朱潔

摘要：隨著醫(yī)療體系不斷改革，公立醫(yī)院近年來(lái)引入了全面預(yù)算管理、績(jī)效考核管理等多種現(xiàn)代企業(yè)管理體系，經(jīng)營(yíng)管理不斷由粗放式經(jīng)營(yíng)向精細(xì)化管理邁進(jìn)，為適應(yīng)精細(xì)化管理的要求，內(nèi)部控制體系建設(shè)也被提上日程。本文對(duì)目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，指出目前內(nèi)控體系中的四大問(wèn)題，結(jié)合目前實(shí)際情況，提出建立“以預(yù)算為主線，以資金管控為核心”的公立醫(yī)院內(nèi)部控制框架體系建設(shè)思路及方法。

關(guān)鍵詞：戰(zhàn)略 導(dǎo)向 公立醫(yī)院 內(nèi)部控制框架

我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制起步較晚，管理不規(guī)范等問(wèn)題也較普遍。隨著醫(yī)療改革的逐步深入，越來(lái)越多的醫(yī)院以現(xiàn)代化治理的企業(yè)模式為參考，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，引入全面預(yù)算管理、精細(xì)化成本管理、全面績(jī)效考核體系等，由粗放式經(jīng)營(yíng)向著精細(xì)化管理邁進(jìn)。財(cái)政部2012年發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，要求事業(yè)單位也開(kāi)始進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)，自此事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)入了一個(gè)新的階段。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

（一）缺少良好的內(nèi)部環(huán)境

現(xiàn)階段，醫(yī)院因?yàn)檠永m(xù)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式管理，院長(zhǎng)大多來(lái)自于臨床醫(yī)療骨干，缺乏系統(tǒng)的管理經(jīng)驗(yàn)，習(xí)慣于行政指揮，對(duì)內(nèi)部控制重要性認(rèn)識(shí)不足。從醫(yī)院文化建設(shè)來(lái)看，核心價(jià)值觀淡化，造成了醫(yī)務(wù)人員的逐利現(xiàn)象。在醫(yī)院人力資源政策上，不少科室還未建立績(jī)效考核體系，難以調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，崗位設(shè)置冗余，工作積極性不高。

（二）控制活動(dòng)不夠健全，整體框架尚未完善

控制活動(dòng)是醫(yī)院內(nèi)部控制的主要內(nèi)容，貫穿于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，最后落腳點(diǎn)為業(yè)務(wù)流程、管理制度、崗位職責(zé)。不少醫(yī)院目前只制定了內(nèi)部控制制度或者崗位職責(zé)，內(nèi)容表述得比較寬泛，流程表述并不詳盡，只是大而全地按規(guī)定表述預(yù)算管理、貨幣資金審批制度、收入支出控制制度、工程項(xiàng)目支出等幾大方面的內(nèi)容，并沒(méi)有意識(shí)到內(nèi)部控制應(yīng)該是“以預(yù)算為主線，以資金管控為核心”的全面內(nèi)部控制管理體系。

（三）人員對(duì)內(nèi)控理解不深，沒(méi)有全員參與

目前醫(yī)院人才隊(duì)伍中，后勤管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍偏低，對(duì)于內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)度不高。某些人員沒(méi)有基本的管控風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，很多人員在行為方式與業(yè)務(wù)設(shè)計(jì)中，違背了內(nèi)部控制的基本原則，致使醫(yī)院某些經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)直到財(cái)務(wù)付款時(shí)才發(fā)現(xiàn)重大風(fēng)險(xiǎn)，使得財(cái)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)增加。在這樣相對(duì)長(zhǎng)期松散的環(huán)境之下，將具體的內(nèi)部控制制度貫徹執(zhí)行還需要很長(zhǎng)的時(shí)間和精力。

（四）內(nèi)部控制缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制

內(nèi)部監(jiān)督檢查主要是由醫(yī)院的內(nèi)審機(jī)構(gòu)或人員對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)控制的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，目的是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在內(nèi)部控制上存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)建議。但從目前醫(yī)院內(nèi)審實(shí)務(wù)來(lái)看，內(nèi)審工作不受重視，人員配備力量和業(yè)務(wù)相關(guān)知識(shí)不足，尤其在基建工程、造價(jià)等方面特別缺少既懂工程又懂財(cái)務(wù)的人員。內(nèi)審機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性與權(quán)威性也較低，很少開(kāi)展內(nèi)控實(shí)施現(xiàn)狀的檢查，無(wú)法發(fā)現(xiàn)內(nèi)控制度是否真正有效。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)原則

（一）合法性

醫(yī)院在建立內(nèi)部控制制度時(shí)，首先要滿足合法性的要求，要遵循國(guó)家、行業(yè)法規(guī)和有關(guān)監(jiān)管部門的要求。醫(yī)院在建立內(nèi)部控制制度時(shí)，應(yīng)符合《預(yù)算法》《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)政策法規(guī)，符合財(cái)政部門和衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)監(jiān)管要求。

（二）全面性

在建立內(nèi)部控制體系時(shí)，應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的全過(guò)程，從決策到執(zhí)行在再到監(jiān)督應(yīng)全過(guò)程分析考慮。可建立經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程圖，由流程圖發(fā)現(xiàn)每個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，做到全過(guò)程控制。在梳理經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程時(shí)，應(yīng)全員參與，多參考在基層一線處理經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的人員的意見(jiàn)。在最后制定內(nèi)控制度時(shí)，也應(yīng)聽(tīng)取基層員工的反饋意見(jiàn)。

（三）重要性

對(duì)重要的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)要重點(diǎn)關(guān)注，對(duì)于經(jīng)常發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)要發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)中的重大風(fēng)險(xiǎn)，引起重視，對(duì)于重大風(fēng)險(xiǎn)要在內(nèi)控指引里重點(diǎn)提示，并合理設(shè)計(jì)控制活動(dòng)來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)。

（四）制衡性

在制定內(nèi)控制度之時(shí)，應(yīng)仔細(xì)審核相關(guān)的部門管理、職責(zé)分工和業(yè)務(wù)流程之間是否相互制約、監(jiān)督，防止某一部門的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力過(guò)大；也要考慮不能使資金審批制度流程太長(zhǎng)，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)效率低下。

（五）適應(yīng)性

內(nèi)部控制持續(xù)進(jìn)行是一個(gè)不斷修訂的過(guò)程，是一個(gè)動(dòng)態(tài)完善的過(guò)程。不能照搬照抄別的單位的內(nèi)控制度，需要結(jié)合自身單位的實(shí)際情況進(jìn)行修訂，每年需要根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)變化進(jìn)行修改和完善。

（六）成本效益性

在保證內(nèi)部控制制度有效性的情況下，合理權(quán)衡成本與效益。內(nèi)部控制在制定業(yè)務(wù)流程層面的控制時(shí)，應(yīng)考慮成本效益，應(yīng)使用最少的人力物力來(lái)最大程度地降低風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)小的業(yè)務(wù)流程，不應(yīng)浪費(fèi)太多的人力和流程來(lái)控制。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制框架建立步驟

（一）結(jié)合戰(zhàn)略規(guī)劃，分解內(nèi)控目標(biāo)

現(xiàn)代化企業(yè)的內(nèi)控都是以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的風(fēng)險(xiǎn)管理控制，在建立醫(yī)院內(nèi)部控制框架時(shí)，首先應(yīng)進(jìn)行戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、事業(yè)發(fā)展計(jì)劃、績(jī)效考核指標(biāo)等，分析和確定醫(yī)院未來(lái)發(fā)展中面臨的戰(zhàn)略環(huán)境，剖析未來(lái)環(huán)境下的戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)。其次，應(yīng)根據(jù)戰(zhàn)略環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)分析，確定戰(zhàn)略執(zhí)行中的重點(diǎn)，考慮如何進(jìn)行權(quán)力劃分，把重點(diǎn)放在對(duì)醫(yī)院有重要戰(zhàn)略意義的活動(dòng)上。最后，將戰(zhàn)略內(nèi)控目標(biāo)分解為各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)目標(biāo)，因?yàn)閼?zhàn)略是依靠各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的實(shí)現(xiàn)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

（二）實(shí)施各層面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在將內(nèi)控目標(biāo)分解為各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)目標(biāo)后，要進(jìn)行各個(gè)層面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。首先建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、程序和工具?？梢赃x擇問(wèn)卷調(diào)查法、專家訪談法等多種方法來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在評(píng)估時(shí)，不僅要評(píng)估單位層面的總體風(fēng)險(xiǎn)，還需要評(píng)估各業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險(xiǎn)，包括預(yù)算、收支、政府采購(gòu)、資產(chǎn)、建設(shè)項(xiàng)目、合同等這六大業(yè)務(wù)。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高的業(yè)務(wù)，要予以重點(diǎn)關(guān)注。

（三）梳理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)全景業(yè)務(wù)視圖、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程關(guān)鍵控制點(diǎn)的設(shè)計(jì)

對(duì)照內(nèi)控規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)要求，全面梳理醫(yī)院主要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的業(yè)務(wù)流程。在梳理過(guò)程中，應(yīng)盡量采用流程圖，將一個(gè)業(yè)務(wù)的所有流程節(jié)點(diǎn)都畫(huà)在一張圖上，梳理每個(gè)步驟的工作內(nèi)容，按流程圖來(lái)總結(jié)每個(gè)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的步驟。

在畫(huà)流程圖時(shí)，首先應(yīng)分析該經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)現(xiàn)有的流程是否合理，與對(duì)口科室討論現(xiàn)有的流程是否需要改進(jìn)。然后根據(jù)修改后的流程，結(jié)合各項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，對(duì)每個(gè)步驟進(jìn)行崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，列明風(fēng)險(xiǎn)后果，標(biāo)注風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度，將風(fēng)險(xiǎn)分為高、中、低三等。對(duì)于列明的風(fēng)險(xiǎn)后果，應(yīng)逐項(xiàng)對(duì)應(yīng)編制風(fēng)險(xiǎn)防范措施，將風(fēng)險(xiǎn)降低至可接受范圍內(nèi)。尤其要重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度的流程，可實(shí)行一崗多人或多道審核等程序來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)。表1簡(jiǎn)單列舉了出納現(xiàn)金收款這個(gè)流程中的內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)。

（四）建立內(nèi)控評(píng)價(jià)體系，進(jìn)行日常檢查和定期評(píng)價(jià)

在梳理完醫(yī)院的內(nèi)部控制流程全圖后，需要建立內(nèi)控的評(píng)價(jià)體系，對(duì)內(nèi)控有效性進(jìn)行日常檢查和定期評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)缺陷或隱患。在日常監(jiān)督和定期評(píng)價(jià)過(guò)程中，醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)要發(fā)揮重要的作用，應(yīng)獨(dú)立評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)控體系的有效性。每季度或每月建立專題內(nèi)控檢查，針對(duì)某個(gè)方面高風(fēng)險(xiǎn)的領(lǐng)域進(jìn)行重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行通報(bào)。每季度可進(jìn)行內(nèi)控知識(shí)宣傳，通過(guò)微信公眾號(hào)、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等向廣大員工宣傳內(nèi)部控制的重要作用。通過(guò)宣傳使全員具有內(nèi)控意識(shí)，并在工作中規(guī)范操作，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低水平。

（五）建立內(nèi)控缺陷整改機(jī)制，提出優(yōu)化改進(jìn)建議，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控持續(xù)改進(jìn)

在日常檢查和定期評(píng)價(jià)后，需要建立內(nèi)控缺陷整改機(jī)制，定期對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的缺陷提出優(yōu)化改進(jìn)建議，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控體系的持續(xù)改進(jìn)。每年需要對(duì)內(nèi)控整理框架進(jìn)行一次修改，將已不適用或者工作中已有更新的環(huán)節(jié)步驟加入到內(nèi)控中去。對(duì)于新增的流程要按原先的步驟重新分析風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，加入到內(nèi)控體系中去；對(duì)于已不適用的流程需要調(diào)整政策、流程及相應(yīng)的控制規(guī)范來(lái)適應(yīng)現(xiàn)有的業(yè)務(wù)活動(dòng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]汪丹梅.大型綜合醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，（2）：54-56.

[2]張媛.公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度研究——以R人民醫(yī)院為例[D].財(cái)政部科學(xué)研究所，2012.

[3]趙中華.醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范建設(shè)的實(shí)施路徑與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014，（11）：42-44.

[4]蘇紅.醫(yī)院內(nèi)部控制的實(shí)施方法研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014，（9）：57-59.

（作者單位：浙江省腫瘤醫(yī)院）