顧建明，李　為，杜　輝，邵宏翊，周一新

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氨甲環(huán)酸對減少同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期出血的療效

顧建明，李為，杜輝，邵宏翊，周一新

目的探討靜脈結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸對于減少同期雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的有效性和安全性。方法回顧分析2013-10至2015-08同期行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者病歷資料，實驗組在術(shù)前靜脈給予氨甲環(huán)酸1g，單側(cè)手術(shù)結(jié)束后分別在關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部給3g氨甲環(huán)酸，共計24例；選取術(shù)中及術(shù)后均未使用氨甲環(huán)酸的患者病歷資料為對照組，共計24例，與實驗組對照分析。分析術(shù)后引流量、血常規(guī)、有無輸血、輸血量，以及有無癥狀性靜脈栓塞。結(jié)果氨甲環(huán)酸實驗組術(shù)后總引流量(355.4ml)、總失血量(1894.1ml)，隱性失血量(1538.7ml)、 總輸血量360ml、輸血率(50%)均顯著低于對照組(P<0.05)。實驗組在術(shù)中失血量(954.2ml)、出院前血紅蛋白水平(95g/L)、出院前血小板計數(shù)(157.8×109/L)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均未發(fā)生癥狀性靜脈血栓和肺栓塞。結(jié)論同期雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合靜脈及局部使用氨甲環(huán)酸可有效減少出血量，且不增加血栓栓塞的風(fēng)險。

氨甲環(huán)酸;人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);股骨頭壞死;隱性出血;下肢深靜脈血栓

人工全髖置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的有效措施，可以獲得良好的術(shù)后功能，包括緩解疼痛，糾正畸形，改善生活質(zhì)量等。但是，術(shù)中、術(shù)后出血較多，對術(shù)后康復(fù)影響較大，且易發(fā)生心腦血管意外，異體輸血也有輸血相關(guān)急性肺損傷、疾病傳播、過敏反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂等風(fēng)險[1]。氨甲環(huán)酸作為經(jīng)典的止血藥物已經(jīng)在心臟外科、婦科、泌尿外科廣泛應(yīng)用，近年來亦逐漸被用于骨科。目前，國內(nèi)對氨甲環(huán)酸在人工髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用研究主要在單側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究首次評價氨甲環(huán)酸對雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的止血效果及其安全性。

1　對象與方法

1.1對象2013-10至2015-08同期行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的股骨頭壞死患者48例。2014-06后收治的24例為實驗組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨頭壞死ficat分期的三期和四期患者；(2)術(shù)前血紅蛋白、血小板、凝血功能均正常；(3)雙下肢靜脈彩超未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往發(fā)生過下肢深靜脈血栓和肺栓塞、心肌梗死、腦栓塞和腦梗死；(2)凝血功能紊亂；(3)正在使用抗凝藥物；(4)對氨甲環(huán)酸過敏史；(5)血栓形成高?；颊撸ǚ款?、心臟起搏器和支架置入術(shù)后；(6)嚴(yán)重的肝腎功能不全。實驗組在手術(shù)切皮前30min經(jīng)靜脈給予氨甲環(huán)酸1g(10ml)，手術(shù)結(jié)束后再從引流管內(nèi)再注入氨甲環(huán)酸3g(30ml)，雙側(cè)共計6g(60ml)，而后夾畢引流，4h后打開。選取術(shù)中及術(shù)后均未使用氨甲環(huán)酸的患者共計24例，與實驗組對照分析。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法及圍術(shù)期處理手術(shù)皆由同一醫(yī)師施行。采用側(cè)臥位，根據(jù)患者病情采用全身或椎管麻醉，手術(shù)開始前30min靜脈給予抗生素。實驗組在切皮前給予靜脈滴注氨甲環(huán)酸1g，使用后外側(cè)入路，鈍性分離臀大肌后切斷短外旋肌群以及關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)，屈曲內(nèi)收內(nèi)旋脫位，根據(jù)術(shù)前設(shè)計截斷股骨頸，顯露髖臼后切除盂唇及臼底軟組織，使用磨搓小心處理髖臼側(cè)，最后使用非水泥髖臼假體(美國史塞克公司trident假體，強生公司pinnacle假體，邦美公司exceed假體)固定，外展角40°～45°，前傾角15°，再處理股骨側(cè)，使用非水泥股骨假體(美國史塞克公司accolade假體，強生公司corail和triloc假體，邦美公司bimetric假體)，安裝股骨頭和內(nèi)襯后復(fù)位，檢查下肢長度以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定，徹底沖洗，再次注意血管斷端的止血，如股方肌周圍血管，留置引流管一根，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口。實驗組再經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸3g(30ml，兩側(cè)共計6g，為60ml)，夾畢引流管4h后打開，然后將患者翻身，重新消毒鋪單，進行對側(cè)手術(shù)。使用術(shù)中回吸收裝置，將紅細胞洗滌后回輸患者。術(shù)后24h拔除引流管，記錄引流量。

1.2.2預(yù)防下肢靜脈血栓形成術(shù)前不限制活動，指導(dǎo)下肢屈伸功能鍛煉；術(shù)后應(yīng)用物理及化學(xué)抗凝，物理抗凝措施，包括早期下床活動，術(shù)后即刻行踝關(guān)節(jié)主動背伸跖屈鍛煉，股四頭肌等長收縮練習(xí)，使用足底靜脈泵以及彈力襪[2]。藥物抗凝使用低分子肝素，術(shù)后12h給予低分子肝素鈉0.2ml(2000U，齊魯制藥)，以后每隔24h按此劑量使用至出院。在使用抗凝藥物過程中，如果發(fā)生大面積瘀斑等出血傾向，主管醫(yī)師決定是否適當(dāng)減少或停用低分子肝素。如患者沒有明顯骨質(zhì)疏松，假體固定牢靠，囑其術(shù)后第1天開始拄雙拐下地站立，而后在患者可耐受的條件下行走，術(shù)后5～6d出院。出

院后口服利伐沙班(拜耳，美國)10mg，1次/d，至術(shù)后35d。術(shù)后2周拆除傷口縫線。

1.2.3觀察指標(biāo)總失血量：根據(jù)Nadler方程[3]計算患者血容量，再根據(jù)術(shù)前和術(shù)后第5天的血細胞比容通過Gross方程[4]計算術(shù)后的總失血量。引流量：計量引流瓶內(nèi)引流量，實驗組由于使用了60ml氨甲環(huán)酸，故額外減去60ml。隱性失血量：隱性失血量相當(dāng)于計算出的總失血量減去引流量。血紅蛋白變化：術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，記錄血紅蛋白，紅細胞壓積及血小板計數(shù)，輸血患者比例：輸血患者與各組全部患者的比值為輸血患者比例。輸血指征：(1)血紅蛋白<70g/L；(2)血紅蛋白70～100g/L的患者根據(jù)具體情況決定是否輸血。癥狀性深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率：記錄有無深靜脈栓塞臨床癥狀，如下肢明顯腫脹、腓腸肌壓痛、胸悶、咯血等，如發(fā)生時行下肢靜脈彩色多普勒超聲等檢查以明確。

2　結(jié)　　果

2.1一般情況實驗組同對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1　雙側(cè)同期人工全膝關(guān)節(jié)置換兩組患者一般情況比較　(n=24)

2.2術(shù)后出血量、血生化指標(biāo)和癥狀性靜脈血栓發(fā)生情況實驗組在術(shù)后總引流量、術(shù)后總失血量，術(shù)后隱形失血量、總輸血量、輸血率均顯著低于對照組(P<0.05)。實驗組在術(shù)中失血量、出院前血紅蛋白水平、出院前血小板計數(shù)同對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均無癥狀性靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。

表2　雙側(cè)同期人工全膝關(guān)節(jié)置換兩組患者失血量和術(shù)后指標(biāo)對比　(n=24；

2　討　　論

行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后出血量1000～1700ml[5-11]。國內(nèi)外已有在單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸的有效和安全性的研究報道。筆者首次研究了氨甲環(huán)酸對同期雙髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的影響。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中由于不使用止血帶，因而其術(shù)中出血量主要取決于手術(shù)時間和單位時間內(nèi)的出血量。本研究兩組患者手術(shù)時間約為3h，組間無顯著差異；單位時間內(nèi)出血量的相關(guān)因素包括有無活動性出血、血壓高低、創(chuàng)面止血情況等。本研究中兩組的術(shù)中出血量約為1000ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與Romagnoli等[12]的研究相仿(平均為989ml)。由于沒有相似的雙側(cè)同期THA研究，在單側(cè)THA的RCT研究中Clave等[13]的隨機對照試驗結(jié)果表明，靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸組單側(cè)THA術(shù)中平均出血量為227ml，也是和其對照組相仿(229ml)的，Rajesparan等[10]的RCT也獲得了類似的結(jié)果。Ekback等[6]RCT的研究則表明，氨甲環(huán)酸能夠減少術(shù)中的出血量(對照組860ml，氨甲環(huán)酸組601ml)。Lemay等[9]、Kaemi等[14]、Singn等[15]也有類似結(jié)論，這些研究的不同結(jié)果可能源于對照組的出血量的不同，當(dāng)對照組的術(shù)中出血量較少時，氨甲環(huán)酸對術(shù)中出血的控制效果就不再明顯。

本研究表明，氨甲環(huán)酸能夠顯著減少術(shù)后總出血量，平均可達1000ml，其中引流量減少約200ml，隱性失血量減少約800ml，減少了術(shù)后總出血量，因而有效降低了輸血率和輸血量。氨甲環(huán)酸是一種合成的賴氨酸衍生物和同系物，它與纖維酶原的賴氨酸結(jié)合位點具有高度親和性，可阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，從而達到穩(wěn)定纖維蛋白，穩(wěn)定血栓，減少出血的作用[16]。氨甲環(huán)酸發(fā)揮作用需要達到特定的血藥濃度。Fiechtner等[17]認(rèn)為，10～15mg/L是其發(fā)揮功效所需的最低血漿濃度。靜脈應(yīng)用1g氨甲環(huán)酸后其血漿濃度維持在10mg/L以上的時間可持續(xù)5～6h。筆者在手術(shù)開始前使用氨甲環(huán)酸，目的是希望能夠在手術(shù)的早期控制纖溶亢進的發(fā)生，降低出血量。同期行雙髖關(guān)節(jié)置換由于術(shù)中需要將患者翻身，重新消毒鋪單，總的手術(shù)時間約需要3h，因而在局部使用氨甲環(huán)酸，旨在局部形成高的血藥濃度，增強藥效，同時減少藥物的全身反應(yīng)。WeiWei等[18]隨機將行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者分為3組，不應(yīng)用氨甲環(huán)酸的對照組，術(shù)前靜脈3g組，局部應(yīng)用3g組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜脈或者局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸組術(shù)后總出血量為958ml、963ml，顯著低于對照組的1364ml。

如此劑量的氨甲環(huán)酸會否引起局部的血栓形成呢？Ho[19]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，不使用氨甲環(huán)酸的對照組發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險約為5.5%，而使用氨甲環(huán)酸組的為5%，兩者無顯著差異。類似結(jié)果也在其他的RCT和Meta[5-15]分析中獲得。但是一般來說，隨機對照的臨床試驗由于患者樣本量較小，有可能低估了血栓栓塞癥的發(fā)生。梅奧醫(yī)學(xué)中心的Duncan等[20]回顧了該中心從2005年到2010年間6150例THA患者，發(fā)現(xiàn)使用氨甲環(huán)酸并不影響患者的血栓栓塞并發(fā)癥和術(shù)后30d病死率，進一步驗證了氨甲環(huán)酸在血栓栓塞并發(fā)癥方面的安全性。

本研究表明，對于同期行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置的患者而言，圍術(shù)期合并靜脈和局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，可以顯著減少圍術(shù)期出血，降低輸血率和輸血量，而且不會增加靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。

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(2015-09-22收稿2015-10-15修回)

(責(zé)任編輯岳建華)

Combinationofintravenousandlocalapplicationoftranexamicacidsignificantlyreducebloodlossinsimultaneousbilateraltotalhiparthroplasty

GUJianming，LIWei,DUHui,SHAOHongyi,andZHOUYixin.

DepartmentofAdultJointReconstruction,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China

ObjectiveTostudytheefficacyandsafetyoftranexamicacidforsimultaneousbilateraltotalhiparthroplasty.MethodsFrom2013Octoberto2015August,forty-eightsimultaneousbilateraltotalhiparthroplasty(THA)wereretrospectivelyanalyzed.Combinationofsystemicandlocalapplicationoftranexamicacidweregivenintwenty-fourcases.Notranexamicacidwasusedintwenty-fourcasesascontrolgroup.Drainvolume,totalbloodloss,hiddenbloodloss,transfusionrateandtransfusionvolume,hemoglobinlevel,plateletcount,andsymptomaticvenousthromboembolismwererecordedandcompared.ResultsDrainvolume,totalbloodloss,hiddenbloodloss,transfusionrate,transfusionvolumeintranexamicacidgroupandcontrolgroupwere355.4mland574.4ml, 1894.1mland2959.3ml, 1538.7mland2384.9ml, 50.0%and100.0%, 360mland1340ml,respectively,withsignificantdifference(P<0.05).Therewasnodifferenceinintraoperativebloodloss.Nosymptomaticvenousthrombombolismwasidentifiedineithergroup.ConclusionsCombinationofsystemicandlocalapplicationoftranexamicacidsignificantlyreducesbloodlossforbilateralsimultaneoustotalhiparthroplastywhiledoesnotincreasetheriskofvenousthromboembolism.

tranexamicacid;totalhiparthroplasty;avascularnecrosisoffemoralhead;hiddenbloodloss;deepveinthrombosis

顧建明，博士，主治醫(yī)師。

100035，北京積水潭醫(yī)院矯形骨科

周一新，E-mail:orthoyixin@gmail.com

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