郝　穎　張?jiān)蕩X　張志辰　李　濤　吳業(yè)清　吳海濤　王建偉　陳寶鑫

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京,100078； 3 山西省中醫(yī)院,太原,030012；4 北京興隆中醫(yī)院，北京，100141； 5 北京盧溝橋醫(yī)院，北京，100165)

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腦卒中高危人群高血壓患者中醫(yī)證候要素特點(diǎn)探究

郝穎1張?jiān)蕩X2張志辰2李濤3吳業(yè)清4吳海濤5王建偉1陳寶鑫2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京,100078； 3 山西省中醫(yī)院,太原,030012；4 北京興隆中醫(yī)院，北京，100141； 5 北京盧溝橋醫(yī)院，北京，100165)

目的：探討腦卒中高危人群高血壓患者證候要素分布特點(diǎn)，為該人群的辨證論治提供參考。方法：選取2013—2014年北京市豐臺(tái)區(qū)盧溝橋、興隆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩查的腦卒中高危人群中符合高血壓合并多種卒中風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)患者739例，按既往血壓最高水平分為1、2、3級(jí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)參照《2011年醫(yī)改重大專項(xiàng)國(guó)家腦卒中高危人群篩查及干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施方案》腦卒中高危人群入組標(biāo)準(zhǔn)，收集中醫(yī)四診信息，運(yùn)用因子分析方法，提取證候要素，探討其分布特點(diǎn)。結(jié)果：腦卒中高危人群高血壓患者主要證候要素為氣虛(16.0%)、陰虛(14.6%)、火(14.6%)、陽(yáng)虛(11.0%)，虛證占52.8%，痰濕、血瘀為常見兼夾因素，病位在肝、脾、腎；不同級(jí)別高血壓分組中氣虛、陰虛均為出現(xiàn)頻率較高的證候要素，火在1級(jí)、3級(jí)人群中分布較高。結(jié)論：腦卒中高危人群高血壓患者中醫(yī)證候要素分布以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰濕、血瘀貫穿疾病各階段，火證表現(xiàn)明顯。

高血壓；腦卒中；高危人群；證候要素

高血壓是常見高發(fā)慢性病，是腦卒中的獨(dú)立、直接、首位風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。調(diào)查顯示，高血壓導(dǎo)致的腦卒中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占該病直接疾病負(fù)擔(dān)的近50%[3]?？刂蒲獕簩?duì)于腦卒中的一、二級(jí)預(yù)防具有重要意義。高血壓合并多種卒中風(fēng)險(xiǎn)，是卒中慢病管理的重要部分，在防治工作中具有重要意義。本研究依托于“衛(wèi)計(jì)委腦卒中高危人群篩查與防治工程”，以腦卒中高危人群合并高血壓患者為研究對(duì)象，初步探討其證候要素分布特點(diǎn)，以期為臨床辨證論治提供參考。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象所有病例來(lái)源于“衛(wèi)計(jì)委腦卒中高危人群篩查與防治工程”，2013—2014年北京市豐臺(tái)區(qū)盧溝橋、興隆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩查人群，本研究選取既往診斷為高血壓且存在2種及以上(不包括高血壓)卒中風(fēng)險(xiǎn)患者739例。

1.2診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷、分級(jí)、心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南2010》[1]。

卒中風(fēng)險(xiǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)參照《2011年醫(yī)改重大專項(xiàng)國(guó)家腦卒中高危人群篩查及干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施方案》中腦卒中高危人群入組標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考《中國(guó)高血壓防治指南2010》補(bǔ)充年齡(男性>55歲、女性>65歲)、頸動(dòng)脈病變(內(nèi)膜≥0.9 mm或動(dòng)脈粥樣斑塊)風(fēng)險(xiǎn)。

腦卒中高危人群的判定標(biāo)準(zhǔn)，即既往有腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史者或具有以下3項(xiàng)及3項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素者：1)高血壓病(血壓≥140/90 mmHg，或正在服用降壓藥物)；2)心房顫動(dòng)；3)吸煙史；4)血脂異常或未知；5)糖尿病；6)很少進(jìn)行體育活動(dòng)(鍛煉次數(shù)<3次/周且<30 min/次，參與工農(nóng)業(yè)勞動(dòng)視為有運(yùn)動(dòng))；7)超重或肥胖[體重指數(shù)(BMI)≥26.0 kg/m2]；8)腦卒中家族史。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)1)年齡40歲及以上社區(qū)常住居民。2)符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。3)存在2種及以上卒中風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)初次診斷高血壓或由其他疾病引起血壓升高者；精神障礙，或由于身體、環(huán)境狀況等原因無(wú)法獨(dú)立回答問(wèn)題配合篩查者。

1.2.4觀察指標(biāo)和評(píng)定方法1)制定統(tǒng)一的腦卒中高危人群篩查防治臨床觀察表及工作手冊(cè)，對(duì)參與人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證研究工作的可靠性、一致性。2)頸動(dòng)脈超聲檢查由專業(yè)超聲醫(yī)師操作，測(cè)量指標(biāo)包括：以雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CCA-IMT)≥1.0 mm為增厚標(biāo)準(zhǔn)，以回聲強(qiáng)度判定有無(wú)斑塊發(fā)生及斑塊性質(zhì)。3)中醫(yī)癥狀觀察表經(jīng)前期文獻(xiàn)調(diào)研、專家訪談確定，納入心、肝、脾、腎、氣、血、陰、陽(yáng)、火、痰、瘀、濕等證候要素的代表癥狀64項(xiàng)，常見舌脈象30項(xiàng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)采用雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入，合庫(kù)后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。證候要素提取采用因子分析，結(jié)合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材及臨床中醫(yī)醫(yī)師意見，初步確定。

2　結(jié)果

2.1一般資料納入符合條件病例739例，其中男性310例(41.9%)，女性429例(58.1%)；年齡最小40歲，最大89歲，平均年齡(61.17±9.60)歲；高血壓病1級(jí)179例(24.2%)，2級(jí)337例(45.6%)，3級(jí)223例(30.2%)；3組人群降壓藥服用率可達(dá)到60%以上，總體人群降壓藥服用率為83.09%，但血壓測(cè)量達(dá)標(biāo)率較低。詳見表1。

表1　基本資料

注：兩次血壓達(dá)標(biāo)率指兩次測(cè)得血壓取均值，收縮壓均值<140 mmHg，且舒張壓均值<90 mmHg。

2.2卒中風(fēng)險(xiǎn)分布情況統(tǒng)計(jì)入組患者卒中風(fēng)險(xiǎn)(不含高血壓)分布，該人群糖尿病或血脂異常者74.70%，超重50.90%，運(yùn)動(dòng)缺乏67.93%，頸動(dòng)脈超聲異常76.18%，既往腦卒中/TIA病史者38.16%。同時(shí)腦卒中/TIA、血脂異常、糖尿病接受治療率均>50%，房顫抗凝治療率20.83%。詳見表2。

表2　卒中風(fēng)險(xiǎn)分布情況

注：1.腦卒中/TIA治療包括基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療和服用抗血小板藥物；2.超重健康生活習(xí)慣指運(yùn)動(dòng)、少食油膩和吃蔬菜頻率≥5 d/周。

2.3證候要素總體分布情況對(duì)64項(xiàng)中醫(yī)癥狀、30項(xiàng)舌脈象進(jìn)行頻數(shù)分析，剔除出現(xiàn)頻率<10%的癥狀、舌脈象，共得到43項(xiàng)中醫(yī)癥狀、18項(xiàng)舌脈象。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)變量間偏相關(guān)性KMO檢驗(yàn)值為0.770>0.7，說(shuō)明變量間偏相關(guān)程度較強(qiáng)；Bartlett球形檢驗(yàn)近似卡方為9 525.671(P<0.001)，說(shuō)明各變量間具有較強(qiáng)的相關(guān)性，數(shù)據(jù)分析適于應(yīng)用因子分析。結(jié)合碎石圖，選取特征根>1的公因子21個(gè)，累計(jì)貢獻(xiàn)率為59.98%。經(jīng)過(guò)最大方差旋轉(zhuǎn)，選擇因子載荷>0.3的癥狀、舌脈象，判定證候要素。經(jīng)歸類合并后，共得到9個(gè)證候要素，21個(gè)公因子代表的證候要素為:4個(gè)證公因子屬于氣虛(心、脾、肺)，4個(gè)公因子屬于陰虛(肝、腎)，2個(gè)公因子屬于陽(yáng)虛(腎)，2個(gè)公因子屬于痰濕(脾)，3個(gè)公因子屬于火(肝、胃)，1個(gè)公因子屬于血瘀(-)，2個(gè)公因子屬于陰陽(yáng)兩虛(腎)，2個(gè)公因子屬于痰瘀互阻(-)，1個(gè)公因子屬于氣虛血瘀(脾)，1個(gè)公因子所含癥狀代表性較差，未能分型。計(jì)算每個(gè)病例的證候要素公因子得分，選取得分最高者為該病例最為明顯的證候要素。詳見表3。

統(tǒng)計(jì)得出，739例高血壓合并多種卒中風(fēng)險(xiǎn)患者證候要素組成中氣虛比例最高，占16.0%，其次為陰虛(14.6%)、火(14.6%)、陽(yáng)虛(11.2%)、陰陽(yáng)兩虛(11.0%)；含氣虛證候要素(氣虛、氣虛血瘀)者占23.3%，含血瘀證候要素(血瘀、痰瘀互阻、氣虛血瘀)者占24.9%，含痰濕證候要素(痰濕、痰瘀互阻)者占16.4%；虛證占52.8%，實(shí)證占31%，虛實(shí)夾雜者占7.3%。詳見表4。

表3　21個(gè)公因子所包含的四診指標(biāo)及代表的證候要素、臟腑定位

表4　證候要素組成及分布

2.4不同級(jí)別高血壓病人群證候要素分布特點(diǎn)高血壓1級(jí)人群中證候要素以火、陰虛、氣虛多見；虛證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜證各占48.1%、43.0%、7.8%。高血壓2級(jí)人群中證候要素以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛為主；虛證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜證各占55.5%、38.0%、5.9%。高血壓3級(jí)人群證候要素以火、氣虛、陰虛、陰陽(yáng)兩虛、陽(yáng)虛為多；虛證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜證各占52.5%、37.2%、9.0%。詳見表5。

表5　不同級(jí)別高血壓病人群證候要素分布情況

3　討論

腦卒中是一種多危險(xiǎn)因素疾病，不可糾正的危險(xiǎn)因素主要包括:增齡、男性性別、低出生體質(zhì)量、種族、遺傳因素，可糾正的危險(xiǎn)因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、其他心臟疾病、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、閉經(jīng)后激素替代治療、口服避孕藥、飲食與營(yíng)養(yǎng)不合理、缺乏體力活動(dòng)、向心性肥胖等[4]，各危險(xiǎn)因素間既彼此獨(dú)立又具有交互作用，對(duì)可糾正危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)可顯著降低腦卒中發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。高血壓是腦卒中高危人群首位可干預(yù)危險(xiǎn)因素，有效控制血壓獲益頗多[5-6]。高血壓合并多種卒中風(fēng)險(xiǎn)，是防治重點(diǎn)，分析其血壓控制現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)該人群高血壓總體治療率達(dá)88.30%，可見公眾高血壓知曉率、關(guān)注率、治療率的提高，也反映了我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于高血壓病管理的提升。同時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓的達(dá)標(biāo)率較低，鄭凱等[7]通過(guò)對(duì)北京三家綜合醫(yī)院抗高血壓用藥方案組成分析，發(fā)現(xiàn)處方以多藥聯(lián)合應(yīng)用為主，氫氯噻嗪的使用不及指南推薦的廣泛，用藥存在一定的偏倚。

同時(shí)統(tǒng)計(jì)得出該人群合并血脂異常、糖尿病、卒中病史、超重、運(yùn)動(dòng)缺乏顯著，是高血壓、腦卒中雙重危險(xiǎn)因素；在自身疾病應(yīng)對(duì)方面，血脂異常、糖尿病人群服藥率較高，既往有卒中病史患者抗血小板聚集藥物服用率為59.71%，人群普遍接受藥物治療，依從性較好，而超重、運(yùn)動(dòng)缺乏等生活方式改變方面欠理想。美國(guó)國(guó)家高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療委員會(huì)第7次報(bào)告(the seventh report of the joint national commi ttee on prevention，detection，evaluation，and treatment，JNC 7)指南將定期監(jiān)測(cè)血壓，生活方式干預(yù)與藥物治療同時(shí)列為Ⅰ級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)。

運(yùn)用因子分析提取證候要素，結(jié)果提示主要證候要素為氣虛、陰虛、火，痰濕、血瘀為常見兼夾因素，病位多及肝、脾、腎，表明該人群病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，虛實(shí)夾雜，正衰積損；同時(shí)火證突顯，提示致病多伴風(fēng)火之象；臟腑已虛，風(fēng)火相煽、痰瘀阻滯即易觸發(fā)中風(fēng)[8]。其次，從不同級(jí)別高血壓患者證候要素分布情況看，隨著病程進(jìn)展，虛證表現(xiàn)明顯，氣虛、陰虛均為出現(xiàn)頻率較高的證候要素；火在1級(jí)、3級(jí)中分布較高，提示其在病情波動(dòng)中的意義。綜上，該人群中醫(yī)證候要素分布以虛實(shí)夾雜為主，即表現(xiàn)為以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰濕、血瘀貫穿疾病各階段，火證明顯。

隨著預(yù)防工作的不斷深入，“未病”與“既病”的中間狀態(tài)越來(lái)越受到重視，疾病分期不斷前移，疾病分型不斷細(xì)化，病因病機(jī)及理法方藥需要深入探索，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相融匯的背景下，可參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病，以臨床經(jīng)驗(yàn)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為指導(dǎo)，探索中西醫(yī)匯通之路。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)識(shí)別中風(fēng)先兆，對(duì)中風(fēng)易患人群的記載較少。元·王履在《醫(yī)經(jīng)溯泅籍·中風(fēng)辨》中指出:“凡人年逾四旬氣衰之際,或因憂喜忿怒傷其氣者,多有此疾,壯歲之時(shí)無(wú)有也,或肥盛則間有之”；金·朱丹溪認(rèn)為:“眩暈者,中風(fēng)之漸也”，提出了眩暈一癥的預(yù)警作用；明·王肯堂提出“久食膏粱厚味,肥甘之品,損傷心脾”易致中風(fēng)，強(qiáng)調(diào)了飲食習(xí)慣的作用；明·張景岳在《景岳全書·非風(fēng)》中指出中風(fēng)“皆內(nèi)傷積損頹敗而然”。這些都從不同角度提示了中風(fēng)的發(fā)生是一個(gè)多因素影響下逐漸演變、由實(shí)到虛/虛實(shí)夾雜的過(guò)程，與年齡、飲食、勞逸、情緒、多種病證相關(guān)，是可預(yù)測(cè)的。王永炎等[9]認(rèn)為對(duì)于中風(fēng)的研究應(yīng)重視預(yù)防，并認(rèn)為中風(fēng)先兆的病因病機(jī)一般是臟腑氣血虧損而致內(nèi)生痰、火、風(fēng)、瘀等實(shí)邪，是一個(gè)因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿摰牟±磙D(zhuǎn)化過(guò)程，同樣是中風(fēng)前期病理演變的轉(zhuǎn)歸。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中高危人群合并高血壓患者基本資料分析、中醫(yī)證候要素探究，旨在探索此期病因病機(jī)特點(diǎn)，為中醫(yī)藥在腦卒中預(yù)防工作中的應(yīng)用提供參考。但研究不足之處尚多，比如樣本量較少，只采用了橫斷面研究，缺乏對(duì)照及隨訪，中醫(yī)癥狀采集難以全面、準(zhǔn)確等，這些均有待在今后的研究中進(jìn)一步完善。

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(2015-12-28收稿責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

TCM Syndrome and Factors of High Risk Population of Stoke with Hypertension

Hao Ying1, Zhang Yunling2, Zhang Zhichen2, Li Tao3, Wu Yeqing4,Wu Haitao5, Wang Jianwei1, Chen Baoxin2

(1 Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2 Dongfang Hospital of Beijing University of ChineseMedicine,Beijing100078,China; 3ShanxiHospitalofTraditionalChineseMedicine,Taiyuan030012,China; 4XinglongHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing100141,China; 5LugouqiaoHospital,Beijing100165,China)

Objective:To observe the syndrome factors of high risk group of stroke and hypertension, so as to provide support for Traditional Chinese Medicine(TCM) syndrome differentiation and treatment. Methods:A total of 739 patients conforming to the criteria of the high risk of stroke population and hypertension were selected from Beijing Lugouqiao and Xinglong community health service centers, then were divided into three levels, I, II, III according to the levels of blood pressure. Risk of stroke was in reference to the reform of “2011 Major Projects National Stroke High-risk Population Screening and Intervention Pilot Project”. The syndrome factors were extracted with factor analysis. Results:The main syndrome factors of the 739 patients were as follows: qi deficiency(16.0%), yin deficiency(14.6%), fire heat(14.6%), yang deficiency(11.0%). Among them, deficiency syndrome(52.8%) is the most common one, and phlegm and blood stasis are also frequent to be seen. Qi deficiency and yin deficiency were high frequency syndrome factors in all levels of hypertension. The fire heat syndrome distribution was higher in level I and level III. Conclusion:Among high risk populations with hypertension, blood, qi, yin or yang deficiency are the root cause of such disease, and dampness and stasis are the manifestations of all stages. Fire heat is the most obvious symptom.

Hypertension; Stroke; High risk population; Syndrome factor

2011年醫(yī)改重大專項(xiàng)“國(guó)家腦卒中高危人群篩查與干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目”；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(編號(hào):2011-CXTD-23)；2011年北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):Z111107056811040)；2014年中醫(yī)藥行業(yè)專項(xiàng)(編號(hào)：201407100)

郝穎(1989.09.16—)，女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治中風(fēng)，E-mail：haoyingsunny@163.com

張?jiān)蕩X，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：中醫(yī)腦病，E-mail：yunlingzhang2004@163.com

R259

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.002