汪　濤，張望平

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琥珀膽堿與羅庫(kù)溴銨在剖宮產(chǎn)術(shù)全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用比較

汪濤1，張望平2*

目的比較羅庫(kù)溴銨和琥珀膽堿在剖宮產(chǎn)術(shù)全麻中的效果。方法選擇擬全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為用羅庫(kù)溴銨組(L組)、琥珀膽堿組(S組)，每組30例，采用芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg或琥珀膽堿1.5 mg/kg誘導(dǎo)后氣管插管(插管前1 min靜注艾司洛爾30 mg)。比較兩組麻醉前(T0)、插管時(shí)(T1)、插管后5 min(T2)及關(guān)腹(T3)時(shí)的血壓和心率情況，記錄兩組肌松藥的起效時(shí)間，新生兒行Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯^察其并發(fā)癥。結(jié)果S組起效時(shí)間較L組縮短[(78.6±10.6)s vs.(87.4±16.7)s](P<0.05)，但L組氣管插管條件優(yōu)良，幾乎無(wú)不良反應(yīng)。兩組氣管插管前后血壓、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組新生兒Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在剖宮產(chǎn)全麻中羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間比琥珀膽堿長(zhǎng)，但氣管插管條件優(yōu)于琥珀膽堿，且不良反應(yīng)少，是目前剖宮產(chǎn)全身麻醉的良好的肌松藥。

琥珀膽堿；羅庫(kù)溴銨；剖宮產(chǎn)；全身麻醉

0　引言

妊娠期由于孕激素的影響，消化道平滑肌張力下降，胃排空延遲，全麻誘導(dǎo)易發(fā)生胃內(nèi)容物反流和誤吸，因此剖宮產(chǎn)全麻多采用快誘導(dǎo)氣管插管。琥珀膽堿，是目前起效最快的肌松藥,容易引起肌顫、肌肉酸痛、血鉀增加、腹內(nèi)壓增加，在臨床使用逐漸減少[1-2]。羅庫(kù)溴銨是一種甾體類肌松藥，是目前非去極化肌松藥中起效最快的一種[3-4],有替代琥珀膽堿快誘導(dǎo)的趨勢(shì)[5-7]。由于產(chǎn)科全麻的特殊性，本文比較了羅庫(kù)溴銨與琥珀膽堿在剖宮產(chǎn)全麻中應(yīng)用的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1研究對(duì)象本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。選擇2014年1-12月嘉興市婦幼保健院擇期全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)足月初產(chǎn)婦60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡22～36(26.4±4.8)歲，體重56～80(67.4±8.3)kg，身高156～170(159.4±3.7)cm,孕周(38.1±2.4)周，其中兇險(xiǎn)型前置胎盤12例，血小板減少癥(PLT<70×109/L)43例，嚴(yán)重腰背痛3例，要求全麻者2例。術(shù)前無(wú)嚴(yán)重循環(huán)呼吸系統(tǒng)疾病。將60例產(chǎn)婦按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為羅庫(kù)溴銨組(L組)和琥珀膽堿組(S組)，每組30例。

1.2麻醉與監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦入室后開放上肢靜脈通路，均無(wú)術(shù)前用藥。連接S/5型麻醉監(jiān)護(hù)儀(GE公司生產(chǎn))監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。維持手術(shù)室溫度22～24 ℃，相對(duì)濕度40%～60%。兩組插管前2 min靜注艾司洛爾30 mg。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，意識(shí)消失后接TOF-Watch SX肌松監(jiān)測(cè)儀(Organon公司)監(jiān)測(cè)左手拇內(nèi)收肌肌顫搐，采用4個(gè)成串刺激(TOF)，頻率2 Hz，波寬200 s，電流強(qiáng)度50 mA，刺激間隔15 s。定標(biāo)后，靜脈注射琥珀膽堿1.5 mg/kg或羅庫(kù)溴銨注射液(歐加農(nóng)公司，批號(hào)：H49696，規(guī)格：50 mg∶5 mL) 0.6 mg/kg。當(dāng)T4/T1≤5%時(shí)，經(jīng)口明視氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸入純氧，氧流量1 L/min，潮氣量(Vt) 8 mL/kg，通氣頻率(RR)10～12次/min，吸呼比1∶2，呼氣末正壓(PEEP)0，維持PETCO235～40 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和胎兒娩出后瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，維持BIS值40～55(美國(guó)A2000 BIS監(jiān)測(cè)儀)。全麻后，采用下腹部橫切口開始手術(shù)，所有產(chǎn)婦在胎兒娩出后立即給予10 U縮宮素靜脈滴注及芬太尼0.2 mg靜脈注射，羅庫(kù)溴銨組胎兒娩出時(shí)，靜脈注射羅庫(kù)溴銨30 mg維持肌松，當(dāng)T4/T1>75%時(shí)，間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg。

1.3觀察指標(biāo)記錄肌松起效時(shí)間(注藥結(jié)束至T1為0的時(shí)間)。根據(jù)下頜關(guān)節(jié)的松弛度、聲門活動(dòng)和暴露情況及插管反應(yīng)，將插管條件分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)[8]。優(yōu)：下頜松，聲門開放無(wú)活動(dòng)，無(wú)插管反應(yīng)；良：下頜較松，聲帶位置居中并輕度活動(dòng)，插管時(shí)輕度膈動(dòng)；中：下頜較緊，聲門關(guān)閉，插管時(shí)有咳嗽；差：下頜緊，聲門關(guān)閉，插管時(shí)嚴(yán)重咳嗽或屏氣。麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)情況：記錄兩組麻醉前即基礎(chǔ)值(T0)、插管時(shí)(T1)、插管后5 min(T2)及關(guān)腹時(shí)(T3)的BP、HR。圍手術(shù)期不良反應(yīng)，如：誤吸、肌肉酸痛、肌震顫及術(shù)中知曉。對(duì)新生兒影響：新生兒娩出后行Apgar評(píng)分并取臍動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

2　結(jié)果

2.1一般資料比較兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重，孕周及胎兒娩出時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦一般情況及胎兒娩出時(shí)間比較

2.2兩組產(chǎn)婦肌松起效時(shí)間、氣管插管條件比較琥珀膽堿組起效時(shí)間較羅庫(kù)溴銨縮短。羅庫(kù)溴銨組插管評(píng)級(jí)優(yōu)者為30例，琥珀膽堿組氣管內(nèi)插管評(píng)級(jí)優(yōu)者為24例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組產(chǎn)婦肌松藥起效時(shí)間、氣管插管條件比較(例)

注：*與L組比較，P<0.05

2.3兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組藥物誘導(dǎo)無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。見表3。

表3　兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(n=30)

2.4兩組新生兒娩出后Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血血?dú)夥治霰容^兩組Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及Apgar評(píng)分比較

2.5孕婦并發(fā)癥比較S組患者出現(xiàn)6例肌震顫、1例肌肉酸脹等不良反應(yīng)，羅庫(kù)溴銨除稍有注射痛外幾乎無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)產(chǎn)婦未引起臨床不利影響。兩組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉、誤吸、高鉀血癥及其他并發(fā)癥。

3　討論

琥珀膽堿是目前起效最快的肌松藥，但其有較多的不良反應(yīng)，如肌痛、血鉀升高、眼內(nèi)壓升高、胃內(nèi)壓升高、顱內(nèi)壓升高等，限制了其在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用。本研究比較琥珀膽堿與羅庫(kù)溴銨在剖宮產(chǎn)術(shù)全麻中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)琥珀膽堿起效快，但羅庫(kù)溴銨的插管條件更加優(yōu)良，對(duì)孕婦幾乎無(wú)不良反應(yīng)，兩組新生兒血?dú)夂虯pgar評(píng)分無(wú)顯著差異。

剖宮產(chǎn)全麻一般應(yīng)盡量減少胎兒在麻醉藥物暴露時(shí)間，理想的肌松劑應(yīng)具有起效快、持續(xù)時(shí)間短、代謝快、極少透過(guò)胎盤等特點(diǎn)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，琥珀膽堿起效時(shí)間較羅庫(kù)溴銨縮短，提示琥珀膽堿更適合臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)快速誘導(dǎo)氣管插管。雖然羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間較琥珀膽堿慢，但其對(duì)新生兒血?dú)夂虯pgar評(píng)分無(wú)明顯影響。同時(shí)，在插管條件方面，羅庫(kù)溴銨優(yōu)于琥珀膽堿，更適合于剖宮產(chǎn)術(shù)全麻誘導(dǎo)氣管插管。

本研究顯示，羅庫(kù)溴銨組插管評(píng)級(jí)達(dá)優(yōu)者例數(shù)多于琥珀膽堿組，兩組氣管插管條件有明顯差異。兩組均未出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，也沒(méi)有誤吸及術(shù)中知曉等并發(fā)癥，且兩組新生兒Apgar評(píng)分及血?dú)夥治鼋Y(jié)果都在正常范圍，提示羅庫(kù)溴銨與琥珀膽堿均可安全用于剖宮產(chǎn)全麻，對(duì)母嬰無(wú)明顯不良反應(yīng)[11-13]，且能夠提供優(yōu)良的氣管插管條件。文獻(xiàn)報(bào)道，琥珀膽堿容易引起肌顫、肌肉酸痛、血鉀增加、腹內(nèi)壓增加等不良反應(yīng)，與本研究結(jié)果相似。羅庫(kù)溴銨加大插管劑量可以縮短起效時(shí)間，理論上可以接近琥珀膽堿起效時(shí)間[14-15]，但是產(chǎn)科全麻中考慮到藥物對(duì)新生兒的影響，大劑量的研究報(bào)道較少。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)全麻中，羅庫(kù)溴銨的插管條件優(yōu)于琥珀膽堿，不良反應(yīng)少，與琥珀膽堿比較，其缺點(diǎn)是起效時(shí)間稍長(zhǎng)，對(duì)新生兒無(wú)明顯影響，是目前剖宮產(chǎn)全身麻醉的良好肌松藥。

[1]Gursoy S,Bagcivan I,Durmus N,et al.Investigation of the cardiac effects of pancuronium,rocuronium,vecuronium,and mivacurium on the isolated rat atrium[J].Curr Ther Res Clin Exp,2011,72(5):195-203.

[2]Savarese JJ,Lien CA,Belmont MR,et al.The clinical pharmacology of new benzylisoquinoline-diester compounds,with special consideration of cisatracurium and mivacurium[J].Anaesthesist,1997,46(10):840-849.

[3]龍健晶,岳云,吳奇?zhèn)?等.持續(xù)泵注與間斷靜脈給予羅庫(kù)溴銨的藥效學(xué)比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21:621-623.

[4]Woloszczuk-Gebicka B,Wyska E,Grabowski T,et al.Pharmacokinetic-pharmacodynamic relationship of rocuronium under stable nitrous oxide-fentanyl or nitrous oxide-sevoflurane anesthesia in children[J].Paediatr Anaesth,2006,16(7):761-768.

[5]Baraka AS,Sayyid SS,Assaf BA,et al.Thiopental-rocuroniura versus Ketamin-rocuronium for rapid sequence intubation in parturients undergoing cesarean section[J].Anesth Analg,1997,84:1104-1107.

[6]Shibusawa M,Ejima Y,Nishino R,et al.Use of sugammadex in patients undergoing caesarean section using general anesthesia with rocuronium[J].Masui,2012,61(8):805-809.

[7]馬春,羅東寧.妊娠合并甲亢、血小板減少、哮喘行剖宮產(chǎn)的麻醉體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(3):143-144.

[8]Kirov K,Motamed C,Decailliot F,et al.Comparison of the neuro-muscular blocking effect of cisatracurium and atracurium on the larynx and the adductor pollicis[J].Acta Anaesthesiol Scand,2004,48(5):577-581.

[9]宋濤.靜吸復(fù)合麻醉在急診剖宮產(chǎn)全麻中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,(22):170-171.

[10]郭志睿.瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)全麻的臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(6):63-64.

[11]張望平,肖飛,祝勝美.硫酸鎂對(duì)子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)米庫(kù)氯銨作用時(shí)效的影響[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2014,33(8):612-615.

[12]陳書先.瑞芬太尼用于妊高征剖宮產(chǎn)全麻時(shí)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2012,3(6):15.

[13]王國(guó)林,徐銘軍,王子千.婦產(chǎn)科麻醉學(xué)[M].第2版.北京:科學(xué)出版社,2012:276-575.

[14]Sakurai Y,Uchida M,Aiba J,et al.Effects of pregnancy on the onset time of rocuronium[J].Masui,2014,63(3):324-327.

[15]Abu-Halaweh SA,Massad IM,Abu-Ali HM,et al.Rapid sequenee induction and intubation with 1 mg/kg rocuronium bromide in cesarean section,comparison with suxamethonium[J].Saudi Med J,2007,28(9):1393-1396.

Comparison of scoline and rocuronium in pregnant women receiving cesarean section under general anesthesia

WANG Tao1，ZHANG Wang-ping2*

(1.Department of Anesthesiology，the Chinese Force Army Police Hospital of Zhejiang Province，Jiaxing 314000,China;2.Department of Anesthesiology,Jiaxing Maternity and Child Health Care Hospital,Jiaxing 314000,China)

ObjectiveTo compare the effects of scoline and rocuronium on pregnant women receiving cesarean section under general anesthesia.MethodsSixty parturients scheduled for elective caesarean section under general anesthesia were randomly divided into group S and group L (n=30).Anesthesia was induced with rocuronium 0.6 mg/kg in group L and scoline 1.5 mg/kg in group S.The blood pressure and heart rate of the two groups before anesthesia (T0),at the time of intubation (T1),at 5 min after intubation (T2) and at the time of closing abdomen (T3) were compared.The onset time was recorded,and the Apgar score and blood gas analysis of umbilical artery blood were performed.The side effects were observed.ResultsThe effective time of group S was significantly shorter than that of group L [(78.6±10.6)s vs.(87.4±16.7)s](P<0.05),but group L had excellent tracheal intubation conditions without adverse reaction.No significant difference was found in blood pressure and heart rate between the two groups (P>0.05).Moreover,Apgar scores and blood gas analysis of umbilical artery blood showed no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionBoth rocuronium and scoline are good muscle relaxants in elective cesarean section under general anesthesia.Rocuronium is more suitable for cesarean delivery during anesthesia induction for the good condition of intubation and fewer side effects.

Scoline；Rocuronium；Caesarean section；General anesthesia

2016-01-02

1.嘉興市武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，浙江 嘉興 314000；2.嘉興市婦幼保健院麻醉科，浙江 嘉興 314000

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金(2015ZYC-71A)

10.14053/j.cnki.ppcr.201609019