沈　云，田小晶

(江蘇省東臺市人民醫(yī)院，江蘇鹽城224200)

臨床藥師參與臨床路徑各環(huán)節(jié)實施的合理用藥探討

沈云，田小晶

(江蘇省東臺市人民醫(yī)院，江蘇鹽城224200)

目的探討臨床藥師參與臨床路徑各環(huán)節(jié)實施對合理用藥的促進作用。方法采用整群抽樣法，分別于醫(yī)院落實臨床藥師參與臨床路徑各環(huán)節(jié)措施前后，從醫(yī)院門診處方中抽取處方各500張，分為觀察組（實施后）和對照組（實施前），對比處方藥品種類及費用、抗生素使用情況、基本藥物及中藥處方使用情況。結(jié)果觀察組處方藥品種類明顯少于對照組，處方費用明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組抗生素處方使用率明顯低于對照組，且抗生素單用使用率也明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組基本藥物處方用藥率明顯更高，中藥處方使用率明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論臨床藥師參與臨床路徑各環(huán)節(jié)的實施，有助于促進合理用藥，但難以降低處方費用。

臨床路徑;藥師;合理用藥;藥學(xué)服務(wù)

臨床路徑是近年來興起的新型醫(yī)院管理模式，旨在將醫(yī)療及護理各流程規(guī)范化、路徑化，使醫(yī)療工作人員在整個工作流程中能有據(jù)可依地開展工作［1］，對于提高醫(yī)院運行效率、改善醫(yī)護質(zhì)量并降低醫(yī)療費用有積極作用［2］。目前此模式在國內(nèi)尚處于摸索階段，各環(huán)節(jié)的開展尚未完全標準化。已明確的是，臨床路徑的執(zhí)行過程涉及到醫(yī)師、藥師、護師及整個治療團隊的分工協(xié)作，臨床藥師有必要密切參與其中［3］。本研究中重點探討了臨床路徑實施的各環(huán)節(jié)中臨床藥師的作用及意義，旨在引導(dǎo)臨床藥師參與臨床路徑，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用整群抽樣法，選取我院2016年1月全面落實臨床藥師參與臨床路徑各環(huán)節(jié)措施后的處方500張作為觀察組，措施落實前2015年12月的處方500張作為對照組。納入標準為字跡清晰、處方完整。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。觀察組中，處方診斷為高血壓89例，糖尿病35例，上呼吸道感染206例，支氣管炎78例，胃腸炎25例，其他97例;對照組中，處方診斷為高血壓92例，糖尿病31例，上呼吸道感染188例，支氣管炎81例，胃腸炎28例，其他80例。兩組處方疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1臨床藥師參與臨床路徑實施的方案

臨床路徑的實施過程包括“計劃”“執(zhí)行”“檢查”“處理”4階段，臨床藥師均有必要參與。臨床藥師需以患者為中心，與責任醫(yī)生及護士協(xié)作，共同制訂針對每位患者個體的治療方案，并為其提供合理用藥保障。

早期準備:查閱現(xiàn)階段衛(wèi)生系統(tǒng)制訂的臨床路徑方針政策，并積極了解其他專業(yè)醫(yī)療工作人員開展工作的方法;明確臨床醫(yī)師在臨床路徑中的職責，主要包括參與制訂給藥方案、藥學(xué)監(jiān)護、藥物應(yīng)用的評價及對患者的用藥指導(dǎo)，最終目的是保證療效并盡可能降低藥物費用;積極了解各疾病的研究進展，并第一時間掌握患者病情，能在制訂用藥方案中積極推薦新型或傳統(tǒng)的有價值藥物。

計劃:首先，將臨床藥師的工作標準化、組織化，成立藥物治療委員會、制訂藥品處方集，為藥物的選擇提供專家級的指導(dǎo)，基于既往研究成果，為臨床治療提供最佳的藥物治療建議，在藥物經(jīng)濟學(xué)原則的指導(dǎo)下，保證藥物具備最佳性價比，同時還應(yīng)做好針對特殊情況，如藥物缺乏等的提前準備，另外還應(yīng)制訂面向患者的用藥資料。其次，臨床藥師需要制訂明確的監(jiān)護流程，以配合路徑的執(zhí)行。我院所制訂的監(jiān)護流程為，第1天采集患者病史;第2～3天評估患者現(xiàn)狀，確定疾病治療目標，明確監(jiān)護的具體方向;制訂醫(yī)囑后，積極審核并配合醫(yī)師完善針對性治療措施;住院期間積極制訂藥學(xué)監(jiān)護計劃;出院前開展帶藥教育等。

執(zhí)行:在臨床路徑執(zhí)行階段，臨床藥師的主要工作室開展藥學(xué)監(jiān)護，我院制訂的方案包括，利用合理用藥檢測系統(tǒng)檢查處方，明確藥物相互作用，避免配伍禁忌等;明確藥物治療期間的不良反應(yīng)，進行用藥檢測;對藥物治療相關(guān)程序進行查新，適時引入新藥物治療方案;對患者進行藥學(xué)知識教育等。

檢查:進行用藥分析，評價路徑成效，具體措施包括，利用藥物應(yīng)用評價研究方法，評價藥物使用過程的全環(huán)節(jié);采用藥物經(jīng)濟學(xué)方法，分析藥物治療成本等。

處理:搜集相同臨床路徑中不同患者的治療信息，進行對比分析，明確藥物治療的結(jié)果及差異，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的進展及藥物經(jīng)濟學(xué)等原則提出改進意見。

1.2.2研究方法

分別統(tǒng)計觀察組、對照組處方中處方藥品種類及費用、抗生素使用情況、基本藥物及中藥處方使用情況，并進行對比分析，明確藥師參與臨床路徑各環(huán)節(jié)后合理用藥情況的變化。其中基本藥物包括國家基本藥物和省級基本藥物，基本藥物使用率=(每張?zhí)幏缴匣舅幬锟倲?shù)量/處方上藥品總數(shù)量)×100%。抗生素及中藥處方使用率分別指含有上述藥物處方占處方總數(shù)的比率。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0版統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計數(shù)資料計算構(gòu)成比，采用卡方檢驗;計量資料以X±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1處方用藥品種數(shù)及平均費用

觀察組處方用藥品種數(shù)明顯下降，但處方平均費用明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1　兩組處方用藥品種數(shù)及平均費用比較(X±s，n=500)

2.2抗生素使用情況

觀察組抗生素處方、單種抗生素處方明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);但2組兩聯(lián)抗生素處方使用率無明顯差異(P＞0.05)。見表2。

表2　兩組抗生素使用情況總體比較［例(%)，n=500］

2.3基本藥物及中藥處方使用情況

觀察組基本藥物處方用藥率明顯更高、中藥處方使用率明顯上升，與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

3　討論

臨床路徑旨在在患者入院后，將各項醫(yī)療服務(wù)有序、有時間性地落實，以加快患者治療流程、降低資源消耗，使患者獲得最佳、可持續(xù)改進的醫(yī)療服務(wù)［4］。為保證各項醫(yī)療服務(wù)最終有益于患者，在制訂實施臨床路徑期間，必須綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識，臨床藥師也面臨與臨床合作的機遇與挑戰(zhàn)。

表3　兩組基本藥物及中藥處方使用情況比較［例(%)，n=500］

本研究結(jié)果顯示，臨床藥師參與臨床路徑實施的各環(huán)節(jié)工作，有助于促進臨床合理用藥，與既往研究結(jié)論一致。單紅艷等［5-7］認為，在2型糖尿病治療過程中，臨床藥師參與臨床路徑能夠有效縮短療程、降低患者醫(yī)療費用。陸奇志等［8］研究指出，臨床藥師對路徑患者實施藥學(xué)監(jiān)護，有助于逐步降低不良反應(yīng)、提高患者滿意度。張圣雨等［9-11］研究指出，臨床藥師參與動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的臨床路徑后，抗菌藥物的不合理使用率下降至5.3%、預(yù)防用抗菌藥物金額下降至5.01元。上述既往研究均肯定了臨床藥師在臨床路徑中的重要作用。本研究結(jié)果也顯示，臨床藥師參與臨床路徑后，處方用藥品種數(shù)明顯下降、抗生素及抗生素單用處方使用率明顯下降、基本藥物使用率明顯上升、中藥處方使用率明顯上升，表明合理用藥情況逐漸深入。首先，處方用藥品種數(shù)越低，越不容易出現(xiàn)藥物相互作用影響療效;其次，抗生素的廣泛使用可能導(dǎo)致大范圍的抗藥性，因此目前國內(nèi)衛(wèi)生行政部門正積極控制抗生素用藥;再次，中藥及基本藥物均是控制藥品不良反應(yīng)的重要藥物［12］?？梢姡R床藥師參與臨床路徑實施后，患者醫(yī)療風險更輕，其預(yù)后能有效提升。

由表1可知，觀察組處方平均費用卻明顯上升，未能有效實現(xiàn)合理用藥目標中的控制處方費用、減輕患者就醫(yī)負擔等。這與其他用藥制度導(dǎo)致的藥品不合理使用情況上升有一定關(guān)系，如基本藥物制度可能導(dǎo)致處方中基本藥物使用數(shù)量增加、高價藥用量增加［13］，還有待相關(guān)部門進一步改善藥物的使用制度。

臨床藥師參與臨床路徑的實施，能使患者接受更具針對性的藥物治療，但這對臨床藥師的要求也更為嚴格。為保證臨床藥師能夠準確切入臨床路徑，臨床藥師需要全面掌握相關(guān)知識，在臨床路徑的準備階段積極查閱藥學(xué)知識、藥物經(jīng)濟學(xué)知識、藥物應(yīng)用評價及循證醫(yī)學(xué)知識等［14-16］。

綜上所述，臨床路徑的各環(huán)節(jié)均需要內(nèi)部積極溝通協(xié)作，臨床藥師的參與必不可少。臨床藥師應(yīng)在路徑實施過程中監(jiān)督處方，通過藥物經(jīng)濟學(xué)知識、藥物應(yīng)用評價及時反饋并補充藥物應(yīng)用價值，從而使同一臨床路徑中的不同患者逐漸獲得最佳的藥物治療，提升療效。

［1］鄒曉蕾，曹棟，孫福生，等.計劃剖宮產(chǎn)術(shù)藥學(xué)路徑的建立及效果［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，32（11）：1 527-1 530.

［2］蔣巧俐.急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑的藥學(xué)服務(wù)［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（10）：823-824.

［3］張志紅.基本藥物制度下臨床藥師在縣級醫(yī)院發(fā)展中功能實現(xiàn)的途徑［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，30（6）：431-433.

［4］楊麗娟，施楠楠，甄健存，等.神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師工作模式探索［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2014，11（3）：170-172.

［5］單紅艷，付海爾.臨床藥師參與2型糖尿病治療臨床路徑的實踐［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2015，15（10）：1401-1403.

［6］Bao L，Wang Y，Shang T，et al.A novel clinical pharmacy management system in improving the rational drug use in department of general surgery［J］.Indian Journal of Pharmaceutical Sciences，2013，75（1）：11-15.

［7］Kelishadi R，Mousavinasab F.Rational use of medicine in the pediatric age group：a summary on the role of clinical pharmacists［J］. Journal of Research in Pharmacy Practice，2012，1（1）：10-13.

［8］陸奇志，李爭鳴，吳娟，等.腦卒中康復(fù)臨床路徑抗痙攣治療患者的藥學(xué)監(jiān)護［J］.中國藥師，2013，16（12）：1 879-1 882.

［9］張圣雨，沈國棟，姜玲，等.探討臨床藥師在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)中規(guī)范化使用抗菌藥物的作用［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18（4）：771-773.

［10］Ferracini FT，Alemeida SM，Locatelli J，et al.Implementation and progress of clinical pharmacy in the rational medication use in a large tertiary hospital［J］.Einstein，2011，9（4）：456-460.

［11］Nirmeen A，Sabry NA，Samar F，et al.The role of clinical pharmacists as perceived by E gyptian physicians［J］.International Journal of Pharmacy Practice，2014，22（5）:354-359.

［13］張媛，李進峰，叢日楠，等.簡述華法林治療全過程藥學(xué)實踐的路徑和方法［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（18）：1 539-1 541.

［14］杜偲倩，王文.新形勢下泌尿外科臨床藥師工作的新思路［J］.中國藥業(yè)，2012，21（4）：68-69.

［15］Wado TE，Gunasekaran T，Dhanaraju MD.Pharmacist-patient communication barriers in dispensing practice：a descriptive study in Adama Hospital Medical College，Adama City，Oromia regional state，Ethiopia［J］.Journal of Pharmaceutical Health Services Research，2015，6（4）:219-224.

［16］Langebrake C，Hilgarth H.Clinical pharmacists'interventions in a German University Hospital［J］.Pharmacy World&Science，2010，32（2）：194-199.

Rational Drug Use in the Implementation of Clinical Pharmacists Participating in Clinical Pathway

Shen Yun，Tian Xiaojing
（Dongtai People's Hospital，Yancheng，Jiangsu，China224200）

ObjectiveTo explore the clinical pharmacists'participation in the implementation of various clinical pathways，to promote rational drug use.Methods500 pieces each of before and after the implementation of clinical pharmacists participating in the clinical pathway were selected using cluster sampling method and were taken as the control group and the observation group.The drug types，cost，the usage of antibiotics，essential drugs，and TCM in the prescriptions were compared.ResultsThe types of prescription drugs in the observstion group was significantly less than the control group，and the prescription costs were significantly higher，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the antibiotics usage in the observation group was significantly lower than the control group，and the usage of antibiotics alone was also significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the usage of essential drugs was significantly higher in the observation group，and the usage of TCM showed significant increase，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe clinical pharmacists participating in the implementation of various aspects of clinical pathway can help promote rational drug use，but it is still difficult to reduce prescription costs.

clinical pathway；pharmacists；rational drug use；pharmaceutical service

R952;R969.3

A

1006-4931（2016）13-0083-03

沈云(1977-)，女，江蘇東臺人，大學(xué)本科，主管藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作，(電子信箱) jsdthcy@126.com。

2016-03-20）