呂文艷　徐文強　張曙報　王靖宇　蔣仙紅

(解放軍117醫(yī)院麻醉科，浙江　杭州　310000)

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七氟烷吸入聯(lián)合硬膜外麻醉在老年消化道惡性腫瘤手術中的效果

呂文艷徐文強張曙報王靖宇蔣仙紅

(解放軍117醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310000)

目的探討七氟烷吸入聯(lián)合硬膜外麻醉在老年消化道惡性腫瘤切除術中的臨床效果。方法74例接受消化道惡性腫瘤切除術的老年患者，按麻醉方式不同分為單純麻醉組35例和聯(lián)合麻醉組39例，記錄各手術時間點腦電雙頻指數(shù)(BIs)、吸入氣濃度(Fi)和呼出氣濃度(Et)，氣管插管后5 min(T0)、單肺通氣開始時(T1)、單肺通氣后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、恢復雙肺通氣時(T5)、恢復雙肺通氣后10 min(T6)及手術結束時(T7)分別監(jiān)測患者心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)；麻醉前和麻醉后24 h測定白細胞PK與G6PD活性；手術前后采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)對兩組患者認知功能進行評分。結果聯(lián)合麻醉組患者的HR、SBP和DBP波動顯著小于單純麻醉組，尤在T1和T5時，單純麻醉組變化最明顯(P<0.05)。麻醉后24 h兩組白細胞PK和G6PD活性較麻醉前明顯升高，且聯(lián)合麻醉組明顯高于單純麻醉組(P<0.05)；單純麻醉組麻醉恢復時、術后1、3、7 d的MMSE評分均顯著低于聯(lián)合麻醉組(P<0.05)。結論七氟烷吸入聯(lián)合硬膜外麻醉能達到滿意的臨床麻醉深度和效果，且有利于保護患者的心肺功能、改善術后認知功能障礙。

七氟烷；麻醉；惡性腫瘤

有研究顯示〔1〕，多種不同的刺激，包括創(chuàng)傷程度、手術方式、麻醉方法、麻醉藥物等均會對機體造成不同影響。能否找到合適的麻醉方式可能是有效調節(jié)和減輕術中應激反應的措施，尤其對老年消化道惡性腫瘤患者而言更為重要。本研究選擇接受七氟烷單純吸入和聯(lián)合硬膜外麻醉的老年消化道惡性腫瘤患者，分析并比較兩組患者的麻醉情況、血流動力學改變和術后認知功能改變。

1　資料和方法

1.1臨床資料回顧性分析本院74例接受消化道惡性腫瘤切除術的老年患者的臨床資料，惡性腫瘤類型包括食管癌、賁門癌、胃癌、結腸癌和直腸癌，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，入組年齡60～79〔平均(66.87±3.41)〕歲，納入患者無腎功能損害或活動性肝病，均有與醫(yī)師有效交流的能力。對于心功能不全，F(xiàn)EV1<50%和肺動脈壓>30 mmHg者或最近3個月有非甾體類藥物、糖皮質激素服用者，以及簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評分<23分者予以排除。按照接受的麻醉方式不同分成聯(lián)合麻醉組和單純麻醉組，其中聯(lián)合麻醉組39例，男22例，女17例，平均年齡(66.71±3.63)歲；單純麻醉組35例，男19例，女16例，平均年齡(66.91±3.56)歲。所有患者術前卡氏評分(KPS)均在60～80分，兩組患者的消化道惡性腫瘤分布情況基本一致，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均符合消化道惡性腫瘤臨床診斷標準，均行外科手術根治性治療，術后視覺模擬評分(VAS)≤3分。

1.2麻醉方式單純麻醉組患者在手術時采用七氟烷進行吸入性全身麻醉，聯(lián)合麻醉組患者采用七氟烷吸入聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，主要方法為入室后硬膜外穿刺置管，給予2%利多卡因3 ml，觀察5 min確認無腰麻征象后，給予1%利多卡因和0.2%丁卡因混合液8～10 ml，而后每隔50～60 min追加一次4～5 ml用量，術中患者呼氣末七氟烷濃度維持在0.7 MAC〔2〕。

1.3觀察指標(1)術中記錄兩組患者麻醉深度指標，包括腦電雙頻指數(shù)(BIs)、七氟烷吸入氣濃度(Fi)和呼出氣濃度(Et)，記錄時間點：七氟烷吸入后2、5、10 min，此后每隔10 min記錄1次，直至120 min。(2)在氣管插管后5 min(T0)、單肺通氣開始時(T1)、單肺通氣后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、恢復雙肺通氣時(T5)、恢復雙肺通氣后10 min(T6)及手術結束時(T7)分別記錄患者心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。(3)白細胞糖代謝檢測：在麻醉前和麻醉后24 h采集患者外周靜脈血5 ml，在血標本中加入等體積3%右旋糖苷溶液，離心取上清液，再次離心取沉淀，經(jīng)3 ml去離子水反復吹打，加入3.6%的氯化鈉1 ml，混勻后離心，在所得沉淀中加入200 μl細胞裂解液，采取經(jīng)典測定法對白細胞丙酮酸激酶(PK)與葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)活性進行檢測〔3〕。(4)分別于術前1 d、麻醉恢復時、術后1、3、7 d 時，采用MMSE量表對兩組患者進行認知功能評分。通過詢問時間定向、地點定向、記憶和計算語言理解等11項內容評價認知功能，總分30分，23分為認知功能缺陷，下降2分以上為認知功能下降，患者出現(xiàn)術后認知功能障礙(POCD)。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS11.5軟件，計量資料組間比較采用成組t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2　結　果

2.1兩組患者麻醉深度比較兩組BIs、Et和Fi均無顯著性差異(P>0.05)。主要特點為BIs從七氟烷吸入2 min后呈下降趨勢，在5 min時間點可達臨床麻醉水平(BIs=60.34)，約10～20 min達到麻醉穩(wěn)態(tài)，30～80 min無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，5～120 min維持臨床麻醉深度(BIs=40.00～60.00)；而七氟烷Et呈上升趨勢，10 min時間點達臨床麻醉水平(Et=0.71 MAC)，20～30 min達到麻醉穩(wěn)態(tài)，30～90 min無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，10～120 min時間點維持臨床麻醉深度(Et=0.70～1.30 MAc)；七氟烷Fi呈上升趨勢，20 min時間點達臨床麻醉水平，30～40 min達到麻醉穩(wěn)態(tài)，40～100 min無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，20～120 min時間點維持臨床麻醉深度。所有患者隨訪后均無術中知曉發(fā)生。

2.2兩組患者血流動力學參數(shù)比較T0時兩組HR、SBP和DBP比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，聯(lián)合麻醉組患者的HR、SBP和DBP波動顯著小于單純麻醉組，尤在T1和T5時，單純麻醉組變化最明顯(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者麻醉前后白細胞糖代謝情況比較兩組麻醉前白細胞PK和G6PD活性比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，麻醉后24 h兩組白細胞PK和G6PD活性較麻醉前明顯升高，且聯(lián)合麻醉組明顯高于單純麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4兩組患者術后認知功能情況比較兩組術前1 d的MMSE評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；與術前1 d比較，兩組患者麻醉恢復時、術后1 d的MMSE評分均顯著降低(P<0.05)，但單純麻醉組MMSE評分顯著低于聯(lián)合麻醉組(P<0.05)；術后3、7 d時的MMSE評分均有所恢復，但聯(lián)合麻醉組恢復明顯優(yōu)于單純麻醉組(P<0.05)。見表3。

表1　兩組患者不同時間點血流動力學參數(shù)比較±s)

與上一時間點比較：1)P<0.05

表2　兩組患者麻醉前、后24 h的白細胞PK和G6PD活性比較

與麻醉前比較：1)P<0.05；與單純麻醉組比較：2)P<0.05

表3　兩組患者手術前后MMSE評分比較±s)

與術前1 d比較：1)P<0.05；與單純麻醉組比較：2)P<0.05

3　討　論

全麻下準確判斷麻醉深度對于指導臨床麻醉及其用藥具有重要意義。BIs主要反映靜息狀態(tài)下腦電信息，是目前公認的反映麻醉深度的可靠標準〔4〕。Et可作為肺泡氣麻醉氣體濃度的間接指標，為吸入麻醉提供數(shù)據(jù)反映。七氟烷血/氣分配系數(shù)低，具有誘導和蘇醒均較快、生命體征平穩(wěn)、麻醉深度易控制等優(yōu)點〔5〕。本研究結果說明聯(lián)合局部麻醉后不會顯著影響七氟烷吸入麻醉的麻醉深度，具有可行性。

本研究中聯(lián)合局部麻醉后的患者血流動力學改變更平穩(wěn)，提示聯(lián)合麻醉對老年患者心血管功能有保護作用，但這是否與單純吸入麻醉應激反應相關〔6〕，還尚待進一步研究證實。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，七氟烷吸入性全身麻醉及聯(lián)合硬膜外麻醉對術中患者的白細胞代謝功能均具有明顯增強作用，但聯(lián)合麻醉的效果更強，這可能與聯(lián)合麻醉較單純麻醉效果更好、也可能與患者應激反應小有關。這也提示了老年消化道惡性腫瘤患者采用聯(lián)合麻醉方式可有效提高白細胞糖代謝能力，這對于提高術后免疫、降低感染和復發(fā)等具有重要意義。POCD是老年患者術后早期的顯著性并發(fā)癥之一，年齡被認為是POCD發(fā)生的唯一確定性因素。同時，麻醉藥被認為是POCD發(fā)生的主要原因之一，手術和麻醉相關并發(fā)癥有促進作用〔7〕。已有研究表明，吸入麻醉或靜脈麻醉藥均可激活或抑制腦內多種受體，進而產(chǎn)生麻醉作用，而這些受體活性與認知功能有關〔8〕，這可能也是導致術后認知功能障礙的原因之一。本研究兩種麻醉方式在隨訪中均出現(xiàn)了不同程度的POCD，但聯(lián)合麻醉患者無論是認知功能下降程度還是功能恢復方面均顯著優(yōu)于單純吸入麻醉患者，目前造成這一結果的原因尚不清楚，筆者推測可能與應激反應引起相關炎性因子大量釋放有關〔9〕。

1李榮,岳慶祝,孫永濤,等.多種不同藥物組合與不同組合劑量對婦科手術后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果研究〔J〕.中國實用醫(yī)刊,2012;39(13):73-7.

2陳順存，黎慶思，陳柏銘，等.紅細胞丙酮酸激酶活性定量測定及正常值〔J〕.天津醫(yī)藥,1983;(3):214-7.

3苗秀娟.全麻復合硬膜外阻滯在腹腔鏡全子宮切除術中的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志,2009;25(14):502-3.

4Ekman A,Lindholm ML,Lennmarken C,etal.Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2004;48(1):20-6.

5Reutershan J,Chang D,Hayes JK,etal.Protective effects of isoflurane pretreatment in endotoxin-induced lung injury〔J〕.Anesthesiology,2006;104(3):511-7.

6胡志向,高玉亮,韓希文,等.腰-硬聯(lián)合阻滯復合氣管內全麻在腹腔鏡直腸癌手術中的應用〔J〕.齊魯醫(yī)學雜志,2011;22(13):433-4.

7時勝男,左明章,李曉琳.術中靜脈輸注利多卡因對老年患者全麻下非心臟手術后認知功能的影響〔J〕.中華麻醉學雜志,2009;29(6):575-6.

8Backman SB,Fiset P,Plourde G.Cholinergic mechanisms mediating anesthetic induced altered states of consciousness〔J〕.Prog Brain Res,2004;145:197-206.

9Eckenhoff RG,Laudansky KF.Anesthesia,surgery,illness and Alzheimer's disease〔J〕.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry,2013;47:162-6.

〔2015-10-19修回〕

(編輯袁左鳴)

呂文艷(1970-)，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學研究。

R614

A

1005-9202(2016)16-4016-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.069