楊世強(qiáng)　李蘊(yùn)潛　張忠華　熊文激　趙麗艷

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林　長春　130021)

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原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤25例臨床特點(diǎn)和預(yù)后

楊世強(qiáng)李蘊(yùn)潛張忠華熊文激1趙麗艷2

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林長春130021)

目的探討原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)的臨床表現(xiàn)、病理特征、診斷、治療及預(yù)后。方法回顧性分析25例PCNSL患者的臨床資料。結(jié)果本組25例患者以中老年為主，50歲以上患者占72%。病程短，病情進(jìn)展快，顱內(nèi)壓增高、肢體運(yùn)動障礙癥狀多見。單發(fā)病灶常見，97%的病灶位于幕上。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是主要的病理類型(84.0%)。25例均經(jīng)手術(shù)切除病灶。單純手術(shù)切除腫瘤患者的中位生存期(MST)為4.5個月，手術(shù)切除病灶后聯(lián)合全腦放療患者的MST為22個月，術(shù)后接受基于大劑量甲氨蝶呤化療方案的患者M(jìn)ST為25個月，術(shù)后聯(lián)合化療和放療患者的MST為30個月。結(jié)論P(yáng)CNSL臨床表現(xiàn)無特異性，難以診斷。治療方案是影響患者預(yù)后的重要因素，最佳治療方案為包括腫瘤切除后大劑量甲氨蝶呤化療聯(lián)合放療的綜合治療。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)是指發(fā)生在腦、腦膜、脊髓或眼的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，為神經(jīng)系統(tǒng)較少見的惡性腫瘤〔1,2〕。該病病情進(jìn)展迅速，缺乏特征性臨床表現(xiàn)，侵襲性強(qiáng)，療效不佳，預(yù)后較差。因此，深入研究PCNSL的臨床特點(diǎn)，提高診斷準(zhǔn)確性，采取有效治療方法改善預(yù)后，具有重要臨床意義。

1　材料與方法

1.1研究對象收集2009年9月至2011年9月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科接受開顱手術(shù)、術(shù)后病理確診為PCNSL的臨床資料完整的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)切除了腫瘤，并經(jīng)組織病理檢查證實(shí)為PCNSL；②患者首發(fā)癥狀以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受損表現(xiàn)為主，所有病灶局限于CNS(腦組織、腦膜、脊髓以及眼)；③體檢、血常規(guī)、肝腎功能、胸腹部CT及腹部超聲等檢查均未發(fā)現(xiàn)全身淋巴造血組織和其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)；④隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有遺傳性免疫系統(tǒng)疾病并接受過免疫抑制治療；②淋巴瘤病史；③惡性腫瘤病史。

1.2研究方法收集25例患者的年齡、性別、發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)等資料，術(shù)前均行CT及1.5T超導(dǎo)核磁檢查，常規(guī)平掃加增強(qiáng)掃描，包括冠狀位、矢狀位、軸位掃描。25例患者均行外科手術(shù)切除病灶，其中19例單發(fā)者鏡下全切17例，大部分切除2例；6例多發(fā)者切除表淺病灶并取材進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。手術(shù)切除的腫瘤立即檢查腫瘤大體改變，并送本院病理科行常規(guī)石蠟切片、HE染色及免疫組化染色，進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。綜合治療方案：結(jié)合患者術(shù)后的恢復(fù)情況、經(jīng)濟(jì)條件及患者意愿，5例患者術(shù)后聯(lián)合全腦放射治療，5例術(shù)后聯(lián)合化療，7例術(shù)后聯(lián)合化療及全腦放療，8例術(shù)后放棄放療及化療。隨訪觀察：以電話隨訪為主，部分患者采用查閱病歷的方式，隨訪截止日期為2014年2月28日，從患者手術(shù)治療后首日起計算生存期。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析采用Long-rank法對患者的性別(1：男、2：女)、發(fā)病年齡(1：>50歲、2：≤50歲)、腫瘤是否單發(fā)(1：是、2：否)、發(fā)病病程(1：>3個月、2：≤3個月)、治療(1：單純手術(shù)、2：手術(shù)+綜合治療)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2　結(jié)　果

2.1臨床特點(diǎn)25例PCNSL患者中，男17例，女8例，年齡12～72歲(平均52.4歲)，其中大于50歲者18例(72%)；病程為6 d～10個月，平均3個月，其中3個月以上15例、3個月以及以下10例；臨床表現(xiàn)：惡心、頭暈、頭痛等顱內(nèi)高壓癥狀18例，肢體運(yùn)動障礙12例，感覺異常6例，癲癇發(fā)作5例，小腦損害癥狀3例，視力、視野改變及動眼神經(jīng)麻痹各1例。全組病例均無器官移植病史，未患艾滋病。

2.2影像學(xué)特征25例患者中19例為單發(fā)腫瘤，6例為多發(fā)，共33個病灶。病灶絕大多數(shù)位于幕上，其中以位于大腦半球及深部最多為18例(54.5%)，位于丘腦基底節(jié)區(qū)6例(18.2%)，小腦半球及蚓部5例(15.2%)，蝶骨嵴區(qū)2例(6.1%)，位于鞍上區(qū)及中腦各1例(3.0%)。6例多發(fā)性腫瘤中有2例病灶位于幕上，1例位于幕下，3例在幕上和幕下均發(fā)現(xiàn)腫瘤。MRI顯示T1W1呈均等或低信號、T2W1呈均等或略高信號。

2.3組織病理學(xué)診斷25例標(biāo)本經(jīng)組織病理學(xué)診斷均為PCNSL，其中21例(84.0%)為彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤，3例(12.0%)為小B細(xì)胞性淋巴瘤，1例(4.0%)為T淋巴細(xì)胞淋巴瘤，見圖1。

A：B細(xì)胞淋巴瘤，腫瘤細(xì)胞圍繞血管呈“套袖樣”浸潤；B：B細(xì)胞淋巴瘤，腫瘤細(xì)胞大小較一致，胞質(zhì)少，核大，染色質(zhì)呈顆粒樣圖1　PCNSL腦組織病理學(xué)改變(HE,×200)

2.4手術(shù)治療效果25例均手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后患者恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和手術(shù)死亡。術(shù)后短期內(nèi)臨床癥狀改善17例(68.0%)，病情比較穩(wěn)定無明顯改變者5例(20.0%)，3例(12.0%)術(shù)后因年齡等因素病情加重，經(jīng)系統(tǒng)治療后恢復(fù)。

2.5隨訪和患者生存期25例患者于組織病理學(xué)確診后，5例患者(20.0%)接受全腦放射治療，生存期為13～32個月，中位生存期為22個月；5例(20.0%)接受大劑量甲氨蝶呤化療，生存期為17～40個月，中位生存期為25個月；7例(28.0%)接受大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合全腦放射治療，生存時間為21～48個月，中位生存期為30個月；8例(32.0%)因病情較重和經(jīng)濟(jì)等原因，術(shù)后放棄放化療，切口愈合后出院，其生存期最短，為3～7個月，中位生存期僅為4.5個月。

2.6影響預(yù)后因素的分析Long-rank 法分析結(jié)果顯示，患者性別、發(fā)病年齡、腫瘤單發(fā)或多發(fā)、病程與預(yù)后均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而患者的預(yù)后與治療方案具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療方案的選擇是影響預(yù)后的重要因素，見表1。

表1　影響PCNSL患者預(yù)后因素分析(n)

3　討　論

盡管PCNSL僅占所有顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的1%～3%，但其高度侵襲性往往導(dǎo)致預(yù)后較差，即使是免疫功能健全的患者接受放射治療后中位生存期也只有9個月左右〔3〕。早期明確診斷并采取有效的治療方案，對提高患者生存率及改善預(yù)后具有重要意義。

PCNSL常發(fā)生于中老年人，50～60歲多見，男性多于女性。本組病例與有關(guān)報道基本一致〔2〕。病程較短，病情進(jìn)展快；單發(fā)病灶常見，但病灶有多發(fā)傾向；患者多出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，常伴有肢體運(yùn)動障礙、感覺異常等神經(jīng)功能障礙。

PCNSL臨床表現(xiàn)缺乏典型性，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，診斷比較困難。雖然PCNSL的影像學(xué)有一定特點(diǎn)，但呈典型改變者不多。對于疑似病例應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面體格檢查，并采用最新成像技術(shù)以提高診斷率。近年來醫(yī)生對PCNSL已有一定認(rèn)識，但誤診或延遲診斷時有發(fā)生。劉仁忠等〔4〕報道，術(shù)前診斷符合率僅為16.7%。與膠質(zhì)瘤相比，PCNSL患者從首次影像學(xué)檢查到最后確診的時間明顯延遲〔5〕。關(guān)鍵是臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對本病的認(rèn)識和警惕性，將其列入鑒別診斷的疾病之一。PCNSL常需與腦膜瘤、腦膠質(zhì)瘤、腦室管膜瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、炎癥、多發(fā)性硬化等疾病相鑒別〔6〕。對于臨床表現(xiàn)多樣、病情進(jìn)展迅速、病程較短、臨床癥狀反復(fù)的顱內(nèi)占位性病變，應(yīng)考慮PCNSL的可能，并應(yīng)盡早施行立體定向腦組織活檢以明確診斷。

隨著神經(jīng)系統(tǒng)影像技術(shù)、顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)及輔助治療的全面發(fā)展，PCNSL患者的生存期已經(jīng)較20世紀(jì)明顯提高，但是目前國內(nèi)患者的生存期遠(yuǎn)低于國際上的40～60個月〔7〕，大多數(shù)患者最終死于腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展〔8，9〕。本組病例的臨床分析顯示，治療方案是影響患者預(yù)后的重要因素，如何根據(jù)患者的情況選擇有效的治療方案，對預(yù)后有重要的意義。

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3Haldorsen IS,Krossnes BK,Aarseth JH,etal.Increasing incidence and continued dismal outcome of primary central nervous system lymphoma in Norway 1989-2003:time trends in a 15-year national survey〔J〕.Cancer,2007;110(8):1803-14.

4劉仁忠,王峻,連海偉,等.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診治分析〔J〕.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2014;19(2):68-70,73.

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8Birnbaum T,Bochmann K,von Baumgarten L,etal.Early relapses in patients with primary CNS lymphoma treated with methotrexate-based chemotherapy without consolidating whole brain irradiation〔J〕.J Neurooncol,2013;112(2):233-9.

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〔2015-12-29修回〕

(編輯李相軍)

趙麗艷(1971-)，女，博士，副教授，主要從事血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)病機(jī)制和診治研究。

楊世強(qiáng)(1986-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事顱內(nèi)腫瘤綜合治療研究?，F(xiàn)在宜賓市第一人民醫(yī)院工作。

R739.4

A

1005-9202(2016)16-3938-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.030

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院放射線科2吉林大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科