周艷華，程巧云，章湘蘭，萬　穎，陳　茜

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“5E”康復(fù)模式在糖尿病病人延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用

周艷華，程巧云，章湘蘭，萬穎，陳茜

[目的]探討“5E”康復(fù)模式在糖尿病病人延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用效果。[方法]對2013年11月—2014年11月內(nèi)分泌科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例糖尿病住院病人應(yīng)用“5E”康復(fù)模式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)實(shí)施前后觀察。實(shí)施前采用傳統(tǒng)康復(fù)模式管理；實(shí)施后在傳統(tǒng)康復(fù)模式管理的基礎(chǔ)上采用“5E”康復(fù)模式對病人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，比較實(shí)施前后病人遵醫(yī)行為、血糖控制水平、生存質(zhì)量的差異。[結(jié)果]實(shí)施后病人遵醫(yī)行為、血糖控制水平、生存質(zhì)量均優(yōu)于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]“5E”康復(fù)模式在糖尿病病人延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用，能提高糖尿病病人的遵醫(yī)行為，有效控制血糖水平，并改善其生存質(zhì)量。

“5E”康復(fù)模式；糖尿??；延續(xù)性護(hù)理；生存質(zhì)量

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，中國糖尿病病人的數(shù)量迅速增加，2010年調(diào)查顯示中國成人糖尿病的發(fā)病率為9.7%，糖尿病患病人數(shù)達(dá)9 240萬例[1]。由于缺乏對疾病的正確認(rèn)識(shí)和有效的管理模式，糖尿病病人遵醫(yī)行為欠佳，并發(fā)癥發(fā)生率逐年上升，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，探索新型有效的維護(hù)糖尿病病人健康及生命質(zhì)量的管理及康復(fù)模式具有重要意義?！?E”康復(fù)模式是由國際康復(fù)協(xié)會(huì)于1994年提出的，包括鼓勵(lì)(encouragement)、教育(education)、運(yùn)動(dòng)(exercise)、工作(employment)、評估(evaluation)5個(gè)部分，簡稱“5E”[2]。延續(xù)護(hù)理是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確保病人在不同的健康照護(hù)場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[3]。我院內(nèi)分泌科于2013年11月開始將“5E”康復(fù)模式運(yùn)用于糖尿病病人延續(xù)性護(hù)理中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2013年11月—2014年11月在我院內(nèi)分泌科收治的糖尿病病人50例為研究對象。其中男29例，女21例；年齡18歲～80歲(56歲±11歲)；病程2年～22年(7.7年±6.0年)；學(xué)歷小學(xué)及以下15例，中學(xué)26例，大學(xué)9例；工人14例，干部9例，教師1例，其他職業(yè)26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②確診糖尿病1年以上；③能正確回答問題，能獨(dú)立或通過調(diào)查員幫助完成問卷；④病人自愿參加；⑤年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清或不合作、語言表達(dá)不清者；②妊娠期者；③病情危重、生活不能自理者。

1.2研究方法采取自身對照法，觀察實(shí)施“5E”康復(fù)模式及延續(xù)性護(hù)理前后糖尿病病人的差異。實(shí)施前采取傳統(tǒng)康復(fù)模式管理。即住院期間責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，教育內(nèi)容主要包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、口服用藥指導(dǎo)、胰島素治療及注射方法、自我監(jiān)測、自我管理、特殊情況應(yīng)對等，采取發(fā)放書面材料、健康教育宣傳欄、講課、操作示范等方式進(jìn)行教育，出院時(shí)對其進(jìn)行效果評價(jià)。實(shí)施后在傳統(tǒng)康復(fù)模式管理之外，給予“5E”康復(fù)模式對病人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，構(gòu)建住院期間尤其出院后的糖尿病“5E”康復(fù)模式，12個(gè)月后進(jìn)行效果評價(jià)?！?E”康復(fù)模式包括如下內(nèi)容：

1.2.1鼓勵(lì)幫助病人建立病友間、家人、醫(yī)務(wù)人員之間的密切聯(lián)系，即組織病人及家人和病人之間的互動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)病友間同伴支持，強(qiáng)調(diào)病友及家屬的陪伴及督促作用，讓病人的飲食、用藥、自我管理等形成正確的習(xí)慣并得以持續(xù)；密切病人與醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系，醫(yī)護(hù)人員通過適時(shí)鼓勵(lì)、跟進(jìn)與指導(dǎo)，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2教育在傳統(tǒng)康復(fù)模式的基礎(chǔ)上，為病人系統(tǒng)地安排糖尿病康復(fù)內(nèi)容，指導(dǎo)病人重視糖尿病教育，教育不局限于住院期間，并體現(xiàn)其延續(xù)性，出院后仍針對其出現(xiàn)的問題開展有針對性的教育；通過住院期間一對一教育、每月專題講座、不定期的同伴教育、每周兩次QQ群及每周3次微信公眾平臺(tái)等多種方式與病人進(jìn)行溝通并開展糖尿病教育；除此之外還開展了糖尿病并發(fā)癥的體驗(yàn)、趣味飲食等課程，讓病人通過不同的教育方式能有更多的收獲，增加其參與感、認(rèn)同感。

1.2.3運(yùn)動(dòng)①運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行系統(tǒng)的評估，包括個(gè)人喜愛的運(yùn)動(dòng)方式、身體狀況、病情、治療、足部、運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)評估等。②評估后為病人制定運(yùn)動(dòng)處方，包括運(yùn)動(dòng)的方式、強(qiáng)度、頻率、時(shí)機(jī)及每次持續(xù)的時(shí)間；選擇的運(yùn)動(dòng)方式主要取決于每個(gè)人的健康程度和平時(shí)的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，主要包括步行、慢跑、自行車、游泳、跳繩、劃船和爬樓梯，另外還取決于相關(guān)的運(yùn)動(dòng)設(shè)施如附近有無體育場館、游泳池、健身中心等；運(yùn)動(dòng)頻率每周3次～7次，具體視運(yùn)動(dòng)量的大小而定，如果每次的運(yùn)動(dòng)量較大，可間隔1 d或2 d，但不要超過3 d，如果每次運(yùn)動(dòng)量較小且病人身體允許，則每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)1次最為理想；每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間20 min～60 min，但不包括熱身和結(jié)束后的整理運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)該根據(jù)病人的目標(biāo)量身定制，對于有氧運(yùn)動(dòng)來說合理的強(qiáng)度應(yīng)該是其最大攝氧量的40%～70%，身體狀況欠佳的病人應(yīng)從最大攝氧量的40%～50%開始；運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)的選擇，注意不要在注射胰島素和(或)口服降糖藥物發(fā)揮最大效應(yīng)時(shí)做運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。另外，胰島素依賴型糖尿病病人不要在空腹時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)等；強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)及持之以恒，提倡病友間的陪伴，可選擇多人共同參加的方式，提高運(yùn)動(dòng)的依從性。③交代運(yùn)動(dòng)前后的注意事項(xiàng)并做好記錄，記錄運(yùn)動(dòng)前后血糖、血壓、心率及運(yùn)動(dòng)中感覺的變化，密切觀察運(yùn)動(dòng)的效果，如遇到問題及時(shí)與醫(yī)護(hù)溝通，合理調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。④科室設(shè)運(yùn)動(dòng)室，每周一、三、五15：00～16:00我科專科護(hù)士指導(dǎo)病人跳健身操，室內(nèi)有乒乓球桌、跑步機(jī)、跳繩、啞鈴等運(yùn)動(dòng)設(shè)備，病人可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前后觀察血糖的變化，通過系統(tǒng)的講解與實(shí)地運(yùn)動(dòng)效果比較，增強(qiáng)其說服力，改變其不良運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

1.2.4工作通過評估及隨訪了解病人身體狀況，在病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人積極參與社會(huì)實(shí)踐，從工作中重新找到人生的價(jià)值，使其對生活和工作有使命感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，做到自立自強(qiáng)，盡可能緩解個(gè)人及家庭因糖尿病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)及心理等壓力。

1.2.5評估為糖尿病病人建立健康檔案，包括個(gè)人基本信息、系統(tǒng)健康評估、隨訪記錄三部分。

1.2.5.1個(gè)人基本信息包括病人姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)、本人及聯(lián)系人電話、職業(yè)、婚姻、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、藥物過敏史、既往史、家族史、特殊情況記錄等。

1.2.5.2系統(tǒng)健康評估原則上每年1次(特殊情況除外)，為在我院內(nèi)分泌科系統(tǒng)檢查記錄，包括首次住院及年度復(fù)查記錄：①入出院日期、住院天數(shù)、住院號(hào)、一般情況(含病人癥狀、血壓、身高、體重、體重指數(shù)、腰腹圍、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、飲食習(xí)慣、煙酒習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣評估、神經(jīng)病變檢查)；②檢查記錄：血糖監(jiān)測情況、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、肝功能、腎功能、血脂、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚體、促甲狀腺激素、乙肝七項(xiàng)、心電圖、胸部X線片、腹部彩超、頸動(dòng)脈及心臟彩超，必要時(shí)做糖耐量、胰島素、C肽釋放、精氨酸試驗(yàn)、檢查抗胰島素抗體及谷氨酸脫羧抗體；③現(xiàn)存的主要健康問題，包括心腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；④健康評價(jià)；⑤健康指導(dǎo)包括復(fù)診時(shí)間、食譜、運(yùn)動(dòng)處方、危險(xiǎn)因素控制(如戒煙、健康飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)、減重、降壓、建議疫苗接種等)、主要用藥情況，糖尿病知識(shí)評估等。

1.2.5.3隨訪記錄常規(guī)為每季度1次，新確診病人或有明顯問題病人半月隨訪1次，為常規(guī)每季度的隨診記錄及特殊情況隨診記錄，包括隨訪方式、隨訪日期、病人癥狀、一般情況(同前)，根據(jù)病人的病情嚴(yán)重程度制定隨訪計(jì)劃，開展電話隨訪、短信隨訪、微信隨訪、門診隨訪等服務(wù)，動(dòng)態(tài)了解病人飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等遵醫(yī)情況，并及時(shí)調(diào)整治療方案及干預(yù)措施，讓醫(yī)療護(hù)理服務(wù)得以延伸。

1.3效果評價(jià)

1.3.1糖尿病病人遵醫(yī)行為調(diào)查自行設(shè)計(jì)糖尿病病人遵醫(yī)行為調(diào)查問卷，包括個(gè)人基本信息及調(diào)查問卷兩部分，個(gè)人基本信息包括姓名、年齡、聯(lián)系電話、糖尿病病程、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、煙酒習(xí)慣、并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、知識(shí)來源、參加教育頻率；調(diào)查問卷含5個(gè)維度，其中藥物治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、定期復(fù)查每項(xiàng)設(shè)4個(gè)條目，自我監(jiān)測設(shè)5個(gè)條目，共21個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1分～3分，量表總分為21分～63分，得分越高，表示遵醫(yī)行為越好。

1.3.2糖尿病病人生命質(zhì)量調(diào)查糖尿病特異性生命質(zhì)量測定量表(A-DQOL)[5]，共46個(gè)條目4個(gè)維度。滿意程度設(shè)15個(gè)條目，影響程度設(shè)20個(gè)條目，憂慮程度Ⅰ(與社會(huì)、家庭或職業(yè)有關(guān)的憂慮程度)設(shè)7個(gè)條目，憂慮程度Ⅱ(與疾病有關(guān)的憂慮程度)設(shè)4個(gè)條目；每個(gè)條目賦分1分～5分，1分代表無影響或擔(dān)憂、非常滿意，5分代表影響很大、非常不滿意，量表總分為46分～230分，得分越低說明生存質(zhì)量越高。

1.3.3糖化血紅蛋白(HbA1c)檢查HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一[1]。采集病人實(shí)施前后兩組的靜脈血，采用東曹(上海)生物科技有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀，由我院實(shí)驗(yàn)室的專業(yè)檢驗(yàn)師測量HbA1c。

1.3.4問卷調(diào)查方法問卷調(diào)查由科室2名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)，調(diào)查前針對問卷相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)并達(dá)成共識(shí)。調(diào)查時(shí)同時(shí)發(fā)放糖尿病病人遵醫(yī)行為調(diào)查問卷及糖尿病特異性生命質(zhì)量測定量表，先解釋調(diào)查目的意義及填寫方法，取得病人合作，由病人獨(dú)立完成問卷；不能填寫者由調(diào)查員逐條讀給病人，并根據(jù)其口頭回答代為填寫，問卷當(dāng)場收回。本次調(diào)查實(shí)施前發(fā)放問卷 50份，收回50份，收回率100%；實(shí)施后發(fā)放問卷 50份，收回50份，收回率100%。

2　結(jié)果(見表1)

表1　實(shí)施前后病人遵醫(yī)行為、生命質(zhì)量評分及糖化血紅蛋白比較±s)

3　討論

3.1“5E”康復(fù)模式在延續(xù)性護(hù)理中應(yīng)用有效提高了糖尿病病人的遵醫(yī)行為本研究結(jié)果顯示，實(shí)施前后病人遵醫(yī)行為包括藥物治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、自我監(jiān)測、定期復(fù)查方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?！?E”康復(fù)模式將“鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作、評估”5個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)地結(jié)合在一起，不再只單純地強(qiáng)調(diào)教育，而是從生理、心理、社會(huì)多方面進(jìn)行干預(yù)。“5E”康復(fù)模式鼓勵(lì)病友間同伴的支持，同伴支持使糖尿病病人改變不良生活方式，調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，有利于認(rèn)識(shí)糖尿病的危害，提高遵醫(yī)行為[6]。形式多樣的教育，改變傳統(tǒng)單一的填鴨式的教育，寓教于樂，讓病人能變被動(dòng)為主動(dòng)，提高病人的參與度，使病人全方位系統(tǒng)全面地認(rèn)識(shí)并正視糖尿病，并將理論聯(lián)系實(shí)際。 呂秀云[7]提出，糖尿病教育能提高病人自我管理能力和遵醫(yī)行為。以往病人出院便意味著病人與醫(yī)院的關(guān)系結(jié)束，許多病人在回家后仍然出現(xiàn)不同程度的健康問題，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)的評估及隨訪，適時(shí)對其飲食、不良生活方式、用藥等進(jìn)行干預(yù)，有利于及時(shí)糾正不良習(xí)慣，有效地解決住院及出院后出現(xiàn)的系列問題，為其提供高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)并讓此服務(wù)得到延續(xù)，及時(shí)增強(qiáng)病人的歸屬感。李菁等[8]研究指出，延續(xù)性護(hù)理是一種對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行延伸護(hù)理的一種“醫(yī)院+社區(qū)”新型護(hù)理模式，可提高病人治療依從性。

3.2“5E”康復(fù)模式在延續(xù)性護(hù)理中應(yīng)用使糖尿病病人血糖水平得到有效控制本研究結(jié)果顯示，實(shí)施前后病人HbA1c值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。HbA1c是評價(jià)長期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一[1],其反映取血前8周～12周血糖的總水平[9]，測定HbA1c可了解糖尿病病人病情發(fā)展的趨勢。 HbA1c與糖尿病病人的血糖控制及其慢性并發(fā)癥之間存在密切關(guān)系，英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)證明，在糖尿病控制中，HbA1c每降低1%，相關(guān)的心血管事件降低14%，任何相關(guān)糖尿病終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)下降21%，相關(guān)的死亡減少21%微血管并發(fā)癥減少37%[10]?！?E”康復(fù)模式在延續(xù)性護(hù)理中應(yīng)用使糖尿病病人糖化血紅蛋白下降，能有效控制血糖，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。

3.3“5E”康復(fù)模式在延續(xù)性護(hù)理中應(yīng)用明顯改善了糖尿病病人的生存質(zhì)量本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后較實(shí)施前病人對醫(yī)護(hù)人員及自己生活的滿意度顯著提高、患糖尿病對其生活質(zhì)量影響程度顯著下降、病人對與社會(huì)、家庭或職業(yè)有關(guān)的憂慮程度明顯下降、與糖尿病有關(guān)的憂慮程度明顯下降，實(shí)施前后病人生命質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。通過QQ群、微信公眾平臺(tái)建立多種形式的教育及隨訪形式，與時(shí)俱進(jìn)構(gòu)建新型慢性病管理方式，通過電腦或手機(jī)等現(xiàn)代通信工具解決出現(xiàn)的實(shí)際問題，縮短了醫(yī)護(hù)人員和病人的距離，讓病人不用經(jīng)常往返醫(yī)院，提高了病人的滿意率及遵醫(yī)行為。鼓勵(lì)病人積極重返社會(huì)參加工作，使其有明確的價(jià)值定位，從而促進(jìn)遵醫(yī)行為，有效控制血糖，延緩或控制并發(fā)癥的發(fā)生，改善其生活質(zhì)量，形成良性循環(huán)。蔡桂蘭等[11-12]研究顯示，5E康復(fù)模式在多種疾病康復(fù)中對病人生存質(zhì)量均有改善。

4　小結(jié)

“5E”康復(fù)模式在糖尿病病人延續(xù)性護(hù)理中應(yīng)用能有效提高病人的遵醫(yī)行為，有效控制血糖水平，延緩或控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，減少糖尿病所需花費(fèi)，明顯改善糖尿病病人的生存質(zhì)量。

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(本文編輯孫玉梅)

Application of “5E” rehabilitation model in continuity of care of diabetes patients

Zhou Yanhua,Cheng Qiaoyun,Zhang Xianglan,et al

(Third People’s Hospital of Jingdezhen City Jiangxi Province,Jiangxi 333001 China)

景德鎮(zhèn)市科學(xué)技術(shù)局基金項(xiàng)目，編號(hào)：sf20141512。

周艷華，主管護(hù)師，本科，單位:333001，江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院；程巧云、章湘蘭、萬穎、陳茜單位:333001，江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院。

R473.58

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.022

1009-6493(2016)10A-3528-04

2016-01-26;

2016-07-11)

引用信息周艷華，程巧云，章湘蘭，等.“5E”康復(fù)模式在糖尿病病人延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2016,30(10A):3528-3531.