淮盼盼，陸萍靜，陳　迪，黃碩果

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結(jié)構(gòu)化教育在社區(qū)2型糖尿病病人自我管理中的應(yīng)用

淮盼盼，陸萍靜，陳迪，黃碩果

[目的]探討結(jié)構(gòu)化教育對(duì)社區(qū)2型糖尿病病人自我管理能力的影響。[方法]2014年8月—2014年10月,采用方便抽樣法選取長(zhǎng)春市兩社區(qū),為避免沾染效應(yīng),將其中一個(gè)社區(qū)設(shè)為對(duì)照組,另一個(gè)社區(qū)設(shè)為研究組;各選取40例2型糖尿病病人;對(duì)照組病人接受常規(guī)教育,研究組病人接受結(jié)構(gòu)化教育,干預(yù)時(shí)間為12周,具體包括6周的課程干預(yù)與6周的隨訪。比較干預(yù)前后兩組病人的自我管理得分情況。[結(jié)果]兩組病人基線水平自我管理能力得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)12周后對(duì)照組自我管理得分由(17.57±4.93)分提升到(23.07±3.69)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.649,P<0.01);研究組自我管理得分由(18.36±3.62)分提升到(25.54±3.03)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.619,P<0.01);干預(yù)12周后在飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理4個(gè)維度及自我管理總分方面,研究組得分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-2.101,-2.257,-2.171,-2.419、t=-3.272,P均<0.05)。[結(jié)論]結(jié)構(gòu)化教育可提高社區(qū)2型糖尿病病人的自我管理能力。

結(jié)構(gòu)化教育;糖尿病;社區(qū);自我管理

2013年中國(guó)健康教育中心對(duì)我國(guó)糖尿病(diabetes mellitus,DM)病人自我管理行為的現(xiàn)狀開展了專項(xiàng)調(diào)查,結(jié)果顯示74.8%的DM病人自我管理行為不達(dá)標(biāo)[1]。研究表明,健康教育可有效拓展DM病人的知識(shí),增強(qiáng)其自我管理能力[2]。目前國(guó)內(nèi)外存在多種健康教育形式,其效果不一,因此實(shí)施高質(zhì)量的健康教育顯得尤為重要。2003年,英國(guó)DM國(guó)家服務(wù)體系指出結(jié)構(gòu)化教育是DM病人實(shí)現(xiàn)有效自我管理的重要途徑[3]。結(jié)構(gòu)化教育作為一種有計(jì)劃、分階段進(jìn)行的健康教育項(xiàng)目,要求內(nèi)容全面且靈活、滿足個(gè)體生理與心理需求、與個(gè)體知識(shí)水平及文化背景相適應(yīng)[4],目前已在英國(guó)、瑞士、美國(guó)等國(guó)家得到廣泛應(yīng)用,并取得了顯著效果。這里我們將結(jié)構(gòu)化教育引入并運(yùn)用于長(zhǎng)春市社區(qū)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病人的疾病管理中,以期為進(jìn)一步改善社區(qū)T2DM病人自我管理現(xiàn)狀提供借鑒?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2014年8月—2014年10月采用方便抽樣法選取長(zhǎng)春市兩社區(qū),為避免沾染效應(yīng),將其中一個(gè)社區(qū)設(shè)為對(duì)照組,另一個(gè)設(shè)為研究組;從兩社區(qū)的DM病人健康檔案中嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)抽取80例為研究對(duì)象,每個(gè)社區(qū)各40例DM病人。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)及2003年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)指南推薦的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn);② DM病史>6個(gè)月,正在應(yīng)用口服降糖藥和(或)注射胰島素治療;③>18歲的DM病人,無運(yùn)動(dòng)禁忌證;④能清楚表達(dá)自己意愿、無溝通障礙,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①1型DM、妊娠DM或其他類型的DM病人;②DM病史<6個(gè)月,無任何治療措施者;③伴有嚴(yán)重并發(fā)癥、惡性腫瘤、精神障礙的DM病人;④意識(shí)不清或不愿合作的病人。兩組病人在年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、人均月收入、醫(yī)保類型、平均病程、治療方案、并發(fā)癥等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),通過數(shù)據(jù)分析可知,兩組病人的基線資料具有可比性。見表1。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),入選病人均簽署知情同意書。

表1　兩組病人一般資料比較　例(%)

1.2干預(yù)方法

1.2.1干預(yù)前準(zhǔn)備干預(yù)前了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心既往對(duì)T2DM病人實(shí)施健康教育的內(nèi)容與病人的反饋意見,在此基礎(chǔ)上制定兩組病人的健康教育內(nèi)容。并通過咨詢DM相關(guān)專家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家、心理學(xué)專家等,共同制定并完善研究方案。由本學(xué)院老師及學(xué)生、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士組成干預(yù)小組,對(duì)兩組病人分別進(jìn)行為期12周的干預(yù)。其中,對(duì)照組給予常規(guī)健康教育,研究組給予結(jié)構(gòu)化教育。為確保干預(yù)的順利進(jìn)行,干預(yù)前選定時(shí)間對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2干預(yù)的實(shí)施根據(jù)干預(yù)內(nèi)容對(duì)兩組病人各安排6次課程,每周1次,每次30 min～45 min。對(duì)照組采用常規(guī)健康教育,包括基本知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)和健康教育6個(gè)主題,每周以集體講座形式進(jìn)行1個(gè)主題。研究組按照病情相似原則將病人分為5小組,每組8人,對(duì)各小組進(jìn)行結(jié)構(gòu)化教育。教育內(nèi)容主要涵蓋6個(gè)主題:①什么是DM。通過播放動(dòng)畫、視頻等形式講解人體消化過程,胰腺的生理及病理狀態(tài),DM用藥及其作用機(jī)制,讓病人形象地了解DM的形成及治療過程。②體重管理。借助食物量化模型、食物營(yíng)養(yǎng)成分表、升糖指數(shù)表等客觀物件,講述飲食與運(yùn)動(dòng)的選擇;同時(shí)鼓勵(lì)病人講述其飲食習(xí)慣和烹飪方法、運(yùn)動(dòng)方式的選擇及堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的障礙、社區(qū)現(xiàn)存健身資源等,將飲食內(nèi)容與運(yùn)動(dòng)內(nèi)容綜合,做到使知識(shí)從病人到講解者再到病人的循環(huán)滲透,并鼓勵(lì)病人自己制定目標(biāo)。③血糖管理。講解糖的分類、高血糖及低血糖的臨床表現(xiàn)及處理;將選擇及使用胰島素的相關(guān)知識(shí)融入病人的日常飲食與運(yùn)動(dòng)選擇中,避免病人盲目使用胰島素或者降糖藥物;同時(shí)講解監(jiān)測(cè)血糖的方法。④超市之旅。模擬超市購(gòu)物環(huán)境,通過病人親身實(shí)踐,呈現(xiàn)購(gòu)物經(jīng)過,在此過程中教育者發(fā)掘病人存在的購(gòu)物誤區(qū),從而給出正確指導(dǎo)。⑤并發(fā)癥管理。通過真實(shí)臨床案例講解并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程;借助輪椅、毛巾、棉花墊等模擬并發(fā)癥體驗(yàn);鼓勵(lì)病人之間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。⑥一起來談DM。選擇數(shù)例病人,使其通過情景模擬或角色扮演的形式展現(xiàn)對(duì)前5個(gè)主題內(nèi)容的掌握情況。在課程干預(yù)結(jié)束后,分別對(duì)兩組病人進(jìn)行6周的隨訪,其中每3周電話隨訪1次,入戶隨訪1次,總共電話和入戶隨訪各2次。隨訪內(nèi)容根據(jù)兩組病人的課程干預(yù)內(nèi)容而定。

1.2.3干預(yù)效果評(píng)價(jià)采用DM病人自我管理能力量表[5]評(píng)估干預(yù)前后兩組病人的自我管理能力情況。該量表由Toobert等在2000年編制,后經(jīng)東南大學(xué)鞠昌平等專家團(tuán)隊(duì)修訂,又被暨南大學(xué)陳偉菊等研究者修訂改良,由11個(gè)條目組成,包含飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理4個(gè)方面。每個(gè)條目由病人根據(jù)自身實(shí)際情況選擇0～7中的任意數(shù)字。具體分級(jí)狀況為:總分為23分～28分,單項(xiàng)均分>5.6分者為良好;總分為17分～22分,單項(xiàng)均分4.2分～5.6分者為一般;總分<16分,單項(xiàng)均分<4.2分者為較差。該量表整體信度克朗巴赫系數(shù)α為0.84,結(jié)構(gòu)效度經(jīng)KMO-Bartlett檢驗(yàn)為0.71,證明該量表信效度良好。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata3.1、Excel2003建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入,將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究對(duì)象的一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)照組和研究組間自我管理能力總得分及各維度得分比較采用t檢驗(yàn),各組內(nèi)自身前后對(duì)照采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組病人干預(yù)前后自我管理總得分情況比較對(duì)照組和研究組的自我管理水平呈現(xiàn)正態(tài)分布,兩組病人干預(yù)前自我管理水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)結(jié)束后兩組病人的自我管理水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組病人分別進(jìn)行自身前后對(duì)照比較,可知對(duì)照組病人干預(yù)前后自我管理水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),研究組病人干預(yù)前后自我管理水平同樣差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　兩組病人干預(yù)前后自我管理得分情況±s)　分

2.2兩組病人干預(yù)前后自我管理各維度得分情況比較(見表3)

表3　兩組病人干預(yù)前自我管理各維度得分比較±s)　分

3　討論

3.1結(jié)構(gòu)化教育可以有效提高T2DM病人的自我管理能力由表1可知,干預(yù)前兩組病人自我管理總得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析數(shù)據(jù)可知其自我管理能力水平一般,與嵇加佳等[6]研究結(jié)果一致?？赡苡捎诓∪巳狈M(jìn)行有效自我管理的知識(shí),或者主觀上對(duì)自我管理未給予足夠重視;干預(yù)后兩組病人自我管理總得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。分別將兩組病人干預(yù)后的自我管理總得分與干預(yù)前進(jìn)行比較,結(jié)果顯示均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與Krebs等[7]研究結(jié)論相似?？赡芘c以下因素有關(guān):結(jié)構(gòu)化教育干預(yù)過程中鼓勵(lì)病人根據(jù)自身的飲食、運(yùn)動(dòng)等情況設(shè)立目標(biāo),可從根本上激發(fā)病人進(jìn)行自我管理的動(dòng)機(jī);因目標(biāo)由病人自己設(shè)立,研究人員進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo),相對(duì)來說目標(biāo)更科學(xué)、更容易實(shí)現(xiàn),這在一定程度上又增加了病人自我管理的信心。此外,并發(fā)癥體驗(yàn)的分享與模擬可以充分喚起病人對(duì)并發(fā)癥的重視,同時(shí)在“一起談DM”為主題的情景模擬過程中,病人所出現(xiàn)的問題、錯(cuò)誤等可以被及時(shí)糾正,更有利于病人進(jìn)行自我管理。與常規(guī)健康教育相比,結(jié)構(gòu)化教育內(nèi)容更貼近病人生活,形式更為靈活,因此在提高自我管理能力方面效果更顯著。2003年,Lorig等[8]提出自我管理的6項(xiàng)技能:解決問題、做出決定、合理利用資源、同伴關(guān)系的形成、制定行動(dòng)計(jì)劃、進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。并且他認(rèn)為護(hù)理領(lǐng)域的“自我管理”是一個(gè)動(dòng)詞,指病人能夠有效管理自身疾病的行為及其所帶來的各種影響[9]。結(jié)構(gòu)化教育正充分體現(xiàn)Lorig所強(qiáng)調(diào)的各項(xiàng)技能,鼓勵(lì)同伴關(guān)系的建立與經(jīng)驗(yàn)的分享,能夠幫助病人有效利用身邊的資源,根據(jù)自身情況制定合理的行動(dòng)計(jì)劃,最終提高病人的自我管理能力。

3.2結(jié)構(gòu)化教育可以明顯提高病人飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理等方面的自我管理能力干預(yù)前兩組病人自我管理各維度得分從高到低依次為飲食、血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理。與國(guó)內(nèi)已有研究結(jié)果[10]相同?？赡芘c絕大多數(shù)病人認(rèn)為飲食不當(dāng)是血糖升高的直接原因,血糖不穩(wěn)又會(huì)引發(fā)各種不適,因此比較重視飲食與血糖監(jiān)測(cè)。干預(yù)前兩組病人各維度相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后對(duì)照組與研究組病人自我管理各維度均有所改善,將兩組病人自我管理各維度得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與胡艷等[11]研究結(jié)論一致。華麗等[12]強(qiáng)調(diào),在DM管理和護(hù)理實(shí)踐中,教育者應(yīng)轉(zhuǎn)變思想,放棄權(quán)威者、專家的身份,與病人建立平等的伙伴關(guān)系;而病人不應(yīng)依附于醫(yī)護(hù)人員,應(yīng)該充分意識(shí)到自己處于整個(gè)健康系統(tǒng)的核心位置。研究證明,結(jié)構(gòu)化教育可有效增加病人自我管理的自信心和自覺感,長(zhǎng)期的結(jié)構(gòu)化教育能夠有效改善病人的血糖狀況[13]。分析具體原因可能為結(jié)構(gòu)化教育通過模擬超市購(gòu)物環(huán)境,生動(dòng)再現(xiàn)了病人購(gòu)物及挑選食材的經(jīng)歷,并詳細(xì)講述食物營(yíng)養(yǎng)成分表、食物交換份及常用食物的升糖指數(shù);研究人員在結(jié)構(gòu)化教育干預(yù)過程中,將飲食與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合來講解兩者的重要性,引導(dǎo)病人樹立飲食、運(yùn)動(dòng)一體化的思想,并通過了解病人社區(qū)、家庭現(xiàn)存的健身資源,幫助病人制定目標(biāo);我國(guó)DM足的發(fā)病率為8.57%[14],結(jié)構(gòu)化教育通過DM足病人的親身體驗(yàn)講解,以達(dá)到知識(shí)的共享,更容易喚起病人對(duì)DM足的重視,從而養(yǎng)成經(jīng)常檢查足部的習(xí)慣。

4　小結(jié)

結(jié)構(gòu)化教育能夠有效提高T2DM病人飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理等方面的自我管理能力。以社區(qū)為單位開展結(jié)構(gòu)化的健康教育可以充分利用社區(qū)現(xiàn)存的健身器材、宣傳欄、健康教育教室等資源,不僅滿足病人對(duì)DM知識(shí)的需求,而且調(diào)動(dòng)了病人進(jìn)行自我管理的積極性,從而為病人踐行持續(xù)的自我管理提供了有效保障，但是規(guī)范化的結(jié)構(gòu)化教育內(nèi)容尚需進(jìn)一步探索。

[1]李莉,李英華,聶雪瓊,等.我國(guó)6省糖尿病患者自我管理行為調(diào)查[J].中國(guó)健康教育,2014,30(1):16-19;38.

[2]Bruce DG,Davis WA,Cull CA,etal.Diabetes education and knowledge in patients with type 2 diabetes from the community:the fremantle diabetes study[J].J Diab Complications,2003,17:82-89.

[3]NICE(National Institute for Clinical Excellence).NICE issues guidance on patient education for people with diabetes in England and Wales[R/OL].[2015-08-08].http://www.nice.org.uk.

[4]Department of health & Diabetes UK.Structured patient education diabetes-repot form the patient education party[EB/OL].[2015-08-08].http//www.dh.gov,prg.ok,(accessed June 2005).

[5]李延飛.并發(fā)癥體驗(yàn)對(duì)2型糖尿病患者自我管理能力影響的研究[D].廣州:暨南大學(xué),2011:1-49.

[6]嵇加佳,劉林,樓青青,等.2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制現(xiàn)狀的研究[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(5):617-620.

[7]Krebs JD,Parry-Strong A,Gamble E,etal.A structured,group-based diabetes self-management education(DSME)programme for people,families and whanau with type 2 diabetes (T2DM) in New Zealand:An observational study[J].Primary Care Diabetes,2013,7(2):151-158.

[8]Lorig KR,Holman H.Self-management education:history,definition,outcomes,and mechanisms[J].Ann Behav Med,2003,26(1):1-7.

[9]Lorig K.Self-management education:more than a nice extra [J].Med Care,2003,41 (6):699-701.

[10]汪星,張建鳳,李志菊,等.社區(qū)2型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)護(hù)理管理,2012,12(7):52-56.

[11]胡艷,巫海娣,莫永珍,等.結(jié)構(gòu)化教育模式在新診斷2型糖尿病患者中應(yīng)用效果觀察[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2014,28(8):693-696.

[12]華麗,李新宇,朱偉萍,等.2型糖尿病患者自我管理行為的社會(huì)生態(tài)模型——結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2014,31(3):437-439.

[13]Fisher L,Polonsky WH,Parkin CG,etal.The impact of structured blood glucose testing on attitudes toward self-management among poorly controlled,insulin-na?ve patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Res Clin Pract,2012,96(2):149-155.

[14]張喜英,王滌非.2型糖尿病患者糖尿病足危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,15:1629-1631;1634.

(本文編輯孫玉梅)

Application of structured education in self managementof patients with type 2 diabetes mellitus in community

Huai Panpan,Lu Pingjing，Chen Di，et al

(Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

2014年吉林省衛(wèi)生計(jì)生科研項(xiàng)目,編號(hào):20142070.

淮盼盼,護(hù)師,助教,碩士研究生,單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué);陸萍靜(通訊作者)、陳迪、黃碩果單位:130021,吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R473.58

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.028

1009-6493(2016)10A-3545-04

2015-09-30;

2016-09-02)

引用信息淮盼盼，陸萍靜，陳迪，等.結(jié)構(gòu)化教育在社區(qū)2型糖尿病病人自我管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2016,30(10A):3545-3548.