唐漫漫　袁　樂　唐曉鴻　聶華林　何艷芳　黃飛舟

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床技能中心，長(zhǎng)沙410013）

虛擬仿真病例課堂教學(xué)問卷調(diào)查※

唐漫漫袁樂唐曉鴻聶華林何艷芳黃飛舟

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床技能中心，長(zhǎng)沙410013）

目的探討虛擬仿真病例在臨床技能實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用效果及學(xué)生反饋。方法應(yīng)用自編的虛擬仿真病例課堂調(diào)查表對(duì)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共134名學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。測(cè)試虛擬仿真病例教學(xué)的學(xué)生反饋、效果、優(yōu)點(diǎn)、存在問題等方面的情況。結(jié)果92名（68.7%）學(xué)生認(rèn)為虛擬仿真病例教學(xué)是臨床技能培訓(xùn)的必然趨勢(shì)；94名（70.1%）學(xué)生認(rèn)為虛擬仿真病例教學(xué)是有價(jià)值的；74名（55.2%）學(xué)生認(rèn)為虛擬仿真病例教學(xué)的模擬方面是有真實(shí)感的；89名（66.4%）學(xué)生認(rèn)為自己有效掌握了該堂課的內(nèi)容。結(jié)論虛擬仿真病例教學(xué)對(duì)臨床技能的學(xué)習(xí)是有價(jià)值的，雖然它在真實(shí)性方面存在一定的局限，但虛擬仿真病例教學(xué)的課堂教學(xué)能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。

虛擬；仿真；病例；問卷調(diào)查

隨著醫(yī)學(xué)教育不斷發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)模式在場(chǎng)地、模型與設(shè)備、師資等方面已不能滿足醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)與能力日益發(fā)展的需求，新興的醫(yī)學(xué)仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式將成為未來醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)［1］。虛擬仿真病例教學(xué)是利用高仿真模擬人進(jìn)行教學(xué)的方法，教師利用模擬人模擬真實(shí)病人的各項(xiàng)生理指標(biāo)變化、癥狀及體征，設(shè)計(jì)各種急重癥虛擬仿真情景，置學(xué)生于逼真的臨床場(chǎng)景與氛圍中，一方面，學(xué)生的理論知識(shí)得到有力的鞏固；另一方面，他們的急救意識(shí)、急救基本技能、團(tuán)隊(duì)合作精神、評(píng)判性思維能力等方面也能得到很大的提升。目前世界各國(guó)正大力開發(fā)虛擬仿真教學(xué)以及評(píng)估，如美國(guó)軍醫(yī)非常注重虛擬仿真培訓(xùn)，并在模擬培訓(xùn)的同時(shí)配以全面、正確、標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格的評(píng)估與考核［2］。本研究以測(cè)評(píng)虛擬仿真病例課堂教學(xué)效果和學(xué)生反饋為切入點(diǎn)，探討虛擬仿真教學(xué)在臨床實(shí)踐教學(xué)中的相關(guān)問題。

1　資料與方法

1.1方法本研究采用自編的SimMan3G課堂調(diào)查問卷，對(duì)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共134名學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。此次調(diào)查的課程為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒虛擬仿真病例的課堂教學(xué)，測(cè)試前先向?qū)W生闡明本研究的目的與計(jì)劃，課后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷，要求學(xué)生如實(shí)回答，獨(dú)立完成，課后統(tǒng)一收回問卷。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SSPS17.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行描述性分析。

2　結(jié)果

2.1基本情況共發(fā)放問卷134份，收回有效問卷134份，有效率為100%。其中，男56例，女78例，年齡（20± 0.8）歲，其中99名學(xué)生是首次參加虛擬仿真病例課堂學(xué)習(xí)。

2.2虛擬仿真病例教學(xué)的態(tài)度評(píng)價(jià)92名（68.7%）學(xué)生能夠接受這種教學(xué)方式，詳見表1。

表1　134名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生模擬訓(xùn)練態(tài)度測(cè)試情況［例（%）］

2.3課堂效果及教學(xué)價(jià)值的評(píng)價(jià)94名（70.1%）的學(xué)生認(rèn)為模擬訓(xùn)練是有價(jià)值的，80.0%以上的同學(xué)對(duì)虛擬仿真病例的典型癥狀、診斷流程、診療方案等方面掌握較好，詳見表2。

表2　虛擬仿真病例課堂效果反饋測(cè)試情況［例（%）］

2.4虛擬仿真病例教學(xué)優(yōu)勢(shì)評(píng)價(jià)從調(diào)查結(jié)果來看，大部分學(xué)生對(duì)虛擬仿真病例教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)如不會(huì)傷到病人、便利可重復(fù)性、實(shí)際操作前演練等方面持肯定態(tài)度，但在仿真人的可操作性、仿真度、課堂效果、創(chuàng)新性等方面評(píng)價(jià)尚不高，詳見表3。

表3　134名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生認(rèn)為模擬訓(xùn)練優(yōu)點(diǎn)情況［例（%）］

2.5虛擬仿真病例教學(xué)存在的問題在該課堂學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生們也存在一些的困惑，主要表現(xiàn)在專業(yè)知識(shí)應(yīng)用、診治流程、病情判斷、虛擬仿真病例模仿的局限性等方面，詳見表4。

表4　134名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生認(rèn)為模擬訓(xùn)練困難測(cè)試情況［例（%）］

3　討論

3.1虛擬仿真病人教學(xué)優(yōu)點(diǎn)

3.1.1臨床實(shí)踐前進(jìn)行模擬訓(xùn)練，提高學(xué)生臨床思維能力本次調(diào)查顯示虛擬仿真病例課堂教學(xué)效果良好，三分之二的同學(xué)認(rèn)為該訓(xùn)練是有價(jià)值的，他們認(rèn)為虛擬仿真病例教學(xué)是作為臨床實(shí)際操作前練習(xí)的好方法。80%以上的同學(xué)對(duì)虛擬仿真病例的典型癥狀、診斷流程、診療方案等方面掌握較好。研究顯示角色扮演在教學(xué)過程中能起到很好的效果，醫(yī)學(xué)生從中能獲得動(dòng)手、溝通、想象、解決問題及提高評(píng)判性思維等多種能力的鍛煉，臨床綜合能力大大提高［3］。本虛擬仿真課堂采用情景教學(xué)和角色扮演的教學(xué)方法，以SimMan 3G模擬人為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，從臨床思維、綜合判斷、溝通協(xié)作等多方面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)與能力，通過這種教學(xué)方式啟發(fā)他們將學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和技術(shù)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，鍛煉他們的臨床思維判斷能力。

3.1.2提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)動(dòng)手能力據(jù)問卷反饋結(jié)果顯示，在該課堂有機(jī)磷中毒病人模擬搶救情景中，學(xué)生扮演相互合作的醫(yī)生們?cè)谔摂M仿真病人身上進(jìn)行搶救操作與練習(xí)，62.7%的學(xué)生認(rèn)為該課程提高了他們的病情觀察能力和動(dòng)手能力。另外，70%的醫(yī)學(xué)生反映以SimMan 3G為基礎(chǔ)的虛擬仿真病例教學(xué)，創(chuàng)新了臨床技能教學(xué)模式，大大提高了他們的學(xué)習(xí)興趣，活躍了課堂氣氛。

3.1.3可重復(fù)性強(qiáng)，避免醫(yī)療糾紛近年來由于醫(yī)患關(guān)系緊張、病人隱私保護(hù)性意識(shí)不斷增強(qiáng)等多種原因，學(xué)生臨床實(shí)踐中，經(jīng)常遇到技能操作遭拒的現(xiàn)象［4］。本研究中76.1%的學(xué)生認(rèn)可虛擬仿真病例教學(xué)可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，即可在虛擬仿真病人身上進(jìn)行反復(fù)操作與訓(xùn)練，增加熟練度，不會(huì)發(fā)生觸犯病人隱私、傷到病人等醫(yī)療糾紛，并且操作過程可控制且不受季節(jié)性病種的局限，這些優(yōu)勢(shì)都是該教學(xué)模式受廣大學(xué)生們歡迎的主要因素。

3.1.4耗材用量少，實(shí)驗(yàn)成本相對(duì)較低與臨床實(shí)踐教學(xué)相比，虛擬仿真病例教學(xué)可節(jié)約一定的實(shí)驗(yàn)教學(xué)成本［5］，這種“綠色教學(xué)”能節(jié)約資源、師資等教學(xué)成本的投入，減少教學(xué)中模型、器材和試劑的消耗，有效降低課程經(jīng)費(fèi)，節(jié)省人力資源。

3.1.5可模擬疑難罕見病例，增強(qiáng)學(xué)生急救技能素養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中學(xué)生人數(shù)多，且碰到疑難罕見病例的機(jī)會(huì)少，參與急救病例的搶救機(jī)會(huì)則更是遙不可及。因而，在虛擬仿真病人身上進(jìn)行疑難罕見病例的急救技能訓(xùn)練能更好的滿足教學(xué)需要，解決醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐接觸病例少，經(jīng)驗(yàn)積累不足的問題，這也是當(dāng)今模擬醫(yī)學(xué)教育興起的一大原因，如美國(guó)國(guó)防部正逐年增加醫(yī)學(xué)模擬研究的開展，其中就包括醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐模擬、戰(zhàn)創(chuàng)傷訓(xùn)練等［6］。

3.2虛擬仿真病例教學(xué)存在的問題及對(duì)策虛擬仿真病例教學(xué)具備一系列優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也存在一系列問題，主要集中在以下幾個(gè)方面。

3.2.1虛擬仿真病例互動(dòng)性欠缺虛擬仿真病例不具備表情、思想、意識(shí)，與真實(shí)病人相比，操作者不僅無法感受到患者和家屬的心理反應(yīng)，且醫(yī)患之間不能有即時(shí)互動(dòng)，雖然模擬人能發(fā)出惡心嘔吐、咳嗽及呼吸困難等聲音，但面對(duì)模擬人生硬無表情的面孔，醫(yī)學(xué)生們經(jīng)常忽略與患者的交流，即使有溝通也很不自然，且無法體會(huì)病人接受侵入性操作時(shí)的痛苦與反應(yīng)，在醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷素質(zhì)的建立和培養(yǎng)方面存在一定的局限。因此，建議由教師來扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，以標(biāo)準(zhǔn)化病人和家屬扮演者來演示病人與家屬，將二者有機(jī)結(jié)合將會(huì)取得更好的教學(xué)效果。

3.2.2不能完全模擬臨床病例病情變化虛擬仿真病例教學(xué)無法完全模擬臨床實(shí)踐中的復(fù)雜場(chǎng)景。本研究中只有59%的學(xué)生認(rèn)為虛擬仿真病例教學(xué)可模仿罕見急危重病例，問及原因，一方面，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為主要靠扮演者配音的模擬人主訴和監(jiān)護(hù)儀顯示的各項(xiàng)參數(shù)的虛擬仿真病例本身不具有反應(yīng)和動(dòng)作，病情觀察相當(dāng)受限；另一方面，多數(shù)學(xué)生只限于完成既定分配的任務(wù)，需不反復(fù)提醒才能進(jìn)入角色，實(shí)時(shí)病情觀察的主動(dòng)性欠缺。所以，面對(duì)這種結(jié)構(gòu)與功能與臨床真實(shí)病人不能完全吻合的SimMan 3G仿真模擬人，學(xué)生在病情判斷方面的困難較大，影響培訓(xùn)效果［7］。

3.2.3學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際能力差，技能操作欠規(guī)范在本次虛擬仿真課堂教學(xué)中，部分學(xué)生在虛擬仿真病例教學(xué)中對(duì)搶救流程、用藥、技能操作、治療措施等方面不熟練，甚至出現(xiàn)給昏迷病人洗胃等違反操作原則的行為。面對(duì)患者發(fā)生病情變化時(shí)，有些組出現(xiàn)全組人員慌亂，不能把握治療時(shí)機(jī)，以搶救失敗告終。建議將急救模擬實(shí)訓(xùn)課程安排在學(xué)生學(xué)完理論知識(shí)和單項(xiàng)技能訓(xùn)練之后，并讓學(xué)生做好課前預(yù)習(xí)和角色演練，有條件者則在虛擬病例教學(xué)前進(jìn)行臨床相關(guān)病例見習(xí)，以提高課堂效率。

3.2.4有效資源共享問題從任課教師方面來看，教師們普遍認(rèn)為SimMan 3G病例編程難度大，時(shí)間精力花費(fèi)大，常因病例程序不到位影響課堂效果。目前各大院校建立的虛擬仿真病例教學(xué)過于封閉，無法與其他院校進(jìn)行共享。為了提高虛擬仿真資源建設(shè)，建議加強(qiáng)相關(guān)模擬人虛擬仿真軟件平臺(tái)的開發(fā)研究，建立共享互動(dòng)的平臺(tái)，小到各?？瞥袚?dān)本門課程的教師，大到各個(gè)醫(yī)學(xué)院校將自己特有教學(xué)資源、技術(shù)資源上傳至平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享，以達(dá)到高效開展虛擬仿真教學(xué)的目的。

4　研究的局限性和展望

本量表的測(cè)試僅為一所學(xué)院的同一年級(jí)醫(yī)學(xué)生，樣本數(shù)量不多，代表性不夠。建議對(duì)不同地區(qū)和不同院校的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行測(cè)試，以增加研究結(jié)果的代表性及普遍性。同時(shí)也可對(duì)量表作更全面的修訂及采用多種評(píng)價(jià)方法相結(jié)合來進(jìn)行評(píng)價(jià)。

綜合調(diào)查問卷和分析，虛擬仿真教學(xué)的情景模擬只是一種通過模型及相關(guān)設(shè)備的設(shè)置來模擬逼真的工作場(chǎng)景，缺乏臨床病房現(xiàn)場(chǎng)的真實(shí)感，且情景模擬過程中無法對(duì)“患者”實(shí)施創(chuàng)傷性操作，在各種急救技能培訓(xùn)方面有一定的局限性。因此，如何更好地利用虛擬仿真教學(xué)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生與臨床進(jìn)行對(duì)接，提升學(xué)生的臨床適應(yīng)能力，將是醫(yī)學(xué)教學(xué)工作者未來研究的重點(diǎn)。

［1］晁政，劉鴻宇，黃武，等.虛擬仿真教學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀［J］.電子世界，2014（19）：168.

［2］Fletcher JD，Wind AP.Cost considerations in using simulations for medical training［J］.Mil Med 2013，178（10）:37-46.

［3］馬偉光，梁濤，陳京立.以學(xué)生為主體設(shè)計(jì)情景模擬教學(xué)病例的效果評(píng)價(jià)［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（3）：258-260.

［4］費(fèi)素定，王小麗，徐金梅.急重癥護(hù)理實(shí)踐課情景模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)與實(shí)施［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（6）：27-29.

［5］曹禮，鄧鋒，宋錦璘，等.虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)提高醫(yī)學(xué)實(shí)踐操作學(xué)習(xí)效率的方法改革與應(yīng)用探索［J］.教育教學(xué)論壇，2013（39）：43-44，11.

［6］Fried KE，O＇NeilHF.Designingand usingcomputer simulations in medical education and training:an introduction［J］.Mil Med，2013，178（10）:1-6.

［7］高歌心，姜麗萍，楊曄琴，等.對(duì)運(yùn)用Sim3G綜合系統(tǒng)模型開展外科綜合實(shí)驗(yàn)的探討［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008（8）：70-72.

Questionnaire on the Class-room Teaching of Virtual Simulation Case

TANG Manman，TANG Xiaohong，NIE Hualin，YUAN Le，HE Yanfang，HUANG Feizhou
（Clinical Skills Center，Xiangya Third Hospital of Central South University，Changsha 410013，China）

Objective To explore the students'feedback and the application effect of virtual simulation case in clinical skills practice teaching.Methods 134 clinical medicine students of the Third Xiangya Hospital of Central South University，which included students of grade 2011，accomplished the self-made virtual simulation case questionnaire.It aims to test the students'attitude to the virtual case practice teaching as well as the application effects and feedback of the virtual case practice teaching.And it is also a way to reflect the advantages and problems of the virtual cases practice teaching.Results 92（68.7%）students believed that virtual simulation training is the inevitable trend of clinical skills training.94（70.1%）students agreed that the simulation training is valuable. 74（55.2%）students thought that the simulation of virtual case is real.89（66.4%）students felt that they have grasped the content effectively.Conclusion Virtual simulation case clinical skills teaching is valuable to clinical skills learning，although there are some limitations in terms of the reality.It turned out that the virtual simulation case teaching can achieve the desired effect of teaching.

virtual；simulation；cases；questionnaire

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.19.005

1672-2779（2016）-19-0010-03

：李海燕本文校對(duì)：曾龍武

2016-05-18）

中南大學(xué)實(shí)驗(yàn)室研究項(xiàng)目（No：201331）（No：201503）