顧　勇，田秋梅，何利紅，王淑英，段　煒

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早期胃癌內(nèi)鏡、病理檢查特征及其浸潤深度相關(guān)性研究

顧勇1，田秋梅2，何利紅1，王淑英2，段煒1

目的回顧性分析早期胃癌(early gastric cancer，EGC)內(nèi)鏡、病理檢查特征及其與浸潤深度的關(guān)系。方法選擇經(jīng)胃鏡下診斷+活組織病理檢查及手術(shù)后病理確診為EGC的72例患者資料，分析內(nèi)鏡診斷及其臨床病理特征，探討EGC的內(nèi)鏡、臨床病理特征及其與浸潤深度相關(guān)性。結(jié)果EGC患者的性別、年齡、主要癥狀、分化程度、內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)分型均與浸潤深度無相關(guān)性。病灶大小直徑≥2 cm者，15例侵及黏膜下層，占60.0%，病灶大小與浸潤深度存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)(χ2=22.273，P=0.000, Cramer’s V=0.556)；病灶部位與浸潤深度存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)(χ2=17.743，P=0.000，Cramer’s V =0.496)，上部侵及黏膜下層占77.78%，而中部及下部僅12例侵及黏膜下層(19.05%)。結(jié)論EGC的病灶部位、病變大小與腫瘤浸潤深度密切相關(guān)，探索EGC浸潤深度相關(guān)的內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)規(guī)律，可為EGC的檢出、治療與預(yù)后判斷提供進(jìn)一步指導(dǎo)依據(jù)。

早期胃癌；內(nèi)鏡；病理特征；浸潤深度

從全球角度看，胃癌仍是重要的醫(yī)療保健問題，是全球第二大常見的惡性腫瘤，每年全球約新發(fā)胃癌99萬例[1]。我國胃癌的死亡率一直呈上升趨勢，男、女世界調(diào)整死亡率均占據(jù)首位[2]。鑒于進(jìn)展期胃癌缺乏有效的治療手段，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)采用任一有效治療方法，5年生存率可達(dá)80%～90%[3, 4]，因此，EGC早期診斷非常重要。消化內(nèi)鏡具有較高的特異性、靈敏性，不僅是目前EGC診斷與治療中必不可少的工具，也是檢出的關(guān)鍵[5]。本研究旨在分析EGC患者內(nèi)鏡、臨床病理檢查特征及與浸潤深度相關(guān)性，以加強(qiáng)對早癌的認(rèn)識，提高檢出率，為發(fā)展、普及內(nèi)鏡診斷，以及治療新技術(shù)與判斷預(yù)后進(jìn)一步提供指導(dǎo)依據(jù)。

1　對象與方法

1.1對象收集2012-06至2015-03經(jīng)胃鏡下診斷+活組織病理檢查及手術(shù)后病理確診為EGC共72例，檢出率為12.8%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)鏡活檢標(biāo)本與術(shù)后病理標(biāo)本均未提示有EGC；(2)有內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)絕對禁忌證，治療未成功者；(3)術(shù)前或術(shù)后內(nèi)鏡檢查及臨床病理資料缺失者。

1.2方法

1.2.1研究指標(biāo)記錄患者性別、年齡、臨床癥狀等一般資料。詳細(xì)分析病變部位及大小、形態(tài)學(xué)分型、組織學(xué)分型、分化程度、浸潤深度等病灶指標(biāo)。

1.2.2內(nèi)鏡下評估所有胃鏡操作均由消化內(nèi)科內(nèi)鏡室副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師進(jìn)行操作，發(fā)現(xiàn)病灶可結(jié)合使用NBI、染色、放大或EUS協(xié)助檢查并詳細(xì)描述病變，記錄內(nèi)鏡檢查相關(guān)指標(biāo)，檢查后活檢標(biāo)本均規(guī)范取材。

1.2.3內(nèi)鏡后評估活檢及術(shù)后標(biāo)本按常規(guī)程序送病理科由病理專業(yè)人員進(jìn)行常規(guī)石蠟包埋固定切片、染色及鏡檢，統(tǒng)計觀察組織學(xué)類型、分化程度、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.2.4相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)采用表淺型腫瘤的巴黎內(nèi)鏡分類法進(jìn)行形態(tài)學(xué)分型[6]，分為3型：0-Ⅰ型，隆起型；0-Ⅱ型，表淺型；0-Ⅲ型，凹陷型。其中0-Ⅱ型又分為0-Ⅱa型(表淺隆起型)，0-Ⅱb型(平坦型)，0-Ⅱc型(表淺凹陷型)。根據(jù)浸潤深度分為黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌。參考2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分型進(jìn)行組織學(xué)分類[7]：胃癌分為(高、中分化)管狀腺癌、黏液腺癌、乳頭狀腺癌、低分化腺癌、未分化癌及印戒細(xì)胞癌；分化程度上將高、中分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌歸為分化型，低分化腺癌、未分化癌及印戒細(xì)胞癌歸為未分化型。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0軟件，多組之間率的比較采用行×列表資料的χ2檢驗，進(jìn)一步相關(guān)性分析使用列聯(lián)表分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1一般情況72例中，男46例，女26例，性別比為1.77∶1。年齡23～74歲，平均(52.4±6.2)歲，以50～60歲最多見，占48.26%。病變部位在上部9例，均位于賁門，占12.50%；中部16例，占22.22%；下部47例，占65.28%，其中胃竇36例，胃角14例，胃體小彎側(cè)11例。72例均為單一癌。主要表現(xiàn)為間斷上腹痛31例，上腹部不適23例，黑便5例，吞咽困難3例，反酸、燒心3例，納差2例，呃逆2例。體檢發(fā)現(xiàn)3例。

2.2病理組織學(xué)類型病灶大小直徑平均為15 mm，范圍3～40 mm；均為腺癌，其中未分化型22例(印戒細(xì)胞癌3例，低分化腺癌19例)，占30.56%；分化型50例(中分化腺癌33例、高分化腺癌17例)，占69.44%。黏膜內(nèi)癌53例，黏膜下癌19例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。12例術(shù)前行EUS檢查，與術(shù)后病理切片比對發(fā)現(xiàn)7例完全符合，對浸潤深度判斷的準(zhǔn)確率達(dá)58.33%。

2.3內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)分型72例中，Ⅰ型9例(12.5%)，Ⅱa型15例(20.84%)，Ⅱb型8例(11.11%)，Ⅱc型32例(44.44%)，Ⅲ型8例(11.11%)。以Ⅱa型及Ⅱc多見。

2.4內(nèi)鏡、臨床病理特征與浸潤深度的關(guān)系EGC患者的性別、年齡、主要癥狀、分化程度、內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)分型均與浸潤深度無相關(guān)性，病灶大小、病灶部位與浸潤深度存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)(表1)。其中，病灶大小與浸潤深度的相關(guān)系數(shù)Cramer’s V為0.556，病灶部位與浸潤深度的Cramer’s V為0.496。

表1　早期胃癌72例內(nèi)鏡、臨床病理特征與浸潤深度的關(guān)系　(n；%)

3　討　　論

隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)步和發(fā)展，胃癌的治療方法和策略也不斷改善，但其預(yù)后仍差，病死率居高不下。然而，提高患者預(yù)后及生存質(zhì)量的關(guān)鍵在于早診斷及選擇最佳治療方案[8，9]。我國尚缺乏EGC相應(yīng)的篩查體制，而影像學(xué)檢查多顯示不清，消化內(nèi)鏡已成為EGC診斷的首選檢查方式。本研究顯示，EGC以胃竇、胃角及胃體小彎側(cè)多見，組織學(xué)分型以分化型為主，共50例，占69.44%；未分化型占30.56%。內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)分型以Ⅱc及Ⅱa型多見，Ⅰ型、Ⅱb型相對較少。因此，對50歲以上，尤其男性，有上消化道癥狀者應(yīng)提高警惕，內(nèi)鏡檢查時結(jié)合EGC的內(nèi)鏡下特征，多注意好發(fā)部位的可疑病灶，加強(qiáng)隨訪，以期實現(xiàn)對胃癌的早診斷。

為了達(dá)到胃癌治愈的目的，根治性手術(shù)治療成了首選，而新的治療方式，如EMR、ESD常依據(jù)術(shù)前對癌組織的浸潤深度及淋巴轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行選擇[10]。伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者生存率遠(yuǎn)低于未轉(zhuǎn)移的平均水平[11，12]，可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵因素。但臨床上對于EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估一直是一項難題，現(xiàn)多借助對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的綜合分析來推測可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險大?。荒[瘤浸潤深度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立相關(guān)因素[13]。因此，術(shù)前EGC浸潤深度的準(zhǔn)確評估對選擇最佳個體化治療方案至關(guān)重要。

本組72例中，病灶直徑<2 cm以下者47例，其中43例病灶位于黏膜層內(nèi)(占91.49%)；病灶直徑≥2 cm共25例，其中有10例病灶位于黏膜層內(nèi)(40.0%)。說明病灶大小與浸潤深度存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)(Cramer’s V系數(shù)=0.556)。EGC病灶部位與浸潤深度相關(guān)(Cramer’s V系數(shù)=0.496)，中、下部EGC均以黏膜內(nèi)癌居多，黏膜下癌次之，而位于上部的EGC中黏膜下癌反而所占比例較大，為77.78%，可能與賁門處腫瘤多為斑塊型且呈環(huán)周型生長，而向下浸潤可能性大有關(guān)。本組EGC分化程度與浸潤深度無相關(guān)性，考慮與本研究中EGC未分化組患者多病程較短有關(guān)，多在3個月以內(nèi)，最長約6個月，短期內(nèi)癌組織不會迅速向管壁深部浸潤。

綜上所述， EGC浸潤深度與病變部位、腫瘤大小等關(guān)系密切，內(nèi)鏡工作者可嘗試結(jié)合內(nèi)鏡及病理學(xué)特征，探索EGC浸潤深度相關(guān)的內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)規(guī)律，為EGC的檢出、治療及預(yù)后判斷提供進(jìn)一步指導(dǎo)依據(jù)。

[1]Ferlay J, Shin H, Bray F,etal. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J]. Int J Cancer, 2010, 127(12): 2893-2917.

[2]Qu H M，Bai Y N，Cheng N,etal. Trend analysis of cancer mortality in the Jinchang Cohort, China, 2001-2010[J]. Biomed Environ Sci, 2015, 28(5): 364-369.

[3]Choi J, Kim S G, Im J P,etal. Long-term clinical outcomes of endoscopic resection for early gastric cancer [J]. Surg Endosc, 2015, 29(5):1223-1230.

[4]Ali Z, Deng Y, Ma C. Progress of research in gastric cancer [J]. J Nanosci Nanotechnol, 2012, 12(11): 8241-8248.

[5]Chiu P W. Novel endoscopic therapeutics for early gastric cancer [J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014, 12(1): 120-125.

[6]Participants in the Paris Workshop. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus,stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002 [J]. Gastrointest Endos, 2003, 58(6 Suppl): S3-S43.

[7]Li Z, Li Q. The latest 2010 WHO classification of tumors of digestive system [J]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi, 2011, 40(5): 351-354.

[8]De Martel C, Forman D, Plummer M. Gastric cancer epidemiology and risk factors [J]. Gastroenterol Clin North Am, 2013, 42(2): 219-240.

[9]Dawood S. Updates from Gastrointestinal ASCO 2015[J]. Indian J Med Paediatr Oncol, 2015, 36(2): 133-136.

[10]Gotoda T, Jung H Y. Endoscopic resection (endoscopic mucosal resection/ endoscopic submucosal dissection) for early gastric cancer [J]. Dig Endosc, 2013, 25(Suppl 1): 55-63.

[11]Zhao B W, Chen Y M, Jiang S S,etal. Lymph node metastasis, a unique independent prognostic factor in early gastric cancer[J]. PLoS One, 2015, 10(7): e0129531.

[12]Shin N, Jeon T Y, Kim G H,etal. Unveiling lymph node metastasis in early gastric cancer[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(18): 5389-5395.

[13]Kim D Y, Joo J K, Ryu S Y,etal. Factors related to lymph node metastasis and surgical strategy used to treat early gastric carcinoma [J]. World J Gastroenterol, 2004, 10(5): 737-740.

(2015-08-20收稿2015-10-12修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

Correlation between endoscopy, pathologic characteristics and tumor invasion in early gastric endoscopy

GU Yong1，TIAN Qiumei2，HE Lihong1，WANG Shuying2，and DUAN Wei1.

1. Department of Gastroenterology，Shaanxi Provincial Crops Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Xi’an 710054, China;2. Department of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China

ObjectiveTo study the correlation between endoscopy, pathologic characteristics and tumor invasion in early gastric cancer (EGC) by a retrospective analysis. MethodsEndoscopic and clinicopathological features in 72 patients by endoscopy, pathological and post-operative EGC diagnosis were analyzed. ResultsGender, age, main symptoms, differentiation, and endoscopic morphology typing of patients was not correlated with depth of invasion (P>0.05). 15 cases with submucosal tumor invasion and the lesion size diameter≥2 cm accounted for 60.00% (χ2=22.273,P=0.000, Cramer’s V coefficient=0.556). Lesion site is associated with depth of invasion (χ2=17.743,P=0.000, Cramer’s V coefficient=0.496). The upper lesion invading the submucosa accounted for 77.78%, while the middle and lower lesion invading the submucosa, only in 12 cases, accounted for 19.05%. ConclusionsLesion site and lesion size in EGC are closely related to the depth of invasion. It will provide further guidance for EGC in detection, treatment and prognosis.

early gastric cancer；endoscop；pathological features；depth of infiltration

顧勇，博士，副主任醫(yī)師。

1.710054西安，武警陜西總隊醫(yī)院消化內(nèi)科；2.710061，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

R735.2