楊劍　李申龍　李青華

摘 要：藥品是人們在遇到疾病時首先想到的治療手段。鑒于它的特殊性及大部分的高端醫(yī)療保險中產(chǎn)品中都會設(shè)計有藥品福利的模塊供客戶選擇。本文通過對某保險公司藥品福利的簡單分析，闡述了藥品福利在保險中的作用及地位。

關(guān)鍵詞：高端醫(yī)療保險；藥品福利；免賠額及自負額

一、研究背景

據(jù)某保險公司數(shù)據(jù)顯示，購買保險的人群中，部分客戶會選擇購買藥品福利。跟據(jù)產(chǎn)品的不同，藥品福利賠付的額度也不同，以某保險公司的產(chǎn)品為例，四類保險產(chǎn)品，藥費的賠付金額由高到底的分別為1500美元，3000美元，6000美元，及全部賠付。但前提包括兩個：第一，醫(yī)療必須性，第二，醫(yī)生開出的處方藥。這也意味著，如果客戶想去普通藥店而沒有醫(yī)生開具的處方時，后期理賠有拒付的風(fēng)險。因這個模塊的設(shè)計是可選擇的。為控制病人和醫(yī)生存在濫用藥品的行為，在低端產(chǎn)品中加入了自付比例，低端產(chǎn)品的自負額為50%，中端產(chǎn)品為20%，高端產(chǎn)品則無自付額度。即使是高端產(chǎn)品，在整個保險年度的最高賠付額為6000美元，但如果超出年度最高限額后，客戶繼續(xù)用藥，則自付50%。國內(nèi)也有部分地區(qū)已采取了這種手段來遏制這種現(xiàn)象的發(fā)生。如列入商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付的抗腫瘤藥品：其一，帕米磷酸二納注射劑，按國產(chǎn)價計價賠付并個人自付25%。其二，吉西他濱注射劑，個人自付20%[1]。而對某保險公司而言，如果客戶在投保后確診為癌癥，則化療藥物會在住院福利中扣除，但也會有額度的限制。基于客戶選擇的保險產(chǎn)品。有的保險公司也會規(guī)定有一些醫(yī)院為貴族醫(yī)院，如客戶選擇去這類醫(yī)院就診則會相應(yīng)的增加自負額。

二、藥品福利在保險中的地位

我國的商業(yè)保險市場起步較晚，大部分則依靠醫(yī)保為主。美國是高度市場化的醫(yī)保模式，更加側(cè)重商業(yè)保險，保險水平高，監(jiān)管效率高[2]?？梢钥闯?，中美兩國在醫(yī)保管理模式的情況比較；在中國，醫(yī)藥不分，醫(yī)院的藥房占主導(dǎo)地位比較強勢。而美國則是完全分開，以零售藥店為主。我國的現(xiàn)狀是以國家基本醫(yī)療保險主導(dǎo)為主導(dǎo)，商業(yè)保險為輔。而美國的情況則相反，如在美國持有相應(yīng)保險卡的公民，到藥房去購藥，會享受相應(yīng)的折扣。而目前中國暫時沒有這個政策，這也是為什么大多數(shù)老百姓會到醫(yī)院里開藥，而不會選擇去藥店購買。藥店一部分的目的是盈利，另一方面也會向患者推薦過高的藥品。因只有在公立醫(yī)院內(nèi)方可使用醫(yī)保卡，而大部分的藥店是不能實現(xiàn)醫(yī)保卡購藥的，這也就出現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)壟斷，過度醫(yī)療問題。

某保險公司的保險產(chǎn)品幾乎都含有藥品福利?？蛻艨梢愿鶕?jù)自己的經(jīng)濟情況來選擇適合自己的藥品福利。以產(chǎn)品A為例，核心保障（Core Cover）為住院福利，除此之外，其他4個核心保障，分別為健康體檢（包括齒科及配鏡福利）、醫(yī)療轉(zhuǎn)運、常規(guī)門診及藥品福利。如選擇了藥品福利，客戶可以選擇四個模塊中的任一福利，可多選。當(dāng)然，選擇的模塊越多保費就會相應(yīng)的增加。藥品福利又分為了處方藥和中藥福利，以某保險產(chǎn)品為例，處方藥一個保險年度的最高上限為6000美元，而中醫(yī)方面（也包括中藥福利）為4000美元。這就使得很多投保后的客戶在就診后會產(chǎn)生濫用福利的心理。一般情況下，客戶的藥品理賠如是醫(yī)療必要，則會全額賠付。但一些在入保之前就存在的疾病或與美容相關(guān)及保險產(chǎn)品免責(zé)條款里規(guī)定的病癥，則是不予賠付的。且醫(yī)生開出的藥品必須為的處方藥，如開出的藥品不能與客戶就診的疾病診斷相吻合，也會不予理賠。如客戶感冒就診，醫(yī)生則開出了治療濕疹的藥品，理賠部門在審核的時候發(fā)現(xiàn)此客戶的醫(yī)療病例中醫(yī)生并沒有提到關(guān)于濕疹的任何病癥。由此，我們不能給予客戶理賠。另外，有一些特殊的抗癌藥品，也會在相關(guān)團隊的建議下，針對腫瘤患者的用藥，有金額的限制，如果達到了一定的額度，那么費用則由客戶自行承擔(dān)。

三、藥費的控制及展望

人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部在2012年11月14日關(guān)于基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見中提出：逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用過快增長，提升基本醫(yī)療保險保障績效，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支持和促進作用[3]?？梢哉f小到公司，大到國家，在對于醫(yī)療保險方面，我們都不希望將醫(yī)療保險這項服務(wù)于百姓的福利，由于某些原因而造成濫用。醫(yī)院及個人都應(yīng)該積極主動配合保險公司做好費用的控制，以便使醫(yī)療保險真正的發(fā)揮作用，而不是濫用。且藥品作為特殊的商品，大部分都是售出則不退，消費者往往在藥師的建議下購買了昂貴的藥品，但有時卻發(fā)現(xiàn)昂貴的藥品沒有解決疾病問題，這也折射出即使是藥品，也有被濫用的可能，百姓花了錢卻得不到預(yù)期的效果。國家對藥品這方面也有相關(guān)的規(guī)定，2015年10月27日頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》中明確降低藥品耗材虛高價格。實施高值醫(yī)用耗材陽光采購，在保證質(zhì)量的前提下鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。嚴厲查處藥品耗材購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為[4]。相信隨著制度的不斷完善，藥品濫用的現(xiàn)象會越來越少。（作者單位：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院疾病預(yù)防控制所）

通信作者：李申龍

參考文獻：

[1] 《關(guān)于調(diào)整省、部屬駐榕單位部分醫(yī)保藥品個人自付比例和增加商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付藥品的通知》福建勞動和社會保障。2002年第7期 53頁

[2] 高紅玉，周利生《美國藥品福利管理模式的科學(xué)價值及其在我國的應(yīng)用》，價格理論與實踐，2014年第5期，第101頁

[3] 《關(guān)于基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》人力資源社會保障、財政部、衛(wèi)生2012年11月14日

[4] 國家衛(wèi)生計生委，國家發(fā)展改革委，財政部、人力資源社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》 2015年10月27日