高荻鷗

摘 要：中國的社會基本醫(yī)療保險保障由政府主導，其整體水平相對偏低，在這樣的情況下中國人民能夠獲得的醫(yī)療保障程度絕大部分要依靠商業(yè)健康保險的發(fā)展水平以及其覆蓋面，因此商業(yè)健康保險在我國的新醫(yī)療改革保障體系中扮演的角色至關重要。近些年國民對健康的關注度逐年增加，在各類商業(yè)險種中健康保險的需求量依然是首位，但是商業(yè)健康保險的供給量卻遠遠不足。主要癥結還是在于商業(yè)健康保險經營風險較高、盈利困難的現(xiàn)狀。筆者就對商業(yè)健康保險的經營風險進行研究分析，嘗試從中發(fā)現(xiàn)針對我國商業(yè)健康保險切實可行的風險管理辦法，為中國商業(yè)健康保險的發(fā)展提出具有指導性的建議。

關鍵詞：商業(yè)健康保險；風險管理；建議

一、引言

近些年我國公費醫(yī)療的格局已經被基本醫(yī)療保障制度改革打破。中國的經濟在不斷的穩(wěn)步增長，社會保障制度也在隨著不斷出臺的惠民利民政策而完善，這使得中國人民的生活越來越有保障。但是經濟在發(fā)展，各種社會問題逐漸浮出水面，環(huán)境問題、人口老齡化等讓我國人民群眾的需求不能夠被社會基本醫(yī)療保障制度所滿足。如此一來，社會對商業(yè)健康保險的需求量逐年增加，國家已經出臺了一系列的政策鼓勵保險公司發(fā)展商業(yè)健康保險。但是由于商業(yè)健康保險在發(fā)展過程中不可避免的將面臨風險高盈利難的問題，從而造成了現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險發(fā)展困難的局面。

二、商業(yè)健康保險風險管理的一般分析

（一）健康保險的相關概念

每個國家對于商業(yè)健康保險的定義具有差異，結合我國目前的實際情況來看，商業(yè)健康保險的保險標是被保險人的身體，當被保險人由于疾病或者是遭受意外傷害事故時產生的醫(yī)療費用或者是由于喪失了工作能力而造成的經濟損失，以及年老、疾病、意外傷害事故等需要長期護理的損失提供經濟補償?shù)谋ｋU。在國內商業(yè)健康保險被分為生育保險、收入損失保險、醫(yī)療保險、護理保險、疾病保險等幾類[1]。

（二）中國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展現(xiàn)狀

我國近些年來商業(yè)健康保險的需求量巨大，其主要原因還是人們對于健康越來越重視，這對于我國的保險企業(yè)來講是發(fā)現(xiàn)健康保險的良好契機，因此在短時間內，我國的商業(yè)健康保險快速發(fā)展，穩(wěn)定發(fā)展業(yè)務規(guī)模、不斷提高地位和作用、不斷擴展業(yè)務范圍、不斷增加覆蓋人群。但是盡管如此，總體而言我國的商業(yè)健康保險還只是處在發(fā)展初期。從2002年至今，商業(yè)健康保險的增長速度是每年25%，在2009年其收入已經達到了574億元，但是盡管如此在2009年，在人壽險中商業(yè)健康保險占據(jù)的百分比只有7%，可見其還未發(fā)展到成熟階段，而且從2009年到現(xiàn)在的七年間，我國人民就醫(yī)人數(shù)不斷增加，醫(yī)療費用同比增長了13%。兩者相比之下，我國的商業(yè)健康保險發(fā)展狀況并不良好。

在我國有100多家保險公司開辦了商業(yè)健康保險業(yè)務，但是其中形成專業(yè)化運營的公司只是很少一部分，而且公司占據(jù)市場份額較低，發(fā)展規(guī)模較小。與國外的保險行業(yè)中的商業(yè)健康保險的發(fā)展規(guī)模相比，我國的商業(yè)健康保險還只是出于發(fā)展早期，還未形成專業(yè)化，商業(yè)健康保險行業(yè)還不能自行良好運行。我國的商業(yè)健康保險發(fā)展形勢不容樂觀。

三、中國商業(yè)健康保險的風險控制存在的問題及成因

（一）商業(yè)健康保險風險控制存在的問題

中國現(xiàn)階段還沒建立一個完善的誠信體系，在商業(yè)健康保險中缺乏道德風險管理意識，投保人隱瞞信息、過度消費、虛假消費等現(xiàn)象屢見不鮮，其主要還是由于對于投保人的治療過程商業(yè)健康保險公司不能十分有效的進行監(jiān)控，這樣造成在商業(yè)健康保險中一直存在高賠付率的現(xiàn)象。同行之間不能夠良好的溝通客戶信息，企業(yè)對利潤過于看重，對投保人的風險管理和健康管理環(huán)節(jié)的管理力度不夠。企業(yè)之間的競爭激烈，惡性競爭的事件屢見不鮮，過低的投保價格對后續(xù)的一系列的售后服務等產生了很多不良影響，企業(yè)的賠付率和賠付風險自然而然就提高了，并不利于行業(yè)的健康發(fā)展。

商業(yè)健康保險公司不能夠對投保人進行康復治療的醫(yī)療機構進行管控，這就形成了信息不對稱，道德風險不可避免的會有所增加。商業(yè)健康保險公司對事中風險管控的效率較低，也不利于行業(yè)的整體發(fā)展。中國的商業(yè)健康保險行業(yè)整體還只是出于發(fā)展初期，行業(yè)中的運作環(huán)節(jié)還遠遠不夠成熟，而且我國對與商業(yè)健康保險雖然出臺了一系列的鼓勵政策，但是真正的扶持政策相對而言仍然不夠到位。

（二）商業(yè)健康保險風險形成的原因

我國商業(yè)健康保險公司一直不能放手大膽的發(fā)展的主要因素就是道德風險較高。保險公司、醫(yī)院、投保人是商業(yè)健康保險主要參與者，由于三者之間的利益不一樣，這樣就很難進行利益統(tǒng)一協(xié)調。醫(yī)療機構的過度供給與投保人的過度消費都是保險公司賠付率較高的主要原因。投保人多報醫(yī)療費用、隱瞞病情投保、虛開處方、無病裝病等現(xiàn)象保險公司都很那察覺，其主要還是因為信息的不對稱[2]?，F(xiàn)階段還沒有一個十分有效的方法來解決在保險公司中存在的信息不對稱的問題。政府在這時候應該加大政策引導，創(chuàng)造和諧的競爭環(huán)境。讓保險公司能夠健康穩(wěn)定快速發(fā)展。

四、國際健康保險風險管理經驗的借鑒

（一）美國商業(yè)健康保險的醫(yī)療費用控制

美國是世界上社會制度比較完備的國家之一，美國公民的醫(yī)療保障問題大部分都是公民或者是公司購買的商業(yè)健康保險來解決的。醫(yī)療保險組織為公民向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用，這樣醫(yī)療保險組織就能夠嚴格的管控美國公民受到的醫(yī)療服務的費用。美國擁有多樣化的醫(yī)療保險方式，這樣的情況下對于醫(yī)療保障運作過程政府的控制力就較低，市場的自我調節(jié)能力使得醫(yī)療費用合理降低，醫(yī)療機構提供的服務質量提高，保障了美國公民的醫(yī)服務。

（二）德國醫(yī)療保險制度

法定醫(yī)療保險公司是德國的社會醫(yī)療保險經營主體[3]。德國的保險行業(yè)劃分是以行業(yè)為基準的，不同的保險公司提供的服務不同，但是工資總收入的比例是其法定保險費的確認原則。社會互助原則是德國醫(yī)療保障制度的主要特點，有家庭者會得到無家庭者的幫助、低收入者會得到高收入者的幫助。醫(yī)療保險費在德國收取的標準是家庭的總收入，不同收入的家庭其得到的醫(yī)療服務水平是一樣的。

（三）美、德兩國經驗對我國的啟示

根據(jù)美、德兩國的醫(yī)療保險制度，對比我國發(fā)現(xiàn)其中有許多方面值得借鑒。首先是保險公司應該積極的尋求與醫(yī)療服務提供者合作的機會。醫(yī)療服務提供機構決定著投保人的醫(yī)療費用，其在健康保險的風險控制中的地位十分關鍵。醫(yī)保雙方的利益進行共享，并建立有關機制，自然的降低了道德風險，經營風險能夠得到更好的控制。其次是控制醫(yī)療費用的主要責任應該由政府來承擔，這一點我國可以借鑒美國相關機制，在建設我國醫(yī)療保險機制的時候應該充分考慮到國內的實際情況，因此我國政府在承擔責任時其應該主要負責的是合理有效的控制醫(yī)療服務價格和藥品價格上。德國政府的保健費用預算制度我們可以學習借鑒，在我國國內醫(yī)療市場的規(guī)范，加快醫(yī)藥行業(yè)的分離是政府工作的重點。而保險公司應該加強與醫(yī)療機構之間的和合作關系，降低道德風險，減少信息不對稱的現(xiàn)象，從而達到控制醫(yī)療費用的目的。

五、完善我國商業(yè)健康保險風險管理的建議

（一）建立投保客戶健康誠信檔案

政府牽頭建設全社會的道德誠信建設，對于投保人的健康信息檔案可以由商業(yè)健康保險公司來參與。投保人的過往病史、健康狀況、家族病史以及出險情況等都是投保人個人健康檔案包含的內容，銀行系統(tǒng)的個人信用可以與這些掛鉤[4]，從而形成信息之間的共享，商業(yè)健康保險公司就可以對投保人的健康狀況作出合理的評估，最大程度上降低道德風險，減少保險費用。

（二）建立和健全保險公司信用機制

在市場經濟體制國家中保險信用機制的建立和健全十分重要。對商業(yè)健康保險公司有一個充分的了解，投保人就不會以投保價格的高低來作為選擇投保公司的選擇。如果有了保險信用機制，保險銷售人員就會將公司的保險服務、健康管理、專業(yè)運營等內部實力重視起來，而不是只是重視銷售業(yè)績，造成惡意壓低投保價格來競爭客戶的現(xiàn)象。要建立健全保險公司的信用機制還是要由政府的專門機構出面，對公司進行合理評估評價，再將結果向全社會公布，保險公司在對自己的保險產品進行宣傳時要真實可靠。這樣在客觀上能夠降低道德風險在商業(yè)健康保險公司中出現(xiàn)的幾率。

（三）健全對商業(yè)健康保險公司監(jiān)管機制

將保險公司的運作透明化，加大對商業(yè)健康保險公司的管理力度，這都有助于投保人在面對保險產品時作出更好的選擇。首先政府在建設監(jiān)管體制時應該要從風險控制、業(yè)務經營、操作性市場準入和人力調配這四方面來進行，嚴格把控市場準入，從業(yè)務開展范圍和公司的實際賠付能力這兩方面的對保險公司進行考察。其次，政府也要設立專門的監(jiān)管部門，對保險公司及投保人進行監(jiān)管，完善有關健康保險的法律體系，將保險公司的運作更加公開透明。只有這樣才能避免因為信息不對稱而產生的道德風險。

（四）開展管理醫(yī)療保險模式

借鑒美國的管理醫(yī)療保險模式，我國想要建設自己的管理醫(yī)療模式首先要從立法、稅收上入手，對商業(yè)健康保險行業(yè)出臺扶持政策，從法律上確定商業(yè)健康保險公司的地位，為其提供法律保障。其次可以通過投保人的健康誠信檔案的建立，將健康保險和醫(yī)療服務嫁接上健康管理組織，將投保人的發(fā)病率降低以達到降低醫(yī)療費用的目的。再次，商業(yè)健康保險公司嘗試與醫(yī)療服務機構合作，可以采用出資的方式[5]，將其變成利益共同體，這樣就能夠最大程度上的管控投保人的醫(yī)療費用，減少道德風險。

（五）建立適當?shù)恼畢⑴c機制

我國的經濟形勢決定了商業(yè)健康保險行業(yè)在我國國內想要良好的發(fā)展就離不開政府的支持，我國政府可以適當?shù)膶ι虡I(yè)健康保險行業(yè)進行引導、規(guī)范和參與管理?？梢猿雠_政策將商業(yè)健康保險與其他保險種類劃分開來，讓其有一個清楚的定位，再建立覆蓋投保人和保險公司的信用體系，讓老百姓能夠真正得到實惠，商業(yè)健康保險行業(yè)也能夠順利發(fā)展。政府對商業(yè)健康保險行業(yè)設立專門的監(jiān)管機構，打擊其違法違規(guī)行為，讓我國現(xiàn)有的基本醫(yī)療保障制度與商業(yè)健康保險能夠完成無縫對接。

六、結語

在商業(yè)健康保險公司的經營活動中關系著其生死存亡的關鍵問題就是風險管理。我國目前額商業(yè)健康保險行業(yè)而言其相對的風險控制水平較低，這是制約著著整個行業(yè)健康發(fā)展的重要因素。因此想要大力推進商業(yè)健康保險行業(yè)的成功發(fā)展，減少其管理時存在的風險至關重要。借鑒國外商業(yè)健康保險行業(yè)的發(fā)展經驗的管理體制，結合我國的實際情況，建設適合我國國情、利國利民的商業(yè)健康保險風險管理體系勢在必行。相信隨著社會不斷發(fā)展，我國相關政策的不斷完善，我國的商業(yè)健康保險行業(yè)能夠健康快速的發(fā)展。（作者單位：對外經濟貿易大學保險學院在職人員高級課程研修班）

參考文獻：

[1] 曹曉蘭.我國商業(yè)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展研究[M].浙江大學出版社，2009.

[2] 董曉菊.我國商業(yè)健康保險市場信息不對稱問題研究[D].廣東工業(yè)大學，2005.

[3] 風鵬程 劉青.商業(yè)健康保險的國際比較及啟示[J].上海保險，2010.

[4] 何桂馨.健康保險法研究[D].復旦大學，2011.

[5] 胡泊.商業(yè)健康保險發(fā)展問題調研[J].華北金融，2011.