項(xiàng)余華，阮彩霞，羅　蘋，葉月利，柴余輝

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加巴噴丁對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響

項(xiàng)余華a*，阮彩霞b，羅蘋a，葉月利a，柴余輝a

目的評(píng)價(jià)加巴噴丁對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的影響。方法98例ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)行剖宮產(chǎn)術(shù)并自愿接受靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的孕產(chǎn)婦，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組49例。治療組術(shù)前應(yīng)用加巴噴丁，術(shù)后應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛；對(duì)照組僅術(shù)后應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果治療組術(shù)后24 h各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后0～4、4～8、8～12、12～24 h PCIA按壓次數(shù)及PCIA藥物總用量均少于對(duì)照組(P<0.05)，治療組術(shù)后鎮(zhèn)靜及惡心、嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組術(shù)后鎮(zhèn)痛整體優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。新生兒出生后1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分均>8分，15 min適應(yīng)能力及神經(jīng)行為評(píng)分(NACS評(píng)分)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論多模式鎮(zhèn)痛中，術(shù)前口服加巴噴丁與對(duì)照組相比，可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，減少靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物量，提高產(chǎn)婦滿意度。

加巴噴??；剖宮產(chǎn)術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；自控鎮(zhèn)痛

0　引言

剖宮產(chǎn)術(shù)是常見手術(shù)，良好控制術(shù)后急性疼痛不僅對(duì)產(chǎn)婦恢復(fù)有利，還利于產(chǎn)婦早期照顧新生兒與哺乳。但是如何實(shí)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最優(yōu)化仍需麻醉醫(yī)生不停地探索與總結(jié)。多模式鎮(zhèn)痛是目前建議用于術(shù)后急性疼痛的處理方法，其聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)將不良反應(yīng)降至最低[1]。加巴噴丁(Gabapentin,GBP)是新一代抗驚厥藥，廣泛用于治療各種神經(jīng)病理性疼痛。近年來(lái)已有研究證實(shí)，圍術(shù)期應(yīng)用加巴噴丁可使手術(shù)患者在多方面受益[2-3]，且可減輕各種手術(shù)后急性疼痛[4]。加巴噴丁用于改善剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛管理的療效目前國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究觀察2014年6月至2016年2月的98例剖宮產(chǎn)術(shù)患者，評(píng)價(jià)加巴噴丁對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)效果的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及簽署患者知情同意書。選擇2014年6月至2016年2月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)并自愿接受PCIA的手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡19～40歲;ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);病例排除標(biāo)準(zhǔn)：存在中重度系統(tǒng)性疾病患者；對(duì)椎管內(nèi)麻醉或本研究涉及的藥物有禁忌證者；患有感染性疾病的患者；存在未被控制的高血壓或糖尿病患者；胎兒存在先天疾患或近3 d使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物的產(chǎn)婦；有精神疾病史及言語(yǔ)溝通困難者。

1.2方法

1.2.1分組給藥采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組49例。患者的分組及藥物配置由專人負(fù)責(zé)，患者和麻醉醫(yī)師均不知道試驗(yàn)對(duì)象的分組情況。治療組在術(shù)前2 h用少量開水送服600 mg加巴噴丁(商品名：派汀，規(guī)格：0.3 g/粒，劑型：膠囊劑，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050271)，對(duì)照組則給予安慰劑，其他處理方式各組相同。

1.2.2麻醉實(shí)施入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、脈搏(P)、脈氧飽和度(SpO2)和心電圖。建立靜脈通路后常規(guī)補(bǔ)充晶體液(乳酸鈉林格氏液500 mL)，麻醉方法采用蛛網(wǎng)膜下隙與硬膜外隙聯(lián)合阻滯麻醉，選擇L3-4椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下隙使用0.5%布比卡因1.5～2.0 mL,硬膜外隙使用利多卡因與鹽酸羅哌卡因合劑，在給予試驗(yàn)劑量后，根據(jù)麻醉平面上限控制在T6以下，酌情追加局麻藥。待產(chǎn)婦BP、HR及呼吸均平穩(wěn)后開始手術(shù)。

1.2.3鎮(zhèn)痛實(shí)施手術(shù)前，由術(shù)前訪視醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行疼痛宣教，患者同意接受PCIA后根據(jù)情況制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案;所有產(chǎn)婦在手術(shù)結(jié)束后給予負(fù)荷劑量后，連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。并由專人術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行5次訪視，評(píng)估鎮(zhèn)痛有效性和安全性，必要時(shí)采取一定措施進(jìn)行干預(yù)。PCIA藥物組合為舒芬太尼+曲馬多:舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)濃度為0.5 μg/mL，曲馬多(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司)濃度為5 mg/mL。PCIA參數(shù)設(shè)置為:負(fù)荷劑量2 mL、背景劑量2.0 mL/h、PCIA劑量1 mL/次、鎖定時(shí)間10 min、限量15 mL。

1.3觀察指標(biāo)①基本資料:年齡、孕周、體重、手術(shù)時(shí)間。②疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分量表(Visual Analog Scale,VAS),0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的劇痛，觀察時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后2、4、8、12、24 h。③鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分：1分為煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒?！?分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。④滿意度評(píng)價(jià)分為四級(jí)：很滿意、滿意、一般、不滿意。⑤觀察術(shù)后惡心嘔吐(PONV)、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。⑥鎮(zhèn)痛安全性指標(biāo):訪視時(shí)的BP、HR、SpO2及呼吸頻率。⑦對(duì)新生兒進(jìn)行1 min、5 min Apgar評(píng)分，15 min適應(yīng)能力及神經(jīng)行為評(píng)分(NACS評(píng)分)。因本剖宮產(chǎn)術(shù)患者于術(shù)前均留置導(dǎo)尿管，因此尿潴留情況未做觀察。

2　結(jié)果

2.1一般資料98例產(chǎn)婦均完成觀察。兩組孕產(chǎn)婦的年齡、體重、孕周及手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估比較治療組術(shù)后2、4、8、12、24 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05);從各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分變化趨勢(shì)可以看出，治療組鎮(zhèn)痛效果好于對(duì)照組。兩組各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)照組發(fā)生2例鎮(zhèn)靜過(guò)度(Ramsay評(píng)分>3分為鎮(zhèn)靜過(guò)度)，見表2。各觀察時(shí)間段治療組PCIA次數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組消耗藥物量明顯多于治療組(P<0.05)，見表3。

表2　兩組孕產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS與Ramsay評(píng)分比較

注：*與對(duì)照組相比較，P<0.05

表3　兩組產(chǎn)婦各時(shí)間段PCIA按壓次數(shù)和PCIA藥物使用量比較

注：*與對(duì)照組相比較，P<0.05

2.3兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛安全性比較鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用期間，兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)無(wú)異常波動(dòng)，均保持穩(wěn)定，BP、HR和SpO2平穩(wěn)，各訪視時(shí)間點(diǎn)BP、HR和SpO2各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4不良反應(yīng)兩組產(chǎn)婦未觀察到皮膚瘙癢、呼吸抑制的發(fā)生。但兩組產(chǎn)婦中都有發(fā)生PONV的病例，其中治療組1例(2.04%)，對(duì)照組8例(16.33%)，治療組PONV發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.40，P<0.05)。

2.5兩組產(chǎn)婦滿意度比較鎮(zhèn)痛治療結(jié)束時(shí)，兩組未見很不滿意病例;治療組評(píng)價(jià)為很滿意者18例，對(duì)照組17例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療組評(píng)價(jià)為不滿意者2例，明顯少于對(duì)照組(9例)(χ2=5.02，P<0.05)。

2.6兩組新生兒NACS、Apgar評(píng)分比較兩組新生兒NACS、Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　兩組NACS和Apgar評(píng)分比較

3　討論

疼痛是剖宮產(chǎn)患者最擔(dān)心的問(wèn)題之一。剖宮產(chǎn)術(shù)后由于麻醉作用消失，傷口產(chǎn)生急性疼痛，產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，交感神經(jīng)興奮，情緒緊張、焦慮等原因影響產(chǎn)婦的休息與進(jìn)食，甚至影響產(chǎn)婦對(duì)新生兒的護(hù)理和喂養(yǎng)能力。多模式鎮(zhèn)痛是目前用于處理剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛的推薦方法。但如果疼痛仍難完全緩解，則需增加阿片類等其他藥物劑量，隨著劑量的增加，不同程度的不良反應(yīng)也在增加，嚴(yán)重者甚至可危及母嬰生命。因此，對(duì)于多模式鎮(zhèn)痛中藥物的選擇及用藥劑量等問(wèn)題均存在爭(zhēng)議[5]。

加巴噴丁主要通過(guò)與突觸前膜N型電壓門控型鈣通道的亞單位結(jié)合，抑制Ca2+內(nèi)流，從而阻斷痛覺過(guò)敏和中樞敏感化的發(fā)生和發(fā)展[6-7]。Hayashida等[8]研究表明，術(shù)前應(yīng)用加巴噴丁可能激活下行性去甲腎上腺素抑制通路而產(chǎn)生術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。加巴噴丁可用于產(chǎn)婦，盡管可能穿透胎盤，但未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的胎兒或新生兒不良反應(yīng)。在一項(xiàng)包含子癇產(chǎn)婦的研究中，每日使用900～2 100 mg加巴噴丁，新生兒不會(huì)發(fā)生因加巴噴丁經(jīng)胎盤或母乳轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的不良反應(yīng)[9]。一項(xiàng)研究回顧了39例使用加巴噴丁的產(chǎn)婦，其中36例孕期使用加巴噴丁，并未導(dǎo)致產(chǎn)婦或新生兒不良反應(yīng)發(fā)生率增加[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后24 h內(nèi)治療組PCIA的按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組，各時(shí)間段及最終的PCIA藥物消耗量少于對(duì)照組。說(shuō)明加巴噴丁增強(qiáng)了PCIA的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少了阿片類藥使用量。Tiippan等[11]的一項(xiàng)關(guān)于加巴噴丁在圍術(shù)期應(yīng)用的安全性和有效性的系統(tǒng)回顧中，已證實(shí)加巴噴丁能夠應(yīng)用于手術(shù)后患者，可以改善疼痛、減少阿片類藥物用量。Adam等[12]通過(guò)術(shù)前單次給予加巴噴丁，證實(shí)其能明顯減輕普外科手術(shù)患者的術(shù)后疼痛。李倩燁[13]報(bào)道，加巴噴丁用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可以明顯減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，與本研究基本一致。

本次研究中兩組患者無(wú)呼吸抑制發(fā)生，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分兩組差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在對(duì)照組中有2例發(fā)生鎮(zhèn)靜過(guò)度(Ramsay評(píng)分>3分)，可能原因與這2例患者PCIA按壓次數(shù)多，阿片類藥物用量大有關(guān)。鎮(zhèn)靜過(guò)度會(huì)影響產(chǎn)婦的日?；顒?dòng)，而理想的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)有助于產(chǎn)婦提早活動(dòng)與照顧嬰兒。本研究中，因治療組術(shù)前給予加巴噴丁，未觀察到有鎮(zhèn)靜過(guò)度的發(fā)生，也說(shuō)明術(shù)前使用加巴噴丁提高鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類藥物的消耗量，從而提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性。

本研究中兩組病例中均有PONV發(fā)生，但治療組發(fā)生率(2.01%)明顯低于對(duì)照組(16.33%)。Jabalameli等[14]研究顯示，阿片類藥物用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛惡心、嘔吐發(fā)生率約為18.8%～34.4%,本研究對(duì)照組發(fā)生率為16.33%，與之接近。因此，減少阿片類藥物使用量是降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率的有效方法。本研究中，治療組通過(guò)術(shù)前給予加巴噴丁，減少術(shù)后阿片類藥物使用量，從而較好地降低了阿片類藥物所致惡心、嘔吐的發(fā)生。另外，治療組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的整體滿意度評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，原因可能主要與治療組各時(shí)段的疼痛程度輕以及不良反應(yīng)發(fā)生率低有關(guān)。

兩組新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分，15 min適應(yīng)能力及NACS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未發(fā)現(xiàn)加巴噴丁術(shù)前給藥后對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。Albert等[15]的一項(xiàng)關(guān)于加巴噴丁改善剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛管理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，通過(guò)比較Apgar評(píng)分、pH值、轉(zhuǎn)入NICU和母乳喂養(yǎng)困難發(fā)現(xiàn)，觀察組與試驗(yàn)組發(fā)生率相似，未發(fā)現(xiàn)加巴噴丁對(duì)新生兒有任何不良反應(yīng)的發(fā)生。提示術(shù)前應(yīng)用加巴噴丁對(duì)新生兒是安全的。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，術(shù)前單次靜脈給予加巴噴丁復(fù)合PCIA既能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，又能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，在改善剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛管理上有較大的應(yīng)用價(jià)值，是一種有效、安全的多模式鎮(zhèn)痛藥物組合。

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Effect of gabapentin on patient-controlled intravenous analgesia after cesarean section

XIANG Yu-huaa*,RUAN Cai-xiab,LUO Pinga,YE Yue-lia,CHAI Yu-huia

(a.Department of Anesthesiology,b.Department of Gynecology and Obstetrics,Quzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Quzhou 324002,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of gabapentin on patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) after cesarean section.MethodsTotally 98 cases of pregnant women with ASA Ⅰ or Ⅱ who received cesarean section and PCIA voluntarily were divided into treatment group and control group according to random number table,49 cases in each group.Treatment group was given gabapentin preoperatively and PCIA postoperatively;control group only received PCIA postoperatively.The 24 h postoperative analgesia effects were compared between the two groups.ResultsThe VAS score at each time point within 24 h after operative in treatment group was less than control group (P<0.05);the PCIA pressing numbers at 0～4,4～8,8～12 and 12～24 h after operation and the total dosage of medicine at each time point in treatment group were all lower than control group (P<0.05);the rate of sedation and nausea and vomiting in treatment group was all lower than control group (P<0.05);the postoperative analgesia in treatment group was superior to control group (P<0.05).The 1 min,5 min and 10 min Apgar scores of neonates were all more than 8;the difference in adaptability and Neurological and Adaptive Capacity Score (NACS) between the two groups was not significant (P>0.05).ConclusionIn multimodal analgesia,preoperative oral gabapentin can relieve the postoperative pain and reduce the dosage of medicine in PCIA,and improve the satisfaction of parturients.

Gabapentin;Cesarean section;Postoperative analgesia;Patient-controlled analgesia

2016-03-18

浙江省衢州市中醫(yī)院a.麻醉科，b.婦產(chǎn)科，浙江 衢州 324002

浙江省衢州市科學(xué)技術(shù)局項(xiàng)目(2014170)

10.14053/j.cnki.ppcr.201609018