張菀桐　胡元會　褚瑜光　朱寶琛　商秀洋　王師菡　王　歡　賈岱琳

(1 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心內科，北京，100053； 2 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院基礎實驗室，北京，100091)

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冠心病中醫(yī)證候血栓形成曲線圖特征研究

張菀桐1胡元會1褚瑜光1朱寶琛2商秀洋1王師菡1王歡1賈岱琳1

(1 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心內科，北京，100053； 2 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院基礎實驗室，北京，100091)

目的：運用血栓彈力圖評價冠心病不同證候患者的血栓風險，指導冠心病臨床防治。方法：172例冠心病患者，其中將患者分為痰瘀互阻證(TYHZ)52例、氣滯血瘀證(QZXY)44例、氣虛血瘀證(QXXY)42例、氣陰兩虛證(QYLX)35例。所有患者均進行血栓彈力圖檢測、凝血功能檢測以及血小板參數檢測，比較4組患者的TEG參數、凝血功能參數以及血小板參數以判斷其凝血功能及血栓風險。結果：各組R值經比較發(fā)現，QYLX>QXXY>QZXY>TYHZ，P<0.01；各組K值比較，QXXY>QYLX、QYLX>QZXY、QYLX>TYHZ、QXXY>QZXY、QXXY>TYHZ，P<0.05；各組Angle值比較，QZXY>QYLX、TYHZ>QYLX，QZXY>QXXY、TYHZ>QXXY，P<0.05；各組MA值比較，QZXY>QYLX、TYHZ>QYLX，P<0.05；各組ADP值比較，QZXY>TYHZ，QZXY>QXXY，P<0.05；各組PT值比較QYLX>QXXY、QYLX>QZXY，QYLX>TYHZ，P<0.05；各組INR值比較，QYLX>QXXY、QYLX>QZXY，P<0.05，各組PLT值比較，QXXY>QYLX、QZXY>QYLX、TYHZ>QYLX，TYHZ>QZXY、TYHZ>QYLX，P<0.05；各組PCT值比較，QXXY>QYLX、YHZ>QYLX、TYHZ>QZXY、TYHZ>QYLX，P<0.05。EPL、LY30、AA、APTT、FIB、PDW、MPV以及P-LCR組間比較，P>0.05。結論：冠心病各個中醫(yī)證候血栓形成風險不同，其中痰瘀互阻證患者血栓風險最高，應充分重視凝血功能的監(jiān)測，積極應用抗凝、抗血小板藥物及中醫(yī)活血化瘀藥物，以減少和預防血栓事件的發(fā)生。

冠心??；中醫(yī)證候；血栓彈力圖；凝血功能；血小板

在冠心病的病理過程中，凝血機制增強，易于形成血栓是其主要病理變化之一，因此預防血栓形成是治療的重點[1]。血栓彈力圖是反應血栓形成能力全貌的一項檢測技術[2]，我們希望通過對冠心病不同中醫(yī)證候患者血栓彈力圖相關參數的分析，探尋不同中醫(yī)證候血栓風險的差異，指導冠心病臨床防治。

1　資料和方法

1.1對象2014年1月至2015年1月廣安門醫(yī)院心內科住院的172例診斷為冠心病的患者，其中男性72例，女性100例。病程6個月至15年，平均4.8年。入院時由本院兩名副主任醫(yī)師對患者進行冠心病證候量表評分，根據評分結果，將患者分為痰瘀互阻證組(TYHZ)、氣滯血瘀證組(QZXY)、氣虛血瘀證組(QXXY)、氣陰兩虛證組(QYLX)。組間一般資料比較結果見表1。

表1　組間一般資料比較

注：組間年齡進行ANOVA分析：F=0.657，P=0.579；組間性別進行卡方檢驗：χ2=6.933，P=0.074。

1.2診斷標準

1.2.1冠心病診斷標準冠心病心絞痛診斷依據國際心臟病學會和協會及1979年WHO制定的缺血性心臟病診斷標準進行診斷[3]，并參照2012年美國心臟病學會(AHA)穩(wěn)定型缺血性心臟病管理指南中診斷標準[4]。冠狀動脈造影或雙源64排CT證實在右冠、回旋支、左前降支或左主干中至少有一支冠狀動脈狹窄≥50%；或有明確心肌梗死病史。

1.2.2中醫(yī)辨證分型標準參照中醫(yī)證候診斷參照《中藥新約臨床研究指導原則》[5]中的《中藥新藥治療冠心病的臨床研究指導原則》及《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床證候術語》中的《心系證類》中醫(yī)辨證分型標準。中醫(yī)辨證分型標準辨證為：1)痰瘀互阻證：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，體胖多痰，身體困重，舌苔濁膩，脈滑。2)氣滯血瘀證：胸痛胸悶，胸脅脹滿，心悸，唇舌紫暗，脈澀。3)氣虛血瘀證：胸痛胸悶，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗，舌淡紫，脈弱而澀。4)氣陰兩虛證：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈，失眠多夢。舌紅少苔，脈弱而細數。凡具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥具有2項及舌脈支持者，即可診斷。

1.3納入及排除標準符合西醫(yī)冠心病診斷標準及中醫(yī)辨證分型診斷標準，簽署知情同意書。排除標準：急性冠脈綜合征(ACS)、高血壓急癥、合并重度高血壓者(收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg)、惡性心律失常(頻發(fā)室性早搏、II度II型房室傳導阻滯、III度房室傳導阻滯)、其他心臟疾病者(心臟瓣膜病、肺心病者、心肌病等)、急性腦血管病、重度心腎功能不全、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、有精神疾病不能配合診治者。

1.4主要儀器及試劑

1.4.1主要儀器CFMS西芬斯血栓彈力圖儀LEPU-8800，日本希森美康全自動凝血分析儀CS-5100。日本希森美康公司生產Sysmex XE-2100全血自動血液分析儀。

1.4.2主要試劑CFMS血小板聚集功能檢測試劑盒—ADP激活途徑；CFMS血小板聚集功能檢測試劑盒—AA激活途徑；PT檢測采用與儀器配套的專用含鈣組織凝血活酶試劑盒；APTT檢測采用與儀器配套的專用活化部分凝血活酶試驗試劑盒；FIB檢測采用與儀器配套的纖維蛋白原測定試劑盒；血小板參數檢測采用與希森美康Sysmex XE-2100全血自動血液分析儀配套的專用血球試劑。

1.5檢測方法

1.5.1血栓彈力圖檢測方法禁食12 h后晨起空腹靜脈采血，注入枸櫞酸鈉抗凝管中，移取枸櫞酸鈉抗凝全血樣本1 mL，分別進行MA杯檢測，ADP杯檢測，凝血過程約30 min結束，運用CFMS-LEPU-8800血栓彈力圖分析軟件繪制血栓彈力圖，計算得出R值、K值、Angle值、MA值、LY30值、EPL值，AA值以及ADP值。

1.5.2凝血功能檢測方法禁食12 h后晨起空腹靜脈采血，取外周靜脈血2 mL，以3 000 r/min，離心10 min，用日本希森美康全自動凝血分析儀CS-5100測定PT值、APTT值以及FIB值，INR由凝血酶原時間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(ISI)推算出來，計算公式為INR=(PTtest/PTnormal)ISI。

1.5.3血小板參數檢測方法禁食12 h后晨起空腹脈血采血，用日本希森美康Sysmex XE-2100全血自動血液分析儀測定PLT值、PDW值、MPV值、PLCR值以及PCT值。

1.6統(tǒng)計學方法用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，血栓彈力圖結果、凝血功能檢測結果以及血小板參數為計量資料，均采用ANOVA單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗。P≤0.05時認為有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1冠心病不同中醫(yī)證候組間血栓彈力圖參數比較各組R值比較：QYLX>QXXY>QZXY>TYHZ，P<0.01，兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義；各組K值比較：QXXY>QYLX、QYLX>QZXY、QYLX>TYHZ、QXXY>QZXY、QXXY>TYHZ，P<0.05；各組Angle值比較：QZXY>QYLX、TYHZ>QYLX，QZXY>QXXY、TYHZ>QXXY，P<0.05；各組MA值比較：QZXY>QYLX、TYHZ>QYLX，P<0.05；各組ADP值比較，QZXY>TYHZ，QZXY>QXXY，P<0.05。各組LY30，EPL值，AA值結果顯示，P>0.05，如表2所示。

2.2冠心病不同中醫(yī)證候組間凝血功能檢查結果比較各組PT值比較：QYLX>QXXY、QYLX>QZXY，QYLX>TYHZ，P<0.05；各組INR值比較：QYLX>QXXY、QYLX>QZXY，P<0.05。各組APTT值、FIB值比較，P>0.05，P>0.05。如表3所示。

2.3冠心病不同中醫(yī)證候組間血小板參數結果比較各組PLT值比較：QXXY>QYLX、QZXY>QYLX、TYHZ>QYLX，TYHZ>QZXY，P<0.05；PCT值比較：QXXY>QYLX、TYHZ>QYLX、TYHZ>QZXY，P<0.05。各組PDW值、MPV值以及P-LCR值比較，P>0.05。如表4所示。

表2　冠心病不同中醫(yī)證候組間血栓彈力圖參數比較±s)

注：與QYLX組比較，*P<0.05，與QYLX組比較，**P<0.01。與QXXY組比較，△P<0.05，與QXXY組比較，△△P<0.01。

表3　冠心病不同中醫(yī)證候組間凝血功能檢查結果比較±s)

注：與QYLX組比較，*P<0.05。與QYLX組比較，**P<0.01。

表4　冠心病不同證候組間血小板參數比較±s)

注：與QYLX組比較，*P<0.05，與QYLX組比較，**P<0.01。與QXXY組比較，△P<0.05，與QXXY組比較，△△P<0.01。與QZXY組比較，▲P<0.05。

3　討論

冠心病的不同中醫(yī)證候血栓形成的風險不盡相同，一直以來，尚無客觀指標用以評定血栓形成風險。血栓彈力圖作為臨床血液流變學檢查方法的一種[6]，通過圖像的方法觀測血液凝固的動態(tài)過程和纖維蛋白形成過程的動力學變化，能反映出血液凝固的動態(tài)變化，對于了解患者血小板的聚集功能及凝血因子的變化、監(jiān)測抗凝、抗血小板及促纖治療的效果以及指導中醫(yī)活血化瘀藥物的運用有較好的臨床參考價值[7]。

本研究納入172例冠心病患者，其中痰瘀互阻證51例，氣滯血瘀證44例，氣虛血瘀證42例，氣陰兩虛證35例，觀察172例患者從凝血到纖溶的整個凝血過程，發(fā)現痰瘀互結證患者的血栓風險最大，其次是氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證，組間R時間，K時間、Angle值、MA值以及ADP值均有統(tǒng)計學意義，R值和K值在痰瘀互結證組中較小，Angle值較大，說明痰瘀互結證患者血凝塊強度時間比更大，凝血因子相對活躍，痰瘀互阻證組MA值更大，說明患者血塊形成后的強度最大，血小板的聚集功能亢進；同時，我們又對4組患者由花生四烯酸(AA)通道和二磷酸腺苷(ADP)通道所激活的血小板活性進行比較，結果顯示，氣滯血瘀證患者ADP通道所激活的血小板活性更為活躍。但4組患者的EPL，LY30水平經比較，P>0.05，這一結果提示冠心病不同證型患者在易栓后，纖溶系統(tǒng)并不因凝血功能亢進而被過度激活。為具體探究不同證型患者血栓形成風險的主要影響因素，我們又對172例患者進行了凝血功能檢測和血小板參數檢測，結果顯示氣陰兩虛證患者的PT值大于氣滯血瘀證組和氣虛血瘀證組，有統(tǒng)計學意義，4組間氣滯血瘀證組患者PT值最大，說明其凝血因子更為活躍，痰瘀互阻證患者的PT值與其他3組間并無統(tǒng)計學意義；而痰瘀互阻證患者的PLT和PCT明顯高于其他3組，有統(tǒng)計學意義。綜上，我們認為，在整個凝血過程中，痰瘀互阻證患者的凝血功能更為亢進，凝血酶作為血小板的強誘導劑[8]，刺激血小板活化，并誘導活化的血小板黏附于內皮細胞的缺損部位，發(fā)生形變，釋放顆粒內容物，并相互黏附形成聚集物，血栓形成的風險相對增高。目前，對于痰瘀互阻證患者血小板活化的原因與機理尚不明確，推測痰瘀互阻證患者的血液具有高流體剪切應力，研究表明這種高流體剪切應力多出現在動脈狹窄處以及內皮細胞損傷區(qū)[9]，并可刺激血小板的活化。因此，在痰瘀互阻證患者的心血管內皮細胞損傷可能較為嚴重，動脈血管狹窄現象更加明顯，存在血液流變性的異常，推測冠心病痰瘀互阻證患者由于血液循環(huán)和微循環(huán)障礙[10]，內皮細胞損傷較為嚴重，內皮下中層膠原纖維裸露，從而激活了凝血系統(tǒng)，使凝血因子大量生成[11]。

血栓形成是冠心病的主要病理過程[12]，并且是導致急性冠脈事件的危險因素。為有效減少或消除冠心病心血管不良事件的發(fā)生，做好冠心病的二級預防，應對可控危險因素進行積極治療[13-14]。因此在臨床治療中，應充分重視痰瘀互阻證患者以及氣滯血瘀證患者的血栓風險，并根據其血栓形成的不同影響因素，對痰瘀互阻證患者加強血小板治療，對氣滯血瘀證患者加強抗凝治療，防止血栓事件的發(fā)生。在中藥運用方面，根據不同證型病理性質本虛標實的側重，痰濁、瘀血為重者應注重活血化瘀，本虛為重者應注重益氣養(yǎng)陰，從而在冠心病的二級預防中盡可能減少ACS的發(fā)生，降低臨床死亡率。

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(2015-02-14收稿責任編輯：徐穎)

The Research on Thrombogenesis Graph of Coronary Htherosclerotic Heart Disease of Different TCM Syndromes

Zhang Wantong1,Hu Yuanhui1,Chu Yuguang1,Zhu Baochen2,Shang Xiuyang1,Wang Shihan1,Wang Huan1,Jia Dailin1

(1 Guanganmen Hospital,cardiology department,Beijing 100053, China; 2 Chinese Academy of traditional Chinese medicine,ChineseAcademyoftraditionalChinesemedicine,XiyuanHospital,Beijing100091,China)

Objective:To discuss thrombogenesis risk in patients with coronaryatherosclerotic heart disease of different TCM Syndromes and provide advice for clinical treatment. Methods:The patients (n=173) were chosen and divided into CHD of phlegm and blood stasis group (TYHZ group, n=51), CHD of qi-stagnancy and blood stasis group (QZXY group, n=55), CHD of qi-deficiency and blood stasis group (QXXY group, n=42) and CHD of deficiency of both qi and yin group (QYLX group, n=35). All patients were given detection of thromboela-stogram and detection of routine haemostatic. Differences in thromboela-stogram indexes, coagulation parameters were compared. Results:R level in the four groups were QYLX>QXXY>QZXY>TYHZ,P<0.01; K level in the four groups were QXXY>QYLX, QYLX>QZXY, QYLX>TYHZ, QXXY>QZXY, QXXY>TYHZ,P<0.05; Angle level in the four groups were QZXY>QYLX, TYHZ>QYLX, QZXY>QXXY, TYHZ>QXXY,P<0.05; MA level in the four groups were QZXY>QYLX, TYHZ>QYLX,P<0.05; ADP level in the four groups were QZXY>TYHZ, QZXY>QXXY,P<0.05; PT level in the four groups were QYLX>QXXY, QYLX>QZXY, QYLX>TYHZ,P<0.05; INR level in the four groups were QYLX>QXXY, QYLX>QZXY,P<0.05; PLT level in the four groups were QXXY>QYLX, QZXY>QYLX, TYHZ>QYLX, TYHZ>QZXY, TYHZ>QYLX,P<0.05; PCT level in the four groups were QXXY>QYLX, YHZ>QYLX, TYHZ>QZXY, TYHZ>QYLX,P<0.05. EPL, LY30, AA, APTT, FIB, PDW, MPV and P-LCR showed no significant differences among these four groups,P>0.05. Conclusion:It is significant to evaluate coagulation function of patients with coronaryatheroscleroticheart disease, especially of phlegm and blood stasis, then to apply anti-platelet medicine and to employ the blood-activating and stasis-dispelling herb. This is because these patients are more likely to have thrombogenesis, and it is the effective treatments to reduce the incidence of thrombogenesis.

Coronaryatheroscleroticheart disease; TCM Syndromes; Thromboela-stogram; Coagulation function; Platelet parameter

胡元會(1963.1—)，男，博士，高級職稱，副院長，研究方向：心血管中醫(yī)藥防治，E-mail：huiyuhui55@sohu.com，Tel:(010)88001018

R241;R541.4

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.017