白彝華　蔣紅櫻　楊　敏　廖云娟　何振坤　曾　怡

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,云南　昆明　650101)

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日間不臥床腹膜透析與持續(xù)不臥床腹膜透析對(duì)心血管事件發(fā)生率的影響

白彝華蔣紅櫻楊敏廖云娟何振坤曾怡

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,云南昆明650101)

目的探討日間不臥床腹膜透析(DAPD)和持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)對(duì)心血管事件發(fā)生率的影響。方法將2012年6月至2013年6月進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)的80例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為DAPD組(40例)和CAPD組(40例)。觀察兩組患者充血性心力衰竭等心血管事件發(fā)生率，每6個(gè)月行一次心功能的評(píng)估，心臟超聲和胸部平片檢查透析前、透析12個(gè)月、24個(gè)月左心室內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑、左心室壁厚度、室間隔厚度等心血管相關(guān)指標(biāo)變化情況。結(jié)果DAPD組患者12個(gè)月和24個(gè)月心血管事件發(fā)生率為7.50%和15.00%，而CAPD組分別為17.50%和35.00%，時(shí)間越長心血管事件發(fā)生率越大。兩組患者入組時(shí)心胸比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，24個(gè)月時(shí)DAPD組患者心胸比例明顯小于CAPD組，DAPD左心室內(nèi)徑小于CAPD組(P<0.05)。24個(gè)月時(shí)DAPD組患者的血壓達(dá)標(biāo)率82.50%，明顯高于CAPD組55.00%(P<0.05)。DAPD組殘余腎尿素清除指數(shù)(Kt/V)和肌酐清除率(Ccr)明顯高于CAPD組(P<0.05)。結(jié)論采用DAPD模式的透析患者心血管事件發(fā)生率低，心胸比例變化小，對(duì)心血管事件影響小。

腹膜透析；心血管；日間不臥床腹膜透析；持續(xù)不臥床腹膜透析；透析方式

心血管事件是腹膜透析患者死亡的主要原因，患者常因動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、充血性心力衰竭等心血管并發(fā)癥終止腹膜透析〔1〕。心血管事件的發(fā)生與高容量負(fù)荷狀態(tài)有關(guān)，減輕容量負(fù)荷是減少心血管事件的重要措施或方法〔2〕。由于終末期腎病患者機(jī)體容量負(fù)荷增加，腹膜透析可增加患者2 L液體負(fù)荷，導(dǎo)致容量超負(fù)荷狀態(tài)。日間不臥床腹膜透析(DAPD)和持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)是最常用的透析方式，不同點(diǎn)為透析液留腹的時(shí)間〔3，4〕。本研究旨在探討DAPD和CAPD對(duì)心血管事件發(fā)生率的影響及可能原因。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年6月至2013年6月進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)的80例患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表分為DAPD組和CAPD組，每組40例。DAPD組男23例，女17例，平均年齡(68.7±5.3)歲，病程(4.5±2.7)個(gè)月。CAPD組男21例，女19例，平均年齡(69.5±5.4)歲，病程(4.6±2.8)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲，心胸比例<0.5，殘余腎腎小球?yàn)V過率(rGFR)2～10 ml·min-1·1.73 m-2，C反應(yīng)蛋白(CRP)<10 mg/dl，血清白蛋白(Alb)>30 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病腎病、急性腎損傷、慢性腎臟病的急性病變期，腹膜平衡試驗(yàn)顯示高轉(zhuǎn)運(yùn)，急性或慢性出口處感染或隧道感染，嚴(yán)重肺水腫、心力衰竭、外周水腫、漿膜腔積液患者，系統(tǒng)腫瘤及嚴(yán)重心、肝疾病。

1.3透析方法DAPD組：腹膜透析液1.5～2 L/次，3～4次/d，日間透析量8 L，3～4 h/次，夜間干腹。CAPD組：腹膜透析液1.5～2 L/次，3～4次/d，日間2～3次，夜間留腹。療程為3個(gè)月，透析前的rGFR以eGFR表示，參照rGFR及體表面積制訂個(gè)體化透析處方〔5〕，根據(jù)患者病情采用不同濃度的透析液(1.5%、2.5%或4.25%)。隨rGFR下降，及時(shí)調(diào)整患者透析處方，保證透析充分性。在透析初期確定目標(biāo)體重和飲食標(biāo)準(zhǔn)，每日監(jiān)測體重變化，根據(jù)體重適當(dāng)飲水，保持體重穩(wěn)定。患者每日攝入固定的蛋白質(zhì)(0.8～1.0 g/kg)和熱量30 kCal/kg。根據(jù)血壓使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿藥控制血壓，并規(guī)范食鹽攝入量(3 g/d)和促鈉排泄。

1.4觀察指標(biāo)觀察患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率、胸片及心臟彩超等相關(guān)指標(biāo)的變化。每6個(gè)月隨訪1次，評(píng)估透析狀況，包括血清Alb、血紅蛋白(Hb)、舒張壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓(MAP)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、殘余腎Kt/V、腹膜Kt/V、肌酐清除率(Ccr)、腹膜Ccr、殘余腎Ccr、rGFR等。心臟超聲和胸部平片檢查心胸比、左心室內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑、左心室壁厚度、室間隔厚度等心血管相關(guān)指標(biāo)變化情況。觀察時(shí)間及研究終點(diǎn)為24個(gè)月，終點(diǎn)主要是因心腦血管并發(fā)癥無法繼續(xù)治療及死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者心血管事件發(fā)生情況比較DAPD組患者12個(gè)月和24個(gè)月心血管事件發(fā)生率為7.50%和15.00%，而CAPD組分別為17.50%和35.00%，24個(gè)月兩組患者的心血管事件發(fā)生率比較差異顯著(χ2=4.267，P=0.039)。心血管事件主要為動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、充血性心力衰竭和惡性高血壓等，時(shí)間越長心血管事件發(fā)生率越大。

2.2兩組患者心胸比例、心臟彩超相關(guān)指標(biāo)變化兩組患者入組時(shí)心胸比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，24個(gè)月時(shí)DAPD組患者心胸比例明顯小于CAPD組，DAPD左心室內(nèi)徑小于CAPD組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者血壓、透析效能、rGFR情況比較24個(gè)月時(shí)DAPD組患者的MAP及收縮壓均明顯低于CAPD組；血壓達(dá)標(biāo)率82.50%(32/40)，明顯高于CAPD組55.00%(22/40)；rGFR明顯高于CAPD組，尿量較明顯比CAPD組減少(P<0.05)。見表2。

2.4兩組患者透析效能比較24個(gè)月時(shí)兩組溶質(zhì)清除均充分，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。透析過程中總Kt/V、Ccr和腹膜Ccr間明顯差異，DAPD組殘余腎Kt/V和Ccr明顯高于CAPD組(P<0.05)。見表3。

表1　兩組患者心胸比例、心臟彩超相關(guān)指標(biāo)變化±s,n=40)

與同一時(shí)間CAPD組比較：1)P<0.05；下表同

表2　兩組患者血壓、rGFR情況比較

表3　兩組患者透析效能比較

3　討　論

終末期腎衰竭患者需要進(jìn)行血液透析維持患者生命，但血液透析會(huì)導(dǎo)致患者難治性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，還可誘發(fā)心腦血管疾病，降低患者生命質(zhì)量和減少期望壽命，目前腹膜透析是患者長期透析的良好方式。腹膜透析以腹膜為半透膜，透析液通過腹膜腔內(nèi)的透析液濃度與腹膜內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)溶質(zhì)濃度的梯度來清除水分〔4〕。對(duì)于有出血傾向和血管條件差的老年患者，腹膜透析也是其良好的選擇。由于腹膜透析治療費(fèi)用低、操作方法簡單、無需肝素化，最大限度保護(hù)殘腎功能等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為透析過程容量波動(dòng)小，對(duì)心血管影響小，可作為腎病合并心血管疾病患者的首選透析。隨著腹膜透析患者心血管事件發(fā)生率增加，可能與高血壓、高血脂危險(xiǎn)因素有關(guān)外，還與透析過程微炎癥狀態(tài)、腎功能不全、容量負(fù)荷狀態(tài)、氧化應(yīng)激、葡萄糖降解物蓄積等密切相關(guān)〔6〕。隨著透析時(shí)間延長，患者心胸比例增加，腹膜透析中腹腔保留的透析液可增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生。說明減輕容量負(fù)荷對(duì)降低心血管并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。

腹膜透析的方式主要有間歇性透析(IPD)、連續(xù)性透析(CCPD)、CAPD和DAPD等，DAPD與CAPD區(qū)別在于DAPD僅在日間進(jìn)行，夜間排空腹腔〔7〕。本研究發(fā)現(xiàn)DAPD組患心血管事件發(fā)生率低于CAPD組，提示心血管事件的發(fā)生可能與左心室肥厚、容量負(fù)荷增加有關(guān)，可能是因?yàn)楦咚降母鼓て咸烟秦?fù)荷指數(shù)增加左心室重量指數(shù)，引起心血管事件發(fā)生。本研究中DAPD組患者殘余腎Kt/V和Ccr較CAPD組下降慢，這是因?yàn)闅堄嗄IKt/V和Ccr有清除溶質(zhì)、維持水、電解質(zhì)平衡等作用，殘余腎Kt/V和Ccr快速消失導(dǎo)致容量失衡，高容量負(fù)荷可加重心血管事件發(fā)生率〔8〕?？傊?，DAPD能夠達(dá)到與CAPD相當(dāng)?shù)耐肝鲂埽⑻岣邭堄嗄I透析效能，保護(hù)殘余腎Kt/V和Ccr，彌補(bǔ)留腹時(shí)間對(duì)透析效能的影響，使患者充分達(dá)到透析作用〔9〕，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小。

1王涵，周巖，李韜彧，等.日間不臥床腹膜透析與持續(xù)不臥床腹膜透析對(duì)心血管并發(fā)癥的影響〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2013；22(5)：427-33.

2弓曉麗，劉虹，彭佑銘，等.腹膜透析患者生存率及影響因素COX回歸分析〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015；16(1)：39-42.

3涂晨風(fēng).慢性腎功能不全不同透析治療前后患者主要指標(biāo)的變化及并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2013；23(13)：81-3.

4邱晶，張清霞.不同透析方法在尿毒癥難治性高血壓患者中的應(yīng)用〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2015；26(13)：1957-9.

5俞雨生，周巖，張炯，等.根據(jù)殘余腎功能狀態(tài)計(jì)算腹膜透析患者透析劑量的臨床研究〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2009；18(2)：115-20.

6陳娜，陳孟華.腹膜透析心血管疾病影響因素研究進(jìn)展〔J〕.中國血液凈化，2014；13(7)：523-5.

7王涵，周巖，周婷婷，等.腹膜透析患者心胸比例的變化及相關(guān)因素分析〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2013;22(2)：112-7.

8張志勇，李明旭，余永武，等.日間非臥床腹膜透析與持續(xù)非臥床腹膜透析長期臨床療效觀察〔J〕.中國血液凈化，2012;11(3)：131-5.

9俞凱.持續(xù)不臥床腹膜透析患者并發(fā)低白蛋白血癥52例臨床研究〔J〕.安徽醫(yī)藥，2014；18(11)：2172-3.

〔2015-12-11修回〕

(編輯袁左鳴)

云南省教育廳科學(xué)研究基金(No.2014Y151)

楊敏(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事急慢性腎臟病診療方面的研究。

白彝華(1981-)，女，博士，主治醫(yī)師，主要從事急慢性腎臟病診療方面的研究。

R459.5

A

1005-9202(2016)16-4031-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.077