朱芳芳，沈 怡，廖麗娜，陶 霞，陳萬生，鄔 蓉（上海長征醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200003）

我院《臨床合理用藥智能化管理解決方案》的應(yīng)用與實踐

朱芳芳＊，沈 怡，廖麗娜，陶 霞，陳萬生，鄔 蓉#（上海長征醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200003）

目的：提升門診合理用藥水平，減輕藥師工作量。方法：介紹我院建立的包括事后點評（全處方點評）系統(tǒng)、合理用藥知識庫自維護系統(tǒng)和事前審核（合理用藥實時審核）預(yù)警系統(tǒng)等3個系統(tǒng)組成的《臨床合理用藥智能化管理解決方案》，并對其應(yīng)用效果進行評價。結(jié)果與結(jié)論：應(yīng)用該套系統(tǒng)后，可實現(xiàn)高效“全處方點評”及“多處方/跨時段聯(lián)合點評”、系統(tǒng)知識庫實時更新及審核規(guī)則自主定義、處方打印前醫(yī)師與藥師間借助藥之道即時通訊系統(tǒng)進行有效的溝通及干預(yù)。經(jīng)相關(guān)試驗評價后發(fā)現(xiàn)，借助該套系統(tǒng)的實施，4個月后“假陽性”處方占總處方的比例降低了17.65%；門診藥師處方審核成績評分均值由81分升至94.85分，審方時間縮短約4.72～5.46倍；通過系統(tǒng)對不合格處方的強制攔截、嚴重警示、及時提示及藥師的干預(yù)，系統(tǒng)預(yù)審的呼吸科不合格處方率由2015年1月的32%降低至5月的21%以及12月的4.62%。因此，該套系統(tǒng)的實施提升了門診合理用藥水平，減輕了藥師的工作量，更加全面地保證了患者的用藥安全。

事后點評系統(tǒng)；合理用藥知識庫自維護系統(tǒng)；事前審核預(yù)警系統(tǒng)；藥之道即時通訊系統(tǒng)；處方審核；處方干預(yù)

用藥的安全性不僅體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，更關(guān)乎患者的生命安全，所以合理用藥、安全用藥長期以來一直是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)高度關(guān)注的目標。而各醫(yī)院也為此積極探索管理上的創(chuàng)新，通過有效監(jiān)控以加強安全用藥［1-3］。我院則結(jié)合自身實際情況，同時利用信息技術(shù)，在不斷摸索中總結(jié)，最終建立了一套較完整的《臨床合理用藥智能化管理解決方案》。此套系統(tǒng)主要包括事后點評（全處方點評）系統(tǒng)、合理用藥知識庫自維護系統(tǒng)和事前審核（合理用藥實時審核）預(yù)警系統(tǒng)。筆者在本文中以門診處方點評工作為例，闡述我院利用該套系統(tǒng)實現(xiàn)整體藥學(xué)服務(wù)水平的提升及促進合理用藥安全的具體情況。

1 事后點評（全處方點評）系統(tǒng)

我院門診最先應(yīng)用的信息系統(tǒng)是事后點評系統(tǒng)，運用在臨床合理用藥智能化解決方案實施的初期。該系統(tǒng)可從9個方面對處方進行審核，包括：相互作用、配伍禁忌、選藥不適宜、重復(fù)用藥、無適應(yīng)證用藥、用法不適宜、超療程用藥、超劑量用藥、越級使用抗菌藥。該系統(tǒng)提供了處方點評、處方查詢、處方點評進度查詢、藥師點評工作量統(tǒng)計、處方問題統(tǒng)計、科室處方不合格率統(tǒng)計、醫(yī)師處方不合格率統(tǒng)計、處方點評工作表和門診處方點評結(jié)果匯總等功能。

1.1 系統(tǒng)的優(yōu)勢

該系統(tǒng)可高效實現(xiàn)“全處方點評”及“多處方/跨時段聯(lián)合點評”，實現(xiàn)“多角色定義”，同時考慮了臨床醫(yī)師、臨床藥師、藥事管理者、醫(yī)保管理者、醫(yī)政管理者在“處方點評”中的角色與聯(lián)合工作流程，更貼近臨床一線管理的需要，使復(fù)雜的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和信息查詢成為現(xiàn)實，能夠使需要者迅速、直觀地了解門診的不合格處方情況，使全院整體處方合格率的精準度較之前人工點評有了很大的提高。

1.2 系統(tǒng)的不足

由該系統(tǒng)事后點評審核出的嚴重不合理處方，特別是屬于用藥不適宜的處方或超常處方，對合理用藥工作的改善發(fā)揮了一定的效果。但由于是對處方的事后審核，對已經(jīng)配藥甚至服藥的患者來說沒有意義；并且事后點評系統(tǒng)由于數(shù)據(jù)庫的局限性，會出現(xiàn)“假陽性”（處方用藥實際合理而系統(tǒng)篩選認為不合理）、“假陰性”（處方用藥實際不合理而系統(tǒng)未篩選出）問題。其中假陽性問題的比例較大，極大地增加了藥師的工作量。而盡管假陰性問題比例較小，但如果某些嚴重的不合理用藥現(xiàn)象被漏評，則可能對患者的用藥安全造成無法彌補的損失。

針對以上缺陷，我院引進了一套合理用藥知識庫自維護系統(tǒng)及事前審核（合理用藥實時審核）預(yù)警系統(tǒng)，并在此基礎(chǔ)上進行相關(guān)的完善和知識庫的維護工作。

2 合理用藥知識庫自維護系統(tǒng)

各醫(yī)院在臨床處方中，一般會制訂一些不太符合常規(guī)但在本院認為合理的判定標準，由于與標準內(nèi)容不同，在采用常用的審核系統(tǒng)時，系統(tǒng)會將這些院內(nèi)用法的處方判斷為不合理用藥，故經(jīng)常會出現(xiàn)一些“假陽性”問題。為減少此現(xiàn)象，我院輔助點評的工作人員及相關(guān)專家對引進的合理用藥知識庫自維護系統(tǒng)中的藥品說明書信息進行自主維護、對審查規(guī)則進行自主定義。

2.1 藥品說明書的自主維護

即對藥品說明書的“快速規(guī)則化”。針對系統(tǒng)中的藥品說明書信息，我院目前主要對以下3種情況進行自主維護：（1）市售藥品說明書的更新；（2）新增加的藥品（新藥或新增不同廠家的藥品）說明書信息；（3）本院制劑說明書信息（目前我院門診藥房共有68種本院制劑，占藥品種類的8.10%）。藥師通過對數(shù)據(jù)庫里已有的說明書信息進行修改、更新，并添加新的信息，使該系統(tǒng)中的藥品知識庫不斷得到補充完善。及時添加藥品說明書信息是相當(dāng)重要的，因為若系統(tǒng)中無某種藥品的說明書信息，則系統(tǒng)不會對處方中該藥品的合理性進行審核，有可能導(dǎo)致一些嚴重的不合理用藥現(xiàn)象無法被審核出，因此該維護操作對減少“假陰性”問題具有關(guān)鍵作用。

2.2 審查規(guī)則的自主定義

審查規(guī)則自維護模塊主要包括對藥品的用法用量、重復(fù)用藥、適應(yīng)證、特殊人群用藥、醫(yī)院黑白名單等規(guī)則的搜索、新建、編輯以及導(dǎo)出。該功能不僅能處理單個藥品的信息（用法用量、適應(yīng)證等），還能處理多個藥品之間的關(guān)系（重復(fù)給藥、相互作用等）。例如，在審核紙質(zhì)處方時發(fā)現(xiàn)處方內(nèi)容如下：氨麻美敏片［日夜百服寧］+右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿［史達功］，此處方存在重復(fù)給藥的問題，其中重復(fù)的成分為氫溴酸右美沙芬，但點評系統(tǒng)未能審核出。遇到此情況時，操作人員可到“黑白名單”中進行相關(guān)設(shè)置，該操作非常簡便，只需輸入2個藥品的名稱，再在審核項中選中“重復(fù)給藥”，并說明原因，最后點擊“黑名單”即可。在下次的點評中，再出現(xiàn)相同的重復(fù)給藥時，該處方就可以被系統(tǒng)篩選出，減少了“假陽性”的問題。同樣，對于系統(tǒng)篩選出來的問題處方，人工審方認為處方是合理的，則將相應(yīng)的內(nèi)容設(shè)成“白名單”，在下次的點評中此類問題處方就不再被篩選出，減少了“假陽性”的問題。

為觀察此功能設(shè)置的效果，筆者選取2015年4月的90 398張?zhí)幏綖檠芯繉ο?，在未進行數(shù)據(jù)庫及規(guī)則自維護前，系統(tǒng)預(yù)審的處方不合格率為40.76%。經(jīng)過4個月的數(shù)據(jù)庫及規(guī)則維護后，用事后點評系統(tǒng)再次審核這些處方，結(jié)果，系統(tǒng)預(yù)審的處方不合格率降低至23.11%，處方不合格率降低了17.65%，即篩選出17.65%的“假陽性”處方。

3 事前審核（合理用藥實時審核）預(yù)警系統(tǒng)

事前審核預(yù)警系統(tǒng)包括醫(yī)師工作端、藥師工作端、藥之道即時通訊系統(tǒng)（醫(yī)師與藥師直接相互溝通的即時通訊工具）、電子化合理用藥咨詢系統(tǒng)。審核內(nèi)容主要有適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、重復(fù)用藥、相互作用、配伍禁忌、特殊人群、藥敏、藥物登記、藥控等方面。目前我院門診在部分科室試點該事前審核預(yù)警系統(tǒng)，并以呼吸內(nèi)科為例，全面介紹事前審核的工作模式。

3.1 醫(yī)師工作端

圖1為一張呼吸科醫(yī)師工作站的實時審方界面圖，在對話框的上側(cè)顯示了該處方相關(guān)的審核結(jié)果說明、作用機制、文獻出處等。鼠標右擊“藥品”即可看到詳細的藥品說明書。單擊“病人信息”按鈕后，可以查看患者的詳細信息，包括姓名、性別、ID、出生日期、身高、體質(zhì)量、是否妊娠、是否哺乳、是否肝功能不全、是否腎功能不全、藥敏信息、診斷信息。該工作端極大地方便了醫(yī)師及時、高效地開具合理處方或改正處方不合理問題。醫(yī)師工作端界面見圖1。

圖1 醫(yī)師工作端界面圖Fig 1 Physicians interface

從圖1中可以看到審核結(jié)果分為3類：（1）必須處理：如禁忌證、抗菌藥越級使用等（如圖例中喹諾酮類抗菌藥物禁用于18歲以下的患者），此類問題已設(shè)置打印障礙，醫(yī)師必須點擊“返回修改處方”按鈕，處方修改合理后，才能提交處方進行打印。（2）嚴重警示：如嚴重的相互作用，藥品的用法、用量超出說明書中的最大給藥劑量等（如圖例中的鹽酸左氧氟沙星片，醫(yī)師開了1 g/日的用法、用量，超過說明書中每日的最大給藥劑量0.5 g），醫(yī)師需認真閱讀警示內(nèi)容，盡量在事前做到處方合理。藥師會在后臺進行實時審方，若醫(yī)師忽略此問題，會有痕跡記錄；并且提示內(nèi)容會立刻傳送到藥師工作端。若藥師不進行干預(yù)，則打印障礙解除；但一旦藥師進行干預(yù)，則打印障礙立刻啟動，在界面上會再次提示醫(yī)師相關(guān)處方存在的問題。醫(yī)師需修改處方或通過藥之道平臺書寫合理的理由，藥師再次審核后覺得合理，再解除打印障礙。（3）一般警示：主要提示醫(yī)師進行相關(guān)的醫(yī)囑提醒說明。如圖例中復(fù)方甲氧那明中含有氨茶堿，由于左氧氟沙星可使茶堿清除率降低，使茶堿的血藥濃度升高導(dǎo)致出現(xiàn)毒性反應(yīng)。故兩藥合用時，醫(yī)師需提醒患者將兩者錯開服用，必要時氨茶堿應(yīng)適當(dāng)減量或監(jiān)測其血藥濃度。

3.2 藥師工作端

藥師工作端會實時彈出被醫(yī)師忽略的問題處方，其中“嚴重警示”是藥師重點干預(yù)的對象。我院藥師工作端目前配備了1名藥師對醫(yī)師的處方進行實時審核，如圖2的彈框內(nèi)容是圖1中醫(yī)師忽略的問題，信息會即時傳到藥師工作站，藥師重點對“嚴重警示”的處方進行審核，一旦藥師對處方進行干預(yù)，醫(yī)師的處方將無法打印。例如，藥師對圖2中嚴重警示項（鹽酸左氧氟沙星片的用法用量超出說明書中的最大給藥劑量）進行干預(yù)，此時在醫(yī)師工作站會彈出提示的內(nèi)容，并且藥師會在第一時間與醫(yī)師溝通，提示醫(yī)師返回修改處方；若醫(yī)師解釋合理，則可在溝通后立刻解除打印障礙。同時，我院在發(fā)藥窗口的每臺計算機上也安裝了審核提醒系統(tǒng)，若為問題處方，藥師在發(fā)藥確認時會有相應(yīng)的提醒；當(dāng)遇到的問題較為嚴重時，藥師采取事中干預(yù)措施；當(dāng)窗口工作較為繁忙且問題不算太嚴重（如醫(yī)師的診斷書寫不規(guī)范）時，為了避免醫(yī)患之間發(fā)生矛盾，藥師對此類問題處方暫時不會進行干預(yù)，由事后點評系統(tǒng)對其進行點評。但藥師需對患者進行用藥交待，例如左氧氟沙星片與復(fù)方甲氧那明膠囊一起服用時需囑咐患者兩種藥物應(yīng)錯開服用。藥師工作端界面見圖2。

圖2 藥師工作端界面圖Fig 2 Pharmacists interface

3.3 藥之道即時通訊系統(tǒng)

當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題處方時，醫(yī)師與藥師間若無一個良好的交流平臺，溝通需花費較長的時間，并致患者等待的時間較長。為此，我院開發(fā)了藥之道軟件。當(dāng)藥師干預(yù)問題處方時，在系統(tǒng)上點擊相關(guān)醫(yī)師姓名，即可與該醫(yī)師進行及時溝通，系統(tǒng)會自動抓取某藥相關(guān)的處方背景信息，并自動填入會話信息框中，見圖3。

當(dāng)然藥師也可以對系統(tǒng)提供的信息進行修改、完善。點擊“發(fā)送”，醫(yī)師收到信息后，會對處方進行修改或注明開具處方的理由；若藥師分析后覺得合理即可解除該處方的打印障礙限制，醫(yī)師可打印處方。除了交流問題處方，醫(yī)師也可通過這個平臺向藥師進行藥物方面的咨詢，藥師看到后會在第一時間答復(fù)醫(yī)師。所有這些交流會被系統(tǒng)記錄，同時可用于藥師工作量的統(tǒng)計。

圖3 藥之道即時通訊系統(tǒng)界面圖Fig 3 Interface forYaozhidao instant messaging system

3.4 電子化合理用藥咨詢系統(tǒng)

為了給患者提供實時、精準、全程的用藥指導(dǎo)，2015年6月我院開發(fā)了電子化合理用藥咨詢系統(tǒng)。此技術(shù)的核心是以實時審核為基礎(chǔ)，為藥師提供智能化支持。當(dāng)患者就某個藥品進行藥物咨詢時，藥師可以在電子化合理用藥咨詢系統(tǒng)界面首頁的搜索欄中迅速搜索到該藥品的詳細信息。若患者需要更深層次的咨詢，只需提供醫(yī)?？↖D、處方號，系統(tǒng)便可調(diào)取該患者本次及歷次就診的處方信息，點擊任何一張?zhí)幏?，合理用藥審核引擎即可對該張?zhí)幏綄嵤徍恕Ｋ帋熢谙到y(tǒng)審核的基礎(chǔ)上再進行復(fù)審，向患者提供準確的解答信息。為檢驗該系統(tǒng)對咨詢工作的促進作用，筆者設(shè)計了試驗，將藥師10人隨機分成A、B組，每組5人，每人審核10張相同的處方。A組藥師人工審核紙質(zhì)處方，B組藥師使用電子化合理用藥咨詢系統(tǒng)，審方答疑成績由專家打分。統(tǒng)計兩組藥師的審方時間和成績，結(jié)果見表1。

表1 藥師審方咨詢效果比較Tab 1 Comparison of the effects of review and consultation on prescription by pharmacist

由表1可見，B組審方時間比A組縮短約4.72～5.46倍，而審方成績更好，審方成績評分均值由81分升至94.85分。故應(yīng)用該系統(tǒng)后，藥師能夠在提高工作效率的同時，更準確地為患者進行咨詢解答。

4 《臨床合理用藥智能化解決方案》的優(yōu)勢

4.1 全方位保證了患者的用藥安全

事前審核系統(tǒng)能夠在處方未生成時進行干預(yù)，避免醫(yī)師因為疏忽或?qū)λ幤凡皇煜ざ鴮?dǎo)致的嚴重處方問題。事后全處方點評系統(tǒng)能夠?qū)κ虑拔催M行干預(yù)的處方進行整體審核，故事后點評是對事前審核的一個補充［4-6］。某次由事后點評系統(tǒng)審核出的嚴重問題，隨后將被納入事前審核項，醫(yī)師在開具此類問題處方時，系統(tǒng)將對其進行攔截，這樣就會形成一個良性的循環(huán)，從而不斷提高我院的合理用藥水平。

合理用藥知識庫自維護系統(tǒng)可以依據(jù)醫(yī)院自身的特點，人為對計算機進行相關(guān)設(shè)置，實現(xiàn)系統(tǒng)的智能化，有效降低“假陽性”問題的比例，這樣在提高點評的質(zhì)量和效率的同時，可以讓藥師有更多的時間去審核其他處方［7］。

電子化合理用藥咨詢系統(tǒng)可為患者提供實時、精準、全程的用藥指導(dǎo)［8］。

故上述各系統(tǒng)的設(shè)計和應(yīng)用，可從整體上、全方位地保證了臨床用藥安全。

4.2 實現(xiàn)藥師工作模式的轉(zhuǎn)變

藥師在事前審核時，只需面對信息系統(tǒng)傳遞的處方，而不用面對患者，由此可減少工作干擾，提高審方效率及正確性。合理用藥知識庫自維護與查詢系統(tǒng)的應(yīng)用，不斷地豐富了我院合理用藥知識庫的信息，降低了處方點評系統(tǒng)的誤判幾率，避免了藥師大量的重復(fù)勞動，如此節(jié)約的時間可用于藥師創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)的模式。

4.3 改善醫(yī)患關(guān)系，提高藥師形象

對患者來說，事前審核可避免或縮短患者在就診中由于問題處方而導(dǎo)致的在藥師與醫(yī)師之間來回奔波的時間，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。對于醫(yī)師來說，事前審核采取緩沖措施維護了醫(yī)師形象，同時還幫助醫(yī)師避免因開具不合理處方可能遭受的事后處罰，故可贏得醫(yī)師群體的認可［9-10］。對于藥師來說，借助電子化合理用藥咨詢系統(tǒng)為患者提供準確、全面的疑問解答，提升了藥師在患者心目中的形象。

4.4 提升處方合格率，避免點評藥師的重復(fù)勞動

我院門診先后在2015年5月、9月分別引進了合理用藥知識庫自維護系統(tǒng)和事前點評系統(tǒng)，并在此基礎(chǔ)上進行系統(tǒng)完善和數(shù)據(jù)庫的維護工作。目前，事前點評系統(tǒng)在呼吸內(nèi)科和關(guān)節(jié)外科試運行。在未引進合理用藥知識庫自維護系統(tǒng)及事前點評系統(tǒng)時，門診事后點評審核出的不合格處方每日近2 000張，“假陽性”比例較大，藥師經(jīng)常忙于瑣碎的、無意義的處方點評工作，且同樣的問題會重復(fù)出現(xiàn)。但引用該系統(tǒng)后，此問題得到有效改善。以呼吸內(nèi)科為例，應(yīng)用該系統(tǒng)后僅1個月，該科室由系統(tǒng)預(yù)審的處方不合格率即由原來的32%左右降到21%左右；隨著數(shù)據(jù)維護的不斷進行，處方不合格率持續(xù)降低，至8月份約降至16.68%，降低了藥師約一半的工作量。而引進事前審核預(yù)警系統(tǒng)后，由于系統(tǒng)的強制攔截、嚴重警示、及時提示，醫(yī)師可在打印處方前修改忽視的處方問題。同樣以呼吸科為例，引進事前審核系統(tǒng)4個月后，系統(tǒng)預(yù)審的處方的不合格率已經(jīng)降低至4.62%，極大降低了藥師的工作強度。呼吸科2015年1－12月處方不合格率結(jié)果見圖4。

圖4 呼吸科2015年1－12月處方不合格率結(jié)果Fig 4 The rate of unqualified prescriptions in respiration department during Jan.-Dec.in 2015

5 結(jié)語

要實施完全的事前審核，必須提高藥師的能力和調(diào)整崗位，但這需要一定的時間過程，應(yīng)合理組織分階段實施，以避免不良事件發(fā)生。筆者建議，在事前審核實施的初期階段，可以不要求所有處方必須通過審核后才能進行打印，也不必對所有處方實施人工審核，應(yīng)根據(jù)藥師的能力進步和崗位設(shè)置靈活調(diào)整、逐步實施，避免“拔苗助長”［6］；在完成人力、能力和觀念的充分準備之后，再實施完全的事前審核，并要求處方必須經(jīng)過審核方可收費，以使藥師正式擔(dān)起職業(yè)責(zé)任。

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Application and Practice of Intelligent Management and Solution for Clinical Rational Drug Use in Our Hospital

ZHU Fangfang，SHEN Yi，LIAO Lina，TAO Xia，CHEN Wansheng，WU Rong（Dept.of Pharmacy，Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai 200003，China）

OBJECTIVE：To improve the level of rational drug use，and to reduce the workload of clinical pharmacists.METHODS：Established“Intelligent Management and Solution for Clinical Rational Drug Use”of our hospital was introduced，including post-prescription review（all prescriptions review）system，self-maintenance system for rational drug use knowledge base，pre-prescription review（rational drug use real-time review）early warning system.The effects of intelligent system were evaluated.RESULTS&CONCLUSIONS：After the application of the system，the following aspects could be achieved，including“all prescriptions review”，“multi-prescriptions/longitudinal review”，system knowledge base real-time update and autonomous definition of review rules，effective communication and intervention between physicians and pharmacists before printing prescription by Yaozhidao instant messaging system.Through related trial evaluation，the proportion of false positive prescriptions decreased by 17.65%after 4 months of the application of the system；drug consultation prescriptions review average score of outpatient pharmacists increased from 81 to 94.85；the time of prescription review decreased by 4.72-5.46 times.Through mandatory interception of unqualified prescriptions，severe warning，timely prompt and pharmacists’intervention，the rate of unqualified prescriptions pre-reviewed by the system in respiration department decreased from 32%in Jan.2015 and 21%in May to 4.62%in Dec.So，the application of the system promotes rational drug use in outpatient department，reduces the workload of pharmacists and ensures the safety of drug use comprehensively.

Post-prescription review system；Self-maintenance system for rational drug use knowledge base；Pre-prescription review early warning system；Yaozhidao instant messaging system；Prescription review；Prescription intervention

R95

A

1001-0408（2016）25-3528-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.25.22

2015-12-21

2016-05-09）（編輯：劉 萍）

＊藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-81886187。E-mail：zhufangfang2@yeah.net

主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-81886742。E-mail：wrkgyl@126.com