喻繼兵　張紅葵　郝靜芳　王羚　楊路

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海德堡眼底斷層掃描儀檢測(cè)不同年齡段正常人視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的定量分析

喻繼兵張紅葵郝靜芳王羚楊路

目的探討不同年齡段正常人視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的形態(tài)、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。方法采用海德堡眼底斷層掃描儀對(duì)300例(600眼)不同年齡段的正常人進(jìn)行視乳頭掃描，按照年齡每10歲為一組，分為5組，每周歲選6人，男女各半。分別測(cè)量每人雙眼全視盤(pán)、顳側(cè)、顳上、顳下、鼻側(cè)、鼻上、鼻下盤(pán)緣各區(qū)域的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層 (RNFL)厚度，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果正常人平均視盤(pán)RNFL厚度為(0.305 3±0.097 5) mm，隨著年齡增長(zhǎng)，厚度變?。痪筒煌课欢?，顳下最厚，鼻側(cè)最薄。14～23歲組各區(qū)域RNFL厚度分別為(0.332 8±0.073 5)mm、(0.329 3±0.115 5)mm、(0.428 6±0.113 6)mm、(0.469 2±0.113 4)mm、(0.102 0±0.029 0)mm、(0.367 2±0. 095 6)mm、(0.384 6±0.116 9)mm；≥54歲組各區(qū)域RNFL厚度分別為(0.265 0±0.073 5)mm、(0.269 8±0.098 9)mm、(0.377 0±0.097 7)mm、(0.380 8±0.122 1)mm、(0.098 0±0.025 7)mm、(0.312 2±0.116 1)mm、(0.320 8±0.109 3)mm。左右眼及男女間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。結(jié)論 隨著年齡增長(zhǎng)，視乳頭上、下方和鼻側(cè)的RNFL厚度逐漸變薄, 性別和眼別對(duì)正常人視盤(pán)RNFL厚度無(wú)影響。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：330-332)

視盤(pán)；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層；海德堡眼底斷層掃描儀；正常人

青光眼作為不可逆性致盲性眼病，其病理基礎(chǔ)主要是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及纖維的進(jìn)行性喪失，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為視盤(pán)外觀和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層 (retinal nerve fiber layer, RNFL) 厚度的改變，故檢測(cè)視乳頭形態(tài)及其相關(guān)參數(shù)的變化在青光眼的診斷和隨訪(fǎng)中具有重要意義。本文擬對(duì)不同年齡段正常人視乳頭神經(jīng)纖維層進(jìn)行詳細(xì)定量分析，為臨床分析判斷提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料在健康體檢者、學(xué)生、患者家屬、本院職工、志愿者中選取各年齡段研究對(duì)象300例(600眼)，均為漢族，其中男女各150例(300眼)，簽署知情同意書(shū)，符合《赫爾辛基協(xié)定》要求?？紤]到年齡太小檢查配合程度較差，年齡大則晶狀體完全透明者少且眼底病變者多見(jiàn)，故<14歲及>63歲者未納入本研究。篩選時(shí)均作眼科常規(guī)檢查，包括裸眼和矯正視力、眼前段裂隙燈檢查、直接檢眼鏡(眼底鏡)檢查、Goldmann壓平眼壓檢查、Octopus101視野檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)青光眼家族史，無(wú)高血壓、糖尿病、高度近視、視網(wǎng)膜疾病等視神經(jīng)易損因素，無(wú)外傷史，視野經(jīng)檢查無(wú)異常，屈光介質(zhì)無(wú)明顯混濁，眼底檢查杯盤(pán)比(C/D)<0.4、左右眼C/D差值<0.2，矯正視力雙眼均≥0.8，眼壓≤21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。按照年齡不同分為5組：14～23歲組、24～33歲組、34～43歲組、44～53歲組、≥54歲組，每周歲選6人，男女各半，每組60例(120眼)。

1.2檢查方法由同一操作者對(duì)每個(gè)研究對(duì)象行海德堡眼底斷層掃描儀HRT-Ⅱ檢測(cè)(軟件版本1.5.0)，檢查范圍設(shè)置為15°×15°，掃描深度為0.5～4 mm。檢查時(shí)取坐位，小瞳孔影響操作者先散大瞳孔，調(diào)節(jié)好高低，囑被檢者眼球保持不動(dòng)，調(diào)整焦距直到圖像最清晰。分辨率為256×256像素，在1.6 s內(nèi)獲取32幀共焦圖像，每眼取3個(gè)圖像序列存儲(chǔ)。將3個(gè)掃描序列圖像進(jìn)行平均后獲得一個(gè)平均視盤(pán)地形圖，分全視盤(pán)和顳側(cè)(330°～30°)、顳上(30°～90°)、顳下(270°～330°)、鼻側(cè)(150°～210°)、鼻上(90°～150°)、鼻下(210°～270°)盤(pán)緣6個(gè)區(qū)域測(cè)定RNFL厚度。左右眼分區(qū)成鏡像關(guān)系。

1.3圖像質(zhì)量控制方法研究對(duì)象均為屈光介質(zhì)透明及配合程度較好者，從而保證了掃描獲得圖像的高清晰度；偶因儀器操作不當(dāng)導(dǎo)致噪聲產(chǎn)生時(shí)，通過(guò)對(duì)原始三維數(shù)據(jù)進(jìn)行光順去噪處理獲得清晰視盤(pán)輪廓圖；通過(guò)描點(diǎn)法(5～6個(gè)點(diǎn))在反射圖上確定視盤(pán)邊界，并結(jié)合地形圖和3D圖綜合判斷。數(shù)據(jù)處理人員嚴(yán)格保證資料的安全性和完整性。從研究對(duì)象中定期抽出1名“質(zhì)量控制者”，在雙盲法下由同一操作者對(duì)該名研究對(duì)象分別進(jìn)行2次檢測(cè)并確定視盤(pán)邊界，以評(píng)價(jià)其一致性。如果對(duì)同一“質(zhì)量控制患者”的檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)前后不一致的情況，則由另一名操作者重新進(jìn)行檢測(cè),并重新培訓(xùn)，統(tǒng)一視盤(pán)邊界劃定標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)輸入SPSS10.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)差±均數(shù)表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為研究年齡對(duì)RNFL厚度的影響，將RNFL厚度(mm)以年齡為自變量進(jìn)行相關(guān)回歸分析得相關(guān)系數(shù)R，對(duì)回歸方程進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)得P值，偏回歸系數(shù)b為負(fù)數(shù)表示成負(fù)相關(guān)。

2　結(jié)果

300例(600眼)正常人各組各區(qū)域RNFL厚度(mm)見(jiàn)表1，從表1及圖1中可看出顳下區(qū)域(270°～330°)RNFL最厚,鼻側(cè)區(qū)域(150°～210°)RNFL最薄。視盤(pán)各區(qū)域RNFL與年齡的相關(guān)回歸分析結(jié)果如表2，可見(jiàn)全視盤(pán)及除顳側(cè)外的其他區(qū)域均與年齡呈負(fù)相關(guān)。分區(qū)域?qū)⒆笥已鄹?00例及男女性各150例(300眼)進(jìn)行檢測(cè)后，并兩兩比較得結(jié)果表3、4，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　各年齡段正常人RNFL厚度(mm)

表2　RNFL厚度與年齡的相關(guān)回歸分析

表3　雙眼RNFL厚度比較(mm)

表4　男女RNFL厚度(mm)比較

圖1.　正常人RNFL厚度　1為全視盤(pán)；2為顳側(cè)區(qū)；3為顳上區(qū)；4為顳下區(qū)；5為鼻側(cè)區(qū)；6為鼻上區(qū)；7為鼻下區(qū)

3　討論

RNFL厚度檢測(cè)對(duì)許多眼科疾病的診斷具有重要意義,尤其是青光眼。研究表明，早期的RNFL損害比視盤(pán)和視野的改變?cè)?～6年。目前，有多種影像學(xué)檢查技術(shù)可用來(lái)檢測(cè)和評(píng)估視盤(pán)及RNFL的厚度，如眼底立體照相、相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、GDx、海德堡眼底斷層掃描儀等，各種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究所用的HRT-Ⅱ，系一種共聚焦激光掃描眼底鏡，運(yùn)用670 nm二極管激光，并移動(dòng)鏡面得到垂直于視軸多個(gè)聚集平面的視乳頭測(cè)量值后，形成三維立體測(cè)量值。測(cè)量時(shí)需要一個(gè)參考平面，得到的是一種相對(duì)RNFL厚度，與OCT所測(cè)RNFL厚度有很好的一致性。由于不受瞳孔大小和像差的影響，可多次重復(fù)檢查，并具有無(wú)損傷、高分辨率、快速準(zhǔn)確等特點(diǎn)，從而廣泛用于RNFL厚度的檢測(cè)[1-2]。

根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織提出的年齡分段：14歲以下為少兒，44歲以下為青年人，64歲以上為老年人。因少兒檢查配合程度較差，故<14歲者未納入研究范圍；老年人則晶狀體完全透明者少且眼底病變者多見(jiàn)；又以間隔10歲為一個(gè)年齡段，故分組為：14～23歲組、24～33歲組、34～43歲組、44～53歲組、≥54歲組。

由于青光眼視盤(pán)和視神經(jīng)損害早于視野改變，且可隨病程的進(jìn)展而加重，因此視盤(pán)及周?chē)鶵NFL改變成為青光眼早期診斷和檢測(cè)病情進(jìn)展的主要客觀指標(biāo)之一[3]。由于RNFL的組織學(xué)分布規(guī)律，正常人RNFL厚度以鼻側(cè)和顳側(cè)較薄，上方和下方較厚。從本研究結(jié)果的表1中可看出各年齡段正常人RNFL厚度基本遵從顳下區(qū)>顳上區(qū)>鼻下區(qū)>鼻上區(qū)>全視盤(pán)>顳側(cè)區(qū)>鼻側(cè)區(qū)的關(guān)系,與凌運(yùn)蘭等[4]的研究結(jié)果：正常人各鐘點(diǎn)范圍RNFL厚度以顳上(10：30～12：30)和顳下(5：30～7：30)最厚，鼻側(cè)(2：30～)和顳側(cè)(8：30～)最薄相一致，左右眼及男女間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這就提示我們，如果發(fā)現(xiàn)視乳頭顳上、下區(qū)和鼻上、下區(qū)RNFL變薄就應(yīng)該高度懷疑病理性改變，也與青光眼視杯向上下極擴(kuò)大的病理、生理改變相吻合。但需要注意的是，青光眼的診斷需要結(jié)合眼壓、房角、眼底、視野等綜合判斷，不能僅憑HRT檢查結(jié)果就做出青光眼的診斷。

研究表明，正常人隨著年齡的增加，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維每年減少約5 000根。Jonas等[5]也認(rèn)為視神經(jīng)纖維數(shù)逐年減少，反映在RNFL厚度則平均每年減少約0.20 μm。但也有不同意見(jiàn)認(rèn)為，RNFL厚度值與年齡兩者無(wú)相關(guān)性，個(gè)體間差異對(duì)神經(jīng)纖維數(shù)量的影響大于年齡的影響。國(guó)內(nèi)有報(bào)道指出，正常人40歲以下RNFL數(shù)量的減少與年齡增長(zhǎng)之間的相關(guān)性并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。本研究檢測(cè)顯示除顳側(cè)區(qū)的其他大部分區(qū)域和全視盤(pán)RNFL厚度與年齡呈負(fù)相關(guān)，年齡相差越大，RNFL厚度值相差越大，而顳側(cè)區(qū)域RNFL厚度變異較大。與葛堅(jiān)等[7]的研究結(jié)果相似。通過(guò)兩兩比較各區(qū)域RNFL厚度發(fā)現(xiàn)左右眼及男女間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為性別和眼別對(duì)正常人RNFL厚度無(wú)影響，這與其他研究[8]結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果可以為臨床數(shù)據(jù)分析、病情評(píng)估提供依據(jù)，提醒大家要注意年齡、不同部位對(duì)RNFL厚度的影響。

[1]Sehi M,Bhardwaj N,Chung YS,et al.Evaluation of baseline structural factors for predicting glaucomatous visual-field progression using optical coherence tomography,scanning laser polarimetry and confocal scanning laser ophthalmoscopy[J].Eye(Lond)，2012，26(12):1527-1535.

[2]Alencar LM,Zangwill LM,Weinreb RN,et al. A comparison of rates of change in neuroretinal rim area and retinal nerve fiber layer thickness in progressive glaucoma [J].Invest Ophthalmol Vis Sci， 2010，51(7):3531-3539.

[3]Chan EW,Liao J,Won R,et al. Diagnostic performance of the ISNT rule for glaucoma based on the Heidelberg retinal tomography[J]. Transl Vis Sci Technol，2013，2(5):2.

[4]凌運(yùn)蘭，劉杏，鄭小平.正常人各方位視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度值的測(cè)量[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2001, 22(3):212-214.

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[7]葛堅(jiān)，駱榮江，劉杏，等.光學(xué)相干斷層成像術(shù)檢測(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的初步研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志, 1999,17(6):331-335.

[8]劉杏，凌云蘭，駱榮江，等.應(yīng)用光學(xué)相干斷層成像術(shù)測(cè)量正常人視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度[J].中華眼科雜志,2000,36(5):362-365.

(本文編輯諸靜英)

Quantitative analysis of the retinal nerve fiber layer in normal subjects with different ages by Heidelberg retina tomograph

YUJi-bing,ZHANGHong-kui,HAOJing-fang,WANGLing,YANGLu.

DepartmentofOphthalmology,theAffiliatedHospitalofSchoolofMedicineofNingboUniversity,Ningbo315020,China

YU Ji-bing, Email: 463207853@qq.com

ObjectiveTo study the morphological structure of the retinal nerve fiber layer (RNFL) in normal subjects with different age.MethodsRNFL thickness around the optic nerve head of 600 eyes from 300 normal subjects were examined by Heidelberg retina tomograph (HRT).The subjects were divided into five groups according to the age at an interval of 10 years.Each group included 60 cases (120 eyes), each age include 6 subjects with half male and half female.RNFL thickness of the whole disc, temporal, temporal superior, temporal inferior, nasal, nasal superior, and nasal inferior parts were measured and analyzed.ResultsThe average RNFL thickness of the whole disc was (0.305 3±0.097 5) mm, and it was thinner when ageing.Among different parts, the RNFL thickness of temporal inferior part was the thickest, while RNFLT of nasal part was the thinnest. The RNFL thickness in 14～23 years old group were (0.332 8±0.073 5) mm, (0.329 3±0.115 5) mm, (0.428 6±0.113 6) mm, (0.469 2±0.113 4) mm, (0.102 0±0.029 0) mm, (0.367 2±0. 095 6) mm, (0.384 6±0.116 9) mm respectively；while the RNFL thickness of older than 54 years old group were (0.265 0±0.073 5) mm, (0.269 8±0.098 9) mm, (0.377 0±0.097 7) mm, (0.380 8±0.122 1) mm, (0.098 0±0.025 7) mm, (0.312 2±0.116 1) mm, (0.320 8±0.109 3) mm,respectively. There was no significant difference in RNFLT between right and left eye, neither between men and women (P>0.05).ConclusionsThe retinal nerve fiber layer tends to become thinner when ageing (especially the nasal,superior and inferior regions). RNFL thickness was not related to gender or the specific eye.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:330-332)

Optic disc；Retinal nerve fiber layer；Heidelberg retina tomograph；Normal subjects

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科寧波315020

喻繼兵(Email: 463207853@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.007

2015-07-20)