劉尚國　齊　博　趙寶生　秦秀廣　姚文健

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胸外科，河南　新鄉(xiāng)　453100)

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食管癌根治術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素

劉尚國齊博趙寶生秦秀廣姚文健

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胸外科，河南新鄉(xiāng)453100)

目的探討食管癌根治術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移方式和影響因素。方法回顧性分析102例食管癌根治術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，將手術后1年內(nèi)早期復發(fā)轉(zhuǎn)移患者與手術后5年內(nèi)未復發(fā)患者進行比較，分析其與臨床病理特征的關系。結(jié)果102例食管癌根治性切除術后1年內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移患者的術后平均生存時間14.42個月。局部復發(fā)率為66.67%(68/102)，其中85.29%(58/68)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移率為18.63%(19/102)，混合型復發(fā)率為14.71%(15/102)。單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤長度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期為食管癌根治術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素(P<0.05)?；颊叩哪挲g、性別、腫瘤部位、分化程度、術后放化療和術后并發(fā)癥與術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移無明顯相關，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 多因素分析結(jié)果顯示，TNM分期為食管癌根治性切除術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素(P<0.05)。結(jié)論食管癌根治術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移患者預后差。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要的術后早期復發(fā)方式。TNM分期為術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素。

食管癌；復發(fā)轉(zhuǎn)移

外科手術是治療食管癌的主要方法，但手術后長期生存率不高，即使行食管癌根治性切除術，術后5年生存率不超過30%〔1〕，術后復發(fā)轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因。在復發(fā)的患者中，有50%以上發(fā)生在術后1年內(nèi)〔2〕。未治療的食管癌患者自然病程或者稱生存期約為6～12個月〔3〕，術后1年內(nèi)出現(xiàn)早期復發(fā)轉(zhuǎn)移，意味著手術的失敗。本文探討食管癌術后早期復發(fā)影響因素。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2006年8月至2011年5月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胸外科行食管癌根治性切除術后1年內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移的102例患者的臨床資料，作為早期復發(fā)轉(zhuǎn)移組，男56例，女46例，年齡41～85歲，中位年齡56歲。術后生存5年以上并無確切腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的51例患者作為長期生存組，男30例，女21例，年齡40～79歲，中位年齡54歲。所有手術均由同一治療小組完成，術后標本均經(jīng)病理證實為食管鱗癌，食管斷端陰性。腫瘤分期根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟第七版食管癌TNM分期系統(tǒng)。

1.2手術方法所有手術均經(jīng)左胸后外側(cè)第6或7肋間切口進入胸腔，常規(guī)游離食管腫瘤，清掃縱隔區(qū)域淋巴結(jié)。切開膈肌，游離胃大、小彎，分別處理胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈及胃左動脈，保留胃網(wǎng)膜右動脈，清掃胃周淋巴結(jié)。下段食管癌行胸腔內(nèi)食管-胃吻合術；中上段食管癌行胸腔內(nèi)胸頂吻合或另做作胸鎖乳突肌內(nèi)緣切口，行頸部吻合。

1.3隨訪所有患者手術后第1個月門診隨訪，第1年每間隔3個月進行1次門診檢查，以后每間隔1年進行門診檢查。5年以后進行電話隨訪。除進行全身物理體格檢查外，行上消化道鋇餐造影、胃鏡、胸部CT、腹部CT 或B超、全身骨掃描(ECT)等輔助檢查。

1.4復發(fā)方式復發(fā)位于殘食管、吻合口、食管床和食管引流區(qū)的為局部復發(fā)，復發(fā)位于肝臟、肺、骨骼、腹膜、胸膜等處的為遠處轉(zhuǎn)移，二者兼有的為混合型復發(fā)。為確定早期復發(fā)影響因素，將術后1年內(nèi)復發(fā)轉(zhuǎn)移定義為早期復發(fā)組，將術后5年內(nèi)未復發(fā)且身體健康的患者定義為長期生存組。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0軟件行χ2檢驗或Fisher精確概率法單因素分析、Logistic回歸分析，Kaplan-Meier法繪制生存曲線。

2　結(jié)　果

2.1生存分析隨訪率95%，中位生存時間14個月(6～38個月)。手術后與早期復發(fā)轉(zhuǎn)移的平均間隔時間，全組患者為8個月(2～12個月)，局部復發(fā)患者為6個月(3～10個月)，遠處轉(zhuǎn)移患者為8個月(4～11個月)，無統(tǒng)計學差異(P=0.312)。復發(fā)后與死亡平均間隔時間，全組患者為8個月(5～18個月)，局部復發(fā)患者為9個月(4～18個月)，遠處轉(zhuǎn)移患者為5個月(1～5個月)，無統(tǒng)計學差異(P=0.542)。見圖1。

圖1　102例早期復發(fā)轉(zhuǎn)移食管癌患者生存曲線

2.2早期復發(fā)轉(zhuǎn)移方式102例食管癌根治術后早期復發(fā)患者中，局部復發(fā)68例(66.67%)，遠處轉(zhuǎn)移19例(18.63%)，混合型復發(fā)15例(14.71%)。68例局部復發(fā)患者中，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要復發(fā)方式，轉(zhuǎn)移部位包括頸部淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)等。19例遠處轉(zhuǎn)移患者中，轉(zhuǎn)移部位包括肺、肝臟、骨骼、胸膜等處。15例混合型復發(fā)患者中，復發(fā)部位包括區(qū)域淋巴結(jié)并肺、肝臟、骨骼等。

2.3早期復發(fā)轉(zhuǎn)移影響因素分析單因素分析表明，腫瘤長度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤TNM分期與食管癌根治性切除術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移相關(P<0.05)，而患者年齡、性別、分化程度、腫瘤部位、術后放化療、術后并發(fā)癥與食管癌根治術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移無明顯相關(P>0.05)。見表1。多因素分析表明，腫瘤TNM分期為食管癌根治性切除術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移獨立影響因素(P<0.001)，且腫瘤TNM分期越晚，早期復發(fā)率越高。見表2。

表1　食管癌根治性切除術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移與臨床病理特征的關系(n)

表2　食管癌根治性切除術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移多因素分析

3　討　論

在食管癌臨床治療過程中經(jīng)常遇到：相同的治療手段而出現(xiàn)不同的治療結(jié)果，一些患者通過食管癌根治性手術切除，可得到長期生存，而有些患者卻在手術后1年內(nèi)出現(xiàn)早期復發(fā)〔4〕。本研究結(jié)果顯示，早期復發(fā)轉(zhuǎn)移成為早期死亡的主要原因?？v隔淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要的轉(zhuǎn)移部位，而且頸部淋巴結(jié)多于縱隔淋巴結(jié)，主要發(fā)生在原發(fā)食管腫瘤位于食管上段和中段?？紤]到術后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高發(fā)率，不少外科醫(yī)生開展了三野淋巴結(jié)清掃術，尤其對食管上段癌，欲通過徹底清除局部淋巴結(jié)，達到提高長期生存率的目的〔5〕。三野淋巴結(jié)清掃術有利于腫瘤的準確分期，但是否能達到控制區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)和提高術后生存率還不清楚。Kosugi等〔6〕報道，食管癌一旦出現(xiàn)食管壁內(nèi)轉(zhuǎn)移，即使進行了廣泛的淋巴結(jié)清掃，仍有較高的早期死亡率，外科干預是否能對這些患者起到有益的作用不清楚。我們前期通過對Micro-RNA等基因檢測，發(fā)現(xiàn)在相同食管癌病理分期而預后差別較大的患者中Micro-RNA表達量不同，可作為食管癌術后早期復發(fā)的預測指標〔7〕。

本研究結(jié)果顯示，手術后與早期復發(fā)轉(zhuǎn)移的平均間隔時間，局部復發(fā)略短于遠處轉(zhuǎn)移，但復發(fā)后與死亡平均間隔時間，局部復發(fā)略長于遠處轉(zhuǎn)移，雖然差異無統(tǒng)計學意義，與Osugi等〔2〕研究結(jié)果一致。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移有可能以平行的方式同時發(fā)生，而且在手術時可能已經(jīng)發(fā)生〔8〕，這可以解釋為什么有些患者手術后同時出現(xiàn)局部和遠處轉(zhuǎn)移。有些患者在食管癌根治術后1年內(nèi)同時出現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。一些淋巴結(jié)為陰性、病理分期為Ⅰ～ⅡA期的患者，行根治術后仍出現(xiàn)早期復發(fā)〔9〕；這可能與腫瘤細胞轉(zhuǎn)移有關，一些小的遠處轉(zhuǎn)移灶可能在手術時已經(jīng)存在，但不能通過CT、B超等影像學手段發(fā)現(xiàn)，手術后復發(fā)轉(zhuǎn)移首先表現(xiàn)為遠處轉(zhuǎn)移，而非淋巴結(jié)局部復發(fā)〔10〕。還有些食管癌根治術后患者無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而單獨出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。這些小的遠處轉(zhuǎn)移與那些可以通過免疫組化或其他分子生物學方法檢測到且被證明對生存有影響的微轉(zhuǎn)移不同〔11〕。因此，開展手術前小的遠處轉(zhuǎn)移灶檢測，將對這些患者治療方法的選擇具有重要意義。

本研究結(jié)果提示，食管癌根治手術后放化療對預防早期復發(fā)的影響無統(tǒng)計學意義。兩項隨機對照實驗報道相似結(jié)果〔12〕。多項隨機對照實驗報道術后放化療未能提高生存率〔13〕。 既然如此，那么預防的重點應放在準確預測早期復發(fā)轉(zhuǎn)移因素，減少不必要的外科手術，更具有積極的意義。

雖然腫瘤的生物學行為與腫瘤的分化程度密切相關，但分化程度是否影響食管癌預后還有爭論〔14〕。本研究結(jié)果顯示，腫瘤分化程度與食管癌根治術后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移無明顯相關。但Zhu等〔15〕發(fā)現(xiàn)腫瘤分化程度是食管癌術后早期復發(fā)和死亡的重要預測因子，確切機制需要進一步研究。

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〔2015-07-15修回〕

(編輯袁左鳴)

劉尚國(1969-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事食管癌的基礎與臨床研究。

R735.1

A

1005-9202(2016)16-3992-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.056