王善夫，李光磊，李怡然，王立剛

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撬撥復(fù)位聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎壓縮骨折的療效

王善夫，李光磊，李怡然，王立剛

目的探討經(jīng)傷椎椎弓根撬撥復(fù)位聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎壓縮骨折的療效。方法回顧性分析2010-10至2012-08共49例單節(jié)段DenisA型胸腰椎壓縮骨折患者在我院手術(shù)治療的病歷資料。根據(jù)手術(shù)方式將其分為A組：23例，采用椎弓根釘棒撐開復(fù)位聯(lián)合撬撥復(fù)位椎體內(nèi)植骨術(shù)治療；B組：26例，采用短節(jié)段椎弓根釘撐開固定術(shù)治療。手術(shù)前后測(cè)量X線片，觀察椎體相對(duì)高度及后凸角(Cobb角)改善情況，記錄手術(shù)時(shí)間和出血量等數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果所有手術(shù)均順利完成，切口均一期愈合。B組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量上(130.8±27.7)ml明顯低于A組(250.6±51.6)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)，兩組患者傷椎平均高度和局部Cobb角較術(shù)前均有顯著恢復(fù)(P<0.05)；在傷椎平均高度恢復(fù)上，A組患者在不同時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于B組(P<0.05)；在Cobb角維持上，術(shù)后1周時(shí)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但末次隨訪時(shí)A組較B組更有優(yōu)勢(shì) (P<0.05)；術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分均有顯著降低(P<0.05)，但至末次隨訪時(shí)A組下降程度更大 (P<0.05)。結(jié)論經(jīng)傷椎椎弓根撬撥復(fù)位聯(lián)合椎體內(nèi)植骨是治療胸腰椎壓縮骨折的有效方法，可減少椎體矯形高度丟失及空殼樣椎體發(fā)生。

椎體壓縮骨折；椎弓根釘固定；椎體內(nèi)植骨；療效

隨著工業(yè)生產(chǎn)規(guī)模的擴(kuò)大及交通事故的頻發(fā)，脊柱骨折的發(fā)病率逐年增高，而胸腰椎骨折大約占到脊柱骨折的50%[1]。椎弓根釘置入撐開復(fù)位技術(shù)已成為治療胸腰椎壓縮骨折的主要術(shù)式之一。當(dāng)椎體高度丟失超過40%，或后凸成角大于20°時(shí)需要手術(shù)治療[2]。在損傷控制原則的指導(dǎo)下，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于輕中度壓縮骨折可行短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)，這樣可減少運(yùn)動(dòng)節(jié)段的丟失，降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率[3]。同時(shí)，為避免骨折椎體內(nèi)“蛋殼”現(xiàn)象的出現(xiàn)，將自體骨或生物骨性材料經(jīng)椎弓根進(jìn)行椎體內(nèi)填充的操作方案相繼得到臨床推廣[4]。上述手術(shù)方案總體療效是否優(yōu)于單純椎弓根螺釘固定術(shù)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)于此的詳細(xì)報(bào)道。針對(duì)這一問題，回顧性分析我院2010-10至2012-08收治的49例DenisA型胸腰椎壓縮骨折患者，根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組，進(jìn)而比較兩組患者臨床療效是否存在差異。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象收集我院2010-10至2012-08DenisA型胸腰椎壓縮骨折患者手術(shù)治療49例資料。所有患者均為單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折，骨折位于T5者1例，T62例，T72例，T83例，T95例，T106例，T116例，T128例，L19例，L23例，L32例，L32例。根據(jù)接受的手術(shù)方式將其分為A組：23例，其中男15例，女8例，年齡24～51歲，采用椎弓根釘棒撐開復(fù)位聯(lián)合撬撥復(fù)位椎體內(nèi)植骨治療；B組：26例，男17例，女9例，年齡22～50歲，采用短節(jié)段椎弓根釘棒撐開固定治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為新鮮的骨折椎體，從骨折到接受手術(shù)時(shí)間<2周；(2)無明顯神經(jīng)受損癥狀；(3)術(shù)前CT掃描顯示骨折椎體椎弓根內(nèi)壁完整；(4)能堅(jiān)持隨訪1年以上。

1.2臨床癥狀及影像學(xué)檢查腰背部疼痛劇烈，平臥位疼痛略減輕但不能徹底緩解，相應(yīng)椎體棘突有壓痛和叩擊痛。14例椎體壓縮較重患者，出現(xiàn)脊柱后凸畸形。所有患者均常規(guī)行脊柱X線、CT及MRI檢查。CT掃描確定患者骨折椎體后壁完整性，排除爆裂性椎體骨折；MRI檢查采用高分辨率1.5TMR成像儀(西門子公司)，矢狀面成像T1加權(quán)像采用自旋回波序列，T2加權(quán)像采用快速自旋回波序列，根據(jù)椎體內(nèi)骨髓信號(hào)變化確定骨折部位，同時(shí)除外椎體病理性壓縮骨折。

1.3手術(shù)方法麻醉成功后取俯臥位，墊軟墊使腹部懸空，以骨折椎體為中心行后正中切口，分離兩側(cè)肌肉，顯露傷椎及毗鄰上下椎體的椎板及關(guān)節(jié)突，C臂X線機(jī)定位準(zhǔn)確后，于傷椎的上下椎體椎弓根分別置入椎弓根螺釘4枚。(A組患者自傷椎一側(cè)椎弓根植入直徑6.5mm或7.0mm椎弓根螺釘，待建立植骨通道后取出)雙側(cè)選取合適長(zhǎng)度的鈦棒連接，撐開器兩側(cè)同時(shí)撐開復(fù)位并固定，有輕度椎體后壁移位凸入椎管者可先行椎板切除減壓再行撐開復(fù)位。A組通過預(yù)留的椎弓根通道借助神經(jīng)剝離器進(jìn)行適當(dāng)?shù)那藫軓?fù)位及椎體內(nèi)植骨，將自體髂骨或同種異體骨粒經(jīng)特制的椎弓根漏斗填充到椎體內(nèi)，植骨量8～15cm3，生理鹽水沖洗傷口，內(nèi)置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。所有患者于術(shù)后1年時(shí)將內(nèi)固定物取出。

1.4觀測(cè)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)行X線檢查，采用NEUSOFTPACS測(cè)量軟件(東軟集團(tuán)股份有限公司)在側(cè)位X線片測(cè)量患者Cobb角、傷椎前緣及中線高度。以椎體前緣和中線高度的平均值作為骨折椎體的平均高度進(jìn)行對(duì)比分析。傷椎高度壓縮率=術(shù)前椎體高度/估算的原椎體高度，其中估算的原椎體高度為傷椎相鄰的上下椎體的平均高度值[5]。Cobb角測(cè)量采用Phillips的方法[6]，測(cè)量從傷椎相鄰上位椎體的上終板垂線與相鄰下位椎體的下終板垂線所成的夾角。

分別于術(shù)后7d、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)行疼痛強(qiáng)度視覺模擬評(píng)分(visualanaloguescale,VAS)，觀察患者的疼痛恢復(fù)情況。記錄每組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)行比較分析。

2　結(jié)　　果

術(shù)前兩組患者在年齡、性別比例、VAS評(píng)分、傷椎高度壓縮率、Cobb角等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1、表2)。

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后切口均一期愈合，未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)功能損傷等情況發(fā)生。在手術(shù)時(shí)間、出血量上比較，B組明顯少于A組(P<0.05)；術(shù)后兩組患者傷椎平均高度和局部Cobb角較術(shù)前均有顯著恢復(fù)(P<0.05)；在傷椎平均高度恢復(fù)上，A組患者在不同時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于B組(P<0.05)；在Cobb角維持上，術(shù)后1周時(shí)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但末次隨訪時(shí)A組較B組優(yōu)勢(shì)能明顯(P<0.05)。術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分均有顯著降低(P<0.05)，但至末次隨訪時(shí)A組VAS評(píng)分下降程度較B組更大(P<0.05，表3)。

術(shù)后隨訪14～26個(gè)月，平均18.3個(gè)月，內(nèi)固定物拆除前未發(fā)現(xiàn)內(nèi)植物松動(dòng)、移位及斷裂，拆除后未出現(xiàn)骨折椎體塌陷。

表1　兩組胸腰椎壓縮骨折患者年齡、性別比較

注：A組采用椎弓根釘棒撐開復(fù)位聯(lián)合撬撥復(fù)位椎體內(nèi)植骨治療；B組采用短節(jié)段椎弓根釘棒撐開固定治療

分組例數(shù)VAS評(píng)分椎體壓縮率(%)Cobb角(°)A組238.3±2.052.8±16.524.3±5.9B組268.2±2.253.3±17.225.6±6.2

注：A組采用椎弓根釘棒撐開復(fù)位聯(lián)合撬撥復(fù)位椎體內(nèi)植骨治療；B組采用短節(jié)段椎弓根釘棒撐開固定治療

表3　兩組胸腰椎壓縮骨折患者術(shù)中、術(shù)后觀測(cè)指標(biāo)比較　±s)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與A組比較，②P<0.05；與術(shù)后1周比較，③P<0.05

3　討　　論

DenisA型胸腰椎壓縮骨折較多見。其損傷原理為屈曲壓縮受力使椎體前中柱高度受損，而椎體后壁結(jié)構(gòu)相對(duì)較完整，故多不出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。目前治療胸腰椎骨折的手術(shù)方式有多種，查閱國(guó)內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)，經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定術(shù)[3]、傷椎置釘+椎體內(nèi)植骨固定術(shù)[4]、跨節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)[4]及傷椎置釘單椎間復(fù)位固定術(shù)[1]等術(shù)式已在臨床上廣為應(yīng)用。雖然經(jīng)傷椎完整側(cè)椎弓根的螺釘置入能夠提供足夠抗拔出力及固定節(jié)段穩(wěn)定性，但椎弓根螺釘做為異物，尚不明確其是否會(huì)對(duì)骨折椎體的愈合產(chǎn)生影響。因此，我們對(duì)納入此次研究的DenisA型椎體壓縮骨折患者采用最常規(guī)的跨節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)，同時(shí)通過分組比較椎體內(nèi)植骨是否會(huì)對(duì)術(shù)后臨床效果產(chǎn)生影響。

文獻(xiàn)[6]報(bào)道，短節(jié)段椎弓根固定治療椎體骨折具有固定節(jié)段少、脊柱活動(dòng)度保留多、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后存在遲發(fā)性后凸畸形及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。也有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)后路治療椎體骨折主要是借助撐開時(shí)椎弓根的張應(yīng)力及前后韌帶的整復(fù)作用來恢復(fù)傷椎的高度，并提供三柱的即刻穩(wěn)定性，但這種復(fù)位僅僅是在影像學(xué)上恢復(fù)椎體的高度，經(jīng)CT掃描可發(fā)現(xiàn)已經(jīng)擠壓破壞的骨小梁并不能隨之復(fù)位，于是在傷椎內(nèi)形成“蛋殼樣”空腔[3,5,7]。“蛋殼樣”現(xiàn)象的存在為內(nèi)固定物取出后椎體高度的丟失及脊柱失穩(wěn)留下了潛在的隱患。

在本研究中，短節(jié)段椎弓根釘棒固定組(B組)由于操作過程相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量要低于椎體內(nèi)植骨固定組(A組)，但由于借助適當(dāng)?shù)那藫軓?fù)位及自體骨粒的填充，A組在傷椎平均高度恢復(fù)上更具有明顯優(yōu)勢(shì)。此外，筆者發(fā)現(xiàn)，由于椎弓根螺釘?shù)闹巫饔茫♂斍癇組患者椎體高度維持較好，而待內(nèi)固定物拆除后，傷椎高度卻有明顯丟失，與此呼應(yīng)的是局部Cobb角亦有明顯增加。由此可以推斷，術(shù)后若想更好的維持椎體的高度，就要最大程度的消滅“蛋殼樣”空腔的存在，而傷椎植骨術(shù)雖然延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間及出血量，但只要患者身體能夠耐受，此項(xiàng)步驟還是值得去進(jìn)行下去。

印飛等[8]通過分組比較發(fā)現(xiàn)，無論是短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎植骨植釘術(shù)(A組)還是跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎植骨術(shù)(B組)，術(shù)后隨訪過程中VAS評(píng)分都呈逐步降低的趨勢(shì)。而在本研究中，兩組患者的VAS評(píng)分亦呈減低趨勢(shì)；此外，至末次隨訪時(shí)A組的評(píng)分更低。這一結(jié)果與印飛等稍有差異。筆者認(rèn)為較合理的解釋為：術(shù)后1年椎弓根螺釘拆除后，B組患者局部Cobb角較前會(huì)有增大，與之對(duì)應(yīng)的是脊柱穩(wěn)定性的降低，在反復(fù)屈曲、側(cè)彎、扭轉(zhuǎn)等作用力下更易導(dǎo)致腰背肌出現(xiàn)疲勞性損傷。

總而言之，撬撥復(fù)位椎體內(nèi)植骨固定術(shù)是治療DenisA型椎體壓縮骨折的理想方法，可以最大程度恢復(fù)并保持傷椎的高度，維持脊柱的穩(wěn)定性并降低后凸畸形的發(fā)生，進(jìn)而獲得更好的中、遠(yuǎn)期療效。

[1]魏富鑫,鐘銳,崔尚斌,等. 經(jīng)傷椎置釘單椎間復(fù)位固定治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的遠(yuǎn)期療效[J].中華創(chuàng)傷骨折雜志,2014,16(9):760-764.

[2]LiaoJC，F(xiàn)anKF，KeorochanaG，et al.Transpediculargraftingaftershort-segmentpedicleinstrumentationforthoracolumbarburstfracture：calciumsulfatecementversusautogenousiliacbonegraft[J].Spine,2010,35(15):1482-1488.

[3]馮睿,馬信龍,馬劍雄,等. 傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定和傳統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效的Meta分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(6):525-529.

[4]王雪，馬信龍，張曉林.節(jié)段性固定+傷椎強(qiáng)化治療DenisB型胸腰椎爆裂骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(9):898-902.

[5]高宏,朱良,潘華,等.后路短節(jié)段固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折38例[J].武警醫(yī)學(xué),2013,24(4):343-344.

[6]張文武,申勇, 姚曉光, 等. 后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2014,22(6):487-492.

[7]ShiJ,MeiX,LiuJ, et al.Theinfluenceofcorrectionlossinthoracolumbarfracturestreatedbyposteriorinstrumentation:aminimum7-yearfollow-up[J].JClinNeurosci, 2011, 18(4): 500-503.

[8]印飛,孫振中,殷渠東,等.傷椎植骨植釘與跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的比較研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2014,28(2):227-232.

(2015-10-11收稿2015-11-30修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

Pokingreductionandbonegraftinthetreatmentofthoracolumbarvertebralcompressionfracture

WANGShanfu,LIGuanglei,LIYiran,andWANGLigang.

DepartmentofOrthopedicsof8640Hospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForce,Dingzhou073000,China

ObjectiveTostudytheclinicaleffectofpokingreductionandbonegraftonthetreatmentofthoracolumbarvertebralcompressionfracture.MethodsAllof49patientswhohadsinglesegmentofthoracolumbarcompressionfractureunderwentoperationintheperiodofOctober2010toAugust2012.Accordingtotheoperationmethods,theyweredividedinto2groups.GroupA(23patients)underwentpokingreductionandbonegrafttreatment.GroupB(26patients) < class="emphasis_italic">received

shortsegmentpediclescrewfixation.TheVASscore,recoveryofvertebralbody,improvementofCobbangle,operativetime,andbloodlosswerecomparedbetweenthem.ResultsAlloperationsweresuccessfulwithoutspinalcordandnervesinjury.Thepostoperativefollow-upranged14-26months.At1weekaftertheoperationandatthefinalfollow-up,bothofthe2groupshadsignificantdifferenceinaveragevertebralheight,localCobbangle,andVASscorewhencomparedwithpre-operativelevel(P<0.05).ButgroupAhadadvantageinvertebralheightrestoration,kyphosisanglerectificationandVASscoreimprovement(P<0.05).ConclusionsAsaneffectivemethodfortreatingthoracolumbarvertebralcompressionfracture,pokingreductionandbonegrafthavethecharacteristicofreducingvertebralheightlossandavoidingtheshell-likevertebraldevelopment.

vertebralcompressionfracture;pediclescrewfixation;bonegraft;clinicalefficacy

王善夫，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

073000定州，武警8640部隊(duì)醫(yī)院骨科

王立剛，E-mail:lgw20042004@126.com

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