王　璽　寇劍銘　賈學(xué)軍　侯建文　田　偉　高　沖　仇志燁

(連云港市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇　連云港　222006)

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單、雙側(cè)椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效比較

王璽寇劍銘賈學(xué)軍侯建文田偉高沖仇志燁1

(連云港市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇連云港222006)

目的比較單側(cè)與雙側(cè)椎體成形術(shù)(PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果。方法篩選行PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者62例，根據(jù)術(shù)式分為單側(cè)組和雙側(cè)組，單側(cè)組32例32個椎體，雙側(cè)組30例30個椎體。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中X線曝光次數(shù)；術(shù)后疼痛緩解情況；傷椎高度恢復(fù)值及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，兩組術(shù)后第2天及術(shù)后1年隨訪時VSA評分較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)時間，X線曝光次數(shù)單側(cè)組少于雙側(cè)組(P<0.05)，兩組術(shù)后傷椎平均高度較術(shù)前均有顯著恢復(fù)(P<0.05)，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單側(cè)組骨水泥滲漏率9.4%，雙側(cè)組10.0%,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無骨水泥脫離椎體后緣進入神經(jīng)椎管，也未發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏引起的臨床癥狀。結(jié)論經(jīng)皮單側(cè)PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，術(shù)中掌握好進針角度，并采用多次推注的方法，可以達到與傳統(tǒng)的經(jīng)皮雙側(cè)PVP同樣的臨床效果，且經(jīng)皮單側(cè)PVP還具有手術(shù)時間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)中X線輻射劑量少等優(yōu)點，值得臨床術(shù)者優(yōu)先選擇。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折；單側(cè)；雙側(cè)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)可以在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)生較長時間甚至骨折部分愈合的情況下實施，且可以在椎體骨折壓縮程度大于1/2,甚至超過2/3的情況下獲得比較滿意的療效〔1〕等優(yōu)點，在臨床得到廣泛應(yīng)用。其主要有單側(cè)PVP和雙側(cè)PVP兩種術(shù)式，兩者是否具有同樣的臨床療效尚未有具體定論〔2〕,為明確兩者臨床療效，本文對比行單側(cè)與雙側(cè)PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料篩選出我院2012年1月至2013年4月收治的骨質(zhì)疏松性單一椎體壓縮骨折的患者62例62個椎體，根據(jù)隨機原則，分為單側(cè)組32例32個椎體，男14例，女18例；年齡57～79(平均68.47)歲。雙側(cè)組30例30個椎體，男13例，女17例；年齡56～78(平均67.35)歲?；颊呔鶠橥鈧?，病程為1 w內(nèi)的新鮮壓縮骨折，術(shù)前均給予骨密度儀測定骨密度，確診為骨質(zhì)疏松患者；同時行脊柱X線片、MRI及CT檢查，除外椎體占位性病變、椎間盤病變、椎管狹窄等致硬膜囊及神經(jīng)根受壓引起的疼痛。CT檢查明確骨折椎體后壁的完整性，骨折椎一側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整，椎體下半部及下終板無爆裂。

1.2手術(shù)方法患者取俯臥位，腹部懸空，手術(shù)在心電監(jiān)護及局部麻醉下進行。C型臂X線機透視定位傷椎椎弓根體表投影并做標(biāo)記，消毒鋪巾。單側(cè)組：X線引導(dǎo)下經(jīng)一側(cè)椎弓根穿刺建立工作通道，由正位傷椎一側(cè)椎弓根的外上方(左側(cè)10點鐘，右側(cè)2點鐘)與矢狀面成約13°～17°夾角(具體進針角度根據(jù)術(shù)中正側(cè)位透視情況而定)進行經(jīng)皮穿刺。穿刺針通過椎弓根，深度達椎體中部，攻絲經(jīng)工作通道攻至椎體前1/3處，正位透視下確認(rèn)攻絲針到達傷椎中線或略超過中線，確認(rèn)穿刺位置良好后，去除攻絲針。調(diào)制骨水泥至黏稠拔絲期進行推注，推注骨水泥全程于C臂X線機監(jiān)視下進行，見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤，骨水泥到達椎體邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)時停止推注，略停頓幾秒后再次推注骨水泥至上述影像表現(xiàn)時再次停頓，如此反復(fù)多次至椎體前緣高度恢復(fù)滿意后停止，完成椎體前部推注后，進行椎體中部骨水泥推注，當(dāng)骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散且到達椎體中后部附近時停止推注，X線正側(cè)位透視可見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤，骨水泥彌散均勻且越過中線。雙側(cè)組：在C臂X線機監(jiān)護下操作，確定傷椎及椎弓根方向，經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路，進針到達椎體前1/3處，確認(rèn)穿刺針位置良好后，去除針芯。調(diào)制骨水泥至黏稠狀態(tài)，注射骨水泥過程全程于C臂X線機下監(jiān)視骨水泥于椎體內(nèi)彌散情況，當(dāng)骨水泥到達椎體后壁充滿椎體時停止推注。術(shù)中推注骨水泥時，需密切地關(guān)注心電監(jiān)護變化及不斷地詢問患者的全身情況，尤其下肢是否有麻痛及劇烈腰背痛，防止出現(xiàn)骨水泥滲漏引起的不適。骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針。觀察10 min，雙下肢活動感覺正常，生命體征平穩(wěn)即可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后平臥6 h，12 h后坐起，24 h后下地活動。術(shù)后給予鈣劑及鮭魚降鈣素(密鈣息)等常規(guī)藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時間，術(shù)中X線曝光次數(shù)，術(shù)中傷椎內(nèi)注入骨水泥的量，觀察術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥；利用手術(shù)前后脊柱側(cè)位X線片，測量手術(shù)前后椎體前緣及中部高度變化。以手術(shù)前后椎體前緣和中線高度的平均值作為椎體的平均高度；對患者術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后1年隨訪時進行視覺模擬數(shù)字法(VAS)評分評估疼痛緩解情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗。

2　結(jié)　果

所有62位患者均獲得隨訪，隨訪12～36個月，平均隨訪22.4個月；通過術(shù)中觀察指標(biāo)對比發(fā)現(xiàn)，單側(cè)組不僅比雙側(cè)組具有手術(shù)時間短、X線曝光次數(shù)少、傷椎骨水泥注入量少(P<0.05)，且單側(cè)組有較低的骨水泥滲漏率，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無骨水泥脫離椎體后緣進入神經(jīng)椎管，也未發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏引起的臨床癥狀。兩組術(shù)后2 d及術(shù)后1年的VSA評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但兩組間術(shù)后2 d及術(shù)后1年隨訪時的VSA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后2 d及術(shù)后1年隨訪時的傷椎椎體高度較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但兩組術(shù)后2 d及術(shù)后1年隨訪時的傷椎椎體高度之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)指標(biāo)及手術(shù)前后椎體高度及VAS評分變化比較±s)

與單側(cè)組比較：1)P<0.05；與術(shù)前比較：2)P<0.05

3　討　論

經(jīng)皮PVP通過建立的工作通道向傷椎內(nèi)注射骨水泥，骨水泥在傷椎內(nèi)聚合反應(yīng)過程中產(chǎn)生的熱量及骨水泥對神經(jīng)的毒性作用，達到治療疼痛的目的；注入椎體內(nèi)的骨水泥凝固后達到恢復(fù)壓縮椎體高度，矯正椎體后凸畸形的機制〔3〕，使其在老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用。其主要分為傳統(tǒng)的經(jīng)椎體雙側(cè)椎弓根穿刺行PVP和經(jīng)椎體單側(cè)椎弓根PVP兩種術(shù)式,臨床上單側(cè)PVP能否達到與雙側(cè)同樣的療效卻一直未停止?fàn)幷摗?/p>

Tohmeh等〔4〕通過三維有限元模擬傷椎單、雙側(cè)PVP，生物力學(xué)分析認(rèn)為單側(cè)灌注與雙側(cè)灌注在椎體剛度恢復(fù)上近似，但椎體抗壓強度恢復(fù)小于雙側(cè)，不過仍高于正常椎體的水平，從而認(rèn)為兩者在恢復(fù)椎體的機械效能方面效果近似；隆全利等〔5〕通過三維有限元從生物力學(xué)角度分析認(rèn)為，要獲得雙側(cè)入路的臨床效果，單側(cè)注射需要改變其注射的穿刺點和穿刺路徑以及注射方法。國外學(xué)者Kim等〔6〕研究認(rèn)為術(shù)中通過恰當(dāng)穿刺角度使針尖達合適位置后，經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺注射骨水泥亦可獲得滿意的椎體內(nèi)兩側(cè)分布及止痛效果。

在單側(cè)PVP術(shù)中，為了使骨水泥通過一側(cè)穿刺通道彌散到對側(cè)，我們根據(jù)術(shù)中透視情況確定穿刺針的外展角度，使其末端到達或略超過椎體中線，同時防止外展角太大穿刺針刺破椎弓根傷及內(nèi)側(cè)的神經(jīng)根和硬膜囊。同時術(shù)中采用多次推注且邊退邊推注骨水泥的方法,使骨水泥在椎體內(nèi)獲得充分彌散的同時又能獲得較均勻的強度,防止骨水泥在椎體內(nèi)厚薄不均，椎體術(shù)后應(yīng)力性骨折的發(fā)生。在骨水泥注射的時機上，以骨水泥拔絲期作為最佳的注射時機〔7〕，控制好骨水泥推注時的壓力及速度，避免壓力過大或速度過快造成骨水泥的滲漏〔8〕。

通過上述方法我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮單側(cè)PVP患者的術(shù)后疼痛及椎體高度恢復(fù)較術(shù)前明顯改善，且可以達到與經(jīng)皮雙側(cè)PVP同樣臨床療效，雖然術(shù)后1年隨訪時傷椎平均高度較術(shù)后2 d有所減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這與患者術(shù)后功能鍛煉，傷椎生理性后凸有一定關(guān)系。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮單側(cè)PVP比雙側(cè)有較低的骨水泥椎體外滲漏率的發(fā)生，這與術(shù)中單側(cè)PVP推入較少的骨水泥量及術(shù)中采用合適的進針角度及多次推注和邊退邊注射的選擇具有密切關(guān)系〔9〕。

綜上所述，經(jīng)皮單側(cè)PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，術(shù)中掌握好進針角度，并采用多次推注和邊退邊推注的方法，可以達到與傳統(tǒng)的經(jīng)皮雙側(cè)PVP同樣的臨床效果，且經(jīng)皮單側(cè)PVP還具有手術(shù)時間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)中X線輻射劑量少等優(yōu)點，值得臨床術(shù)者優(yōu)先選擇。但本研究的隨訪例數(shù)不多，缺少長期隨訪資料，在今后研究中將進一步的完善。

1De Negri P,Tirri T，Patemoster G，etal.Treatment of painful osteoporotic or traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures：a nonrandomized comparision between vertebroplasty and kyphoplasty〔J〕.Clin J Pain,2007;23(5):425-30.

2黃勝，許靖，項禹誠，等.單側(cè)與雙側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的比較研究〔J〕.中國矯形外科雜志，2013;21(2):115-8.

3Amar AP,Lmscn DW,Eanaashari N,etal.Perotaneous transpedicular play methylmethacrylate vertebroplasty for the treatment of spinal complession fractures〔J〕.Neurosurgery,2001;49(5):1105-14.

4Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton DC,etal.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular verlebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures 〔J〕.Spine,1999;24 (17):1772-6.

5隆全利，宓士軍，李海云.應(yīng)用有限元分析單側(cè)與雙側(cè)入路椎體成形后的生物力學(xué)變〔J〕.中國組織工程研究與臨床康，2009;13(22)：4277-80.

6Kim AK,Jensen ME,Dion JE,etal.Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty initial experience 〔J〕.Radiology,2002;222(3):737-41.

7余博臣，張亮，高梁斌.PVP/PKP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的研究進展〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2012;22(2)：183-5.

8安洪，孟純陽.脊柱微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀〔J〕.頸腰痛雜志，2003;24(6)：321-3.

9Ryu KS,Park CK,Kim MC,etal.Dose dependent epidural leakage of polymethacylate after percutaneous vertebroplasty in metasatic and osteoporotic verterbrae〔J〕？J Neurosurg Spine,2002;96(1):56-9.

〔2015-01-02修回〕

(編輯苑云杰/曹夢園)

連云港市衛(wèi)生局科研課題計劃(1320)

寇劍銘(1964-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)與脊柱創(chuàng)傷研究。

王璽(1984-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱創(chuàng)傷與脊髓損傷研究。

R683.2

A

1005-9202(2016)16-4012-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.067

1清華大學(xué)材料學(xué)院