統(tǒng)及時歸集和處理成本資料，并對各種指標(biāo)進行計算、分析和考核，實現(xiàn)成本核算管理的信息化。

（七）科學(xué)配置人員

醫(yī)院應(yīng)加強會計人才體系的建設(shè)與發(fā)展，通過參加財政部、衛(wèi)計委、醫(yī)院組織的多種形式的培訓(xùn)和繼續(xù)教育等手段，培養(yǎng)具有財會管理、成本管理和計算機知識的高素質(zhì)復(fù)合型人才，解決公立醫(yī)院成本核算中的人員配置困境，為公立醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)可靠的人才隊伍。

四、結(jié)語

在“新醫(yī)改”形勢下，財政補助嚴(yán)重不足，公立醫(yī)院通過加強成本核算與控制，不僅能夠提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益，而且能夠提高醫(yī)院的社會效益。有效的成本核算與控制能夠使醫(yī)院的運行更加科學(xué)高效，從而為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。只有全面、科學(xué)、有效地降低醫(yī)院的運營成本，才能提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率及效果，降低醫(yī)療服務(wù)成本，切實解決百姓“看病難、看病貴”的問題。

（作者單位：深圳市職業(yè)病防治院）