張建選，李小兵，何惠生，張成祺，陳芃

河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨一科，河南新鄉(xiāng)453000

手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折120例的臨床分析

張建選，李小兵，何惠生，張成祺，陳芃

河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨一科，河南新鄉(xiāng)453000

目的 探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)療效及并發(fā)癥。方法 方便選取2013年8月—2014年8月在該院手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折共120例，根據(jù)手術(shù)方式分組，外側(cè)改良切口解剖型鈦板內(nèi)固定為觀察組共63例，靴型支具輔助經(jīng)皮穿針撬撥固定為對(duì)照組共57例，回顧性研究兩組的的手術(shù)時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，Bohler角，Gissane角，Maryland評(píng)分等，以評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間為（59.3±9.6）min，骨折愈合時(shí)間（16.5±1.8）周，Bohler角（25.0±2.7）°，Gissane角（127.3±3.8）°，Maryland評(píng)分（54.5±3.7）分。靴型支具輔助經(jīng)皮穿針撬撥固定組的手術(shù)時(shí)間為（44.6±6.3）min，骨折愈合時(shí)間（12.74±1.2）周，Bohler角（22.2±3.6）°，Gissane角（121.2±5.7）°，Maryland評(píng)分（37.2±4.2）分。Maryland評(píng)分、優(yōu)良率比較，切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定組優(yōu)勢明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用跟骨外側(cè)改良切口，解剖型鈦板內(nèi)固定跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果理想，值得臨床推廣。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；內(nèi)固定；并發(fā)癥

［Abstract］Objective To investigate the curative effect and complications of intra-articular calcaneal fracture.Methods Convenient selected August 2013 to 2014 August in the surgical treatment of intra-articular calcaneal fracture，a total of 120 cases，according to the operation group，anatomy of titanium plate internal fixation for the observation group a total of 63 cases of improved lateral incision，shoe assisted percutaneous pinning prying dial fixed as the control group，a total of 57 patients，Gu of two groups of operation time，fracture healing time，Bohler angle and gissane angle，Maryland score to evaluate clinical efficacy.Results Open reduction anatomical titanium plate internal fixation group，the operation time（59.3± 9.6）min，fracture healing time（16.5±1.8）week，Bohler angle（25.0±2.7）gissane angle（127.3±3.8）degree.The Maryland foot score（54.5±3.7）score.Shoe assisted with percutaneous pinning fixation group operation time（44.6±6.3）min，fracture healing time（12.74±1.2）weeks and Bohler angle（22.2±3.6）degrees and gissane angle（121.2±5.7）degree.The Maryland foot score（37.2±4.2）score，the excellent and good rate was compared with open reduction anatomical titanium plate internal fixation group advantage is obvious，with statistical significance（P＜0.05）.Conclusion The use of the lateral calcaneal modified incision，anatomical titanium plate internal fixation of intra-articular calcaneal fracture effect is ideal，it is worthy of clinical application.

［Key words］Intra articular calcaneal fracture；Internal fixation；Complication

跟骨骨折是足部常見骨折，70%～75%累及距下關(guān)節(jié)，治療方法不同，預(yù)后差別較大，是臨床治療的難點(diǎn)［1］。因手術(shù)簡單，并發(fā)癥較少，以往較多采用靴型支具輔助經(jīng)皮穿針撬撥固定，而隨著患者對(duì)術(shù)后功能要求的提高，切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定成為常用且有效的方法［2］，該院從2013年8月—2014年8月采用上述方法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折120例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

120例患者均方便選取新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，跟骨外側(cè)改良切口解剖型鈦板內(nèi)固定為觀察組，平均年齡（47.6±9.8）歲，靴型支具輔助經(jīng)皮穿針撬撥固定為對(duì)照組，平均年齡（45.6±12.2）歲，本人知情同意，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，具體見表1。

表1　兩組患者的一般資料

跟骨外側(cè)改良切口解剖型鈦板內(nèi)固定為觀察組，靴型支具輔助經(jīng)皮穿針撬撥固定為對(duì)照組。

1.2手術(shù)方法

跟骨骨折傷后6 h內(nèi)軟組織開始炎性腫脹，手術(shù)時(shí)機(jī)取決于軟組織腫脹的消退程度［3］。采用靴型支具輔助經(jīng)皮穿針撬撥固定的患者共57例，均在24 h內(nèi)手術(shù)，首先閉合在跟骨結(jié)節(jié)橫向旋入斯氏針并向下牽引，手法矯正跟骨的寬度，通過軸向打入撬撥針抬起骨塊，然后將足和鋼針置于特殊設(shè)計(jì)的石膏靴中，皮膚無切口，不需縫合，手術(shù)時(shí)間45 min左右。采用切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定的共63例，其中24 h內(nèi)手術(shù)37例，7～9 d26例，手術(shù)常規(guī)應(yīng)用止血帶，采用改良的外側(cè)L形切口：始于外踝上方3 cm，至足背與足底皮膚交界沿黑白線走行，止于骰骨近端1 cm處，全層切開，銳性剝離軟組織，在跟骨結(jié)節(jié)橫向旋入斯氏針向下牽引，透視跟骨的高度、寬度恢復(fù)情況，在骰骨、距骨及腓骨遠(yuǎn)端置入克氏針，無張力牽開軟組織，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，必要時(shí)掀開外側(cè)壁骨折塊，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，并在缺損處植骨，用解剖型鈦板內(nèi)固定，皮膚分層縫合，留置引流。手術(shù)時(shí)間45～100 min。

1.3術(shù)后處理

患肢抬高30°，麻醉清醒后開始鍛煉踝關(guān)節(jié)，24 h內(nèi)拔出引流，8周開始扶拐部分負(fù)重12周過渡至完全負(fù)重。定期復(fù)查X線檢查。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥，Gissane角、Bohler角情況及骨折愈合周期。采用Maryland評(píng)分評(píng)定功能恢復(fù)情況，評(píng)分＞90分提示功能恢復(fù)為優(yōu)；評(píng)分為75～89分提示功能恢復(fù)為良；評(píng)分為50～74分提示功能恢復(fù)為中；評(píng)分＜50分提示功能恢復(fù)為差。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用例數(shù)表示，檢驗(yàn)值α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

將切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定的63例患者設(shè)為觀察組，將經(jīng)皮穿針撬撥固定的57例患者設(shè)為對(duì)照組，所有患者隨訪8～12個(gè)月，骨折均愈合。在X線顯示骨折愈合1月后進(jìn)行Maryland足部評(píng)分。

2.1兩組患者手術(shù)情況比較

兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者手術(shù)情況的比較

表2　兩組患者手術(shù)情況的比較

組別手術(shù)時(shí)間（m i n）骨折愈合時(shí)間（周）B o h l e r角（°）G i s s a n e角（°）對(duì)照組（n = 5 7）觀察組（n = 6 3）t P 4 4 . 6 ± 6 . 3 5 9 . 3 ± 9 . 6 7 . 3＜0 . 0 5 1 2 . 7 4 ± 1 . 2 1 6 . 5 ± 1 . 8 1 0 . 2＜0 . 0 5 2 2 . 2 ± 3 . 6 2 5 . 0 ± 2 . 7 3 . 6＜0 . 0 5 1 2 1 . 2 ± 5 . 7 1 2 7 . 3 ± 3 . 8 5 . 2＜0 . 0 5

2.2患者足部功能評(píng)分和恢復(fù)效果評(píng)定

切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定組 Maryland評(píng)分為（54.5±3.7）分；療效評(píng)定結(jié)果優(yōu)28例、良17例、中15例、差3例，優(yōu)良率為71.4%。對(duì)照組Maryland評(píng)分為（37.2±4.2）分；療效評(píng)定結(jié)果優(yōu)23例、良14例、中17例、差3例，優(yōu)良率為63.0%。兩組Maryland評(píng)分、優(yōu)良率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)主要并發(fā)癥是切口愈合不良，共14例，占11.7%，切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定組的發(fā)生率為15.9%（10/63）；靴型支具輔助經(jīng)皮穿針撬撥固定組的為7.0%（4/57）前者較后者明顯升高（P＜0.05）。

3　討論

跟骨骨折常因垂直暴力引起，影響預(yù)后的病理基礎(chǔ)是：①距下、跟骰關(guān)節(jié)破壞形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；②縱弓塌陷，軟組織積累性勞損；③后足畸形及外側(cè)壁和腓骨遠(yuǎn)端的撞擊。手術(shù)力爭達(dá)到以下要求［4］：解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)外形及Gissane角、Bohler角和后足的負(fù)重軸線。根據(jù)該次研究：觀察組術(shù)后的Gissane角、Bohler角為（127.3±3.8）°，（25.0±2.70）°，Maryland評(píng)分為（54.5±3.7）分；對(duì)照組術(shù)后的Gissane角、Bohler角為（121.2±5.7）°，（22.2±3.6）°，Maryland評(píng)分為（37.2±4.2）分，切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定手術(shù)中解剖復(fù)位距下、跟骰關(guān)節(jié)面，有效糾正塌陷的縱弓，術(shù)后根據(jù)X線測量的Bohler角、Gissane角恢復(fù)也較經(jīng)皮穿針撬撥固定組具有優(yōu)勢，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，選擇內(nèi)固定以及植骨治療SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折尤為重要［5］，手術(shù)中可直視下將塌陷的關(guān)節(jié)面精確復(fù)位，解剖鈦板和螺釘?shù)闹踩雽?duì)恢復(fù)跟骨形態(tài)起良好的穩(wěn)定作用和支撐作用［6］。選擇外側(cè)入路術(shù)野更寬闊，對(duì)于距下關(guān)節(jié)的復(fù)位有優(yōu)勢，鋼板塑形也較簡單，可以達(dá)到最大的固定強(qiáng)度［7］。而采用經(jīng)皮穿針撬撥固定時(shí)對(duì)跟骨關(guān)節(jié)面的恢復(fù)不理想，容易產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，不利于術(shù)后恢復(fù)。

跟骨骨折術(shù)后切口不愈合、感染、皮緣壞死成為常見的并發(fā)癥［8］，Al-Mudhaffar等［9］報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為18.1%。切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定需切開軟組織并從跟骨上剝離，加重軟組織損傷及術(shù)后腫脹，切口易產(chǎn)生問題，該組中發(fā)生率為15.9%（10/63）。靴型支具輔助經(jīng)皮穿針撬撥固定組軟組織損輕，可以減輕術(shù)后腫脹，因此在減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢，并發(fā)癥發(fā)生幾率較低為7.0%（4/57），對(duì)于嚴(yán)重暴力傷，腫脹較劇烈的患者可考慮采用此方法。

綜上所述，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)用改良外側(cè) “L”切口，解剖型鈦板內(nèi)固定治療可以解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)外形及Gissane角、Bohler角和后足的負(fù)重軸線，術(shù)后恢復(fù)理想，值得臨床推廣。

［1］Kumar S，Krishna LG，Singh D，et a1．Evaluation of functional outcome and complications of locking calcaneum plate for fracture calcaneum［J］．Clin Orthop Trauma，2015，6（3）：147．152．

［2］杜玉喜，劉年喜，牛智慧.解剖型接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2014，20（6）：563-565.

［3］陸洲，裘曉冬，任雅春.采用跟骨解剖鋼板治療粉碎性跟骨骨折（附47例報(bào)告）［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（6）：891-892.

［4］俞光榮，燕曉宇．跟骨骨折治療方法的選擇［J］．中華骨科雜志，2006，26（2）：134－141．

［5］蔡振宇.跟骨骨折植骨加內(nèi)固定治療的選擇比較 ［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（1）：15-16.

［6］張水清，賀新寧，杜志勇，等.切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折150例分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（5）：124-126.

［7］韓冬，沈家泰，王少甫，等.鎖定鋼板內(nèi)固定治療34例跟骨骨折分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（6）：73-74.

［8］彭永勝，李宏澗，竇冠軍.跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥防治的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014，14（5）：91-98.

［9］Al-Mudhaffar M，Prasad CV，Mofidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures［J］.Injury，2000，31（6）：461-464.

Clinical Analysis of 120 Cases of Intra-articular Calcaneal Fractures Treated with Operation

ZHANG Jian-xuan，LI Xiao-bing，HE Hui-sheng，ZHANG Cheng-qi，CHEN Peng
Department of Bone，Xinxiang First People's Hospital，Henan Province，Xinxiang，Henan Province，453000 China

R4

A

1674-0742（2016）09（c）－0102-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.27.102

2016-06-28）

張建選（1971.3-），男，河南原陽人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱及創(chuàng)傷骨科工作。

李小兵（1976-），男，回族，河南武陟人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)骨科，E-mail：15136717852@139. com。