趙雪瑩

遼寧省撫順市中心醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科，遼寧撫順　113006

快速康復(fù)外科對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與血糖的影響

趙雪瑩

遼寧省撫順市中心醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科，遼寧撫順113006

目的 探討快速康復(fù)外科對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及血糖的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法 將遼寧省撫順市中心醫(yī)院2014年6月～2015年6月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者80例采用隨機信封法分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組患者在快速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下進行治療，對照組患者行常規(guī)方案進行手術(shù)治療，于術(shù)前及術(shù)后24 h觀察患者應(yīng)激反應(yīng)情況及血糖情況。結(jié)果 術(shù)前兩組患者血清中皮質(zhì)醇（Cor）、白細胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組Cor、IL-6、CRP水平均較術(shù)前顯著升高（P＜0.05），且觀察組患者血清中Cor、IL-6、CRP水平顯著低于對照組（P＜0.05）；術(shù)前兩組患者血糖水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組患者血糖水平均較術(shù)前顯著升高（P＜0.05），且觀察組患者血糖水平顯著低于觀察組（P＜0.05）；對照組排氣時間、傷口愈合時間、住院時間、排便時間、下床活動時間顯著短于對照組 （P＜0.05）。結(jié)論 快速康復(fù)外科可有效降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與血糖水平，有利于加速機體恢復(fù)。

快速康復(fù)外科；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；血糖

［Abstract］Objective To investigate the effect of fast track surgery on postoperative stress response and blood glucose in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy，and to provide evidence for clinical application.Methods Eighty cases of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy admitted to Fushun Central Hospital from June 2014 to June 2015 were divided into observation group and control group by random envelopemethod，with 40 cases in each group. The observation group was treated under the guidance of the concept of fast track surgery，the control group was given conventional scheme for surgery，the conditions of stress response and blood glucose before operation and after operation for 24 h were observed.Results The levels of serum cortisol（Cor），interleukin-6（IL-6），C-reactive protein（CRP）before operation in the two groups had no statistically significant differences（P＞0.05），the levels of Cor，IL-6 and CRP after operation in the two groupswere all significantly increased compared with those before operation（P＜0.05），and the levels of Cor，IL-6 and CRP in the observation group were significantly lower than those of control group（P＜0.05）；the levels of blood glucose before operation in the two groups had no statistically significant differences（P＞0.05），the levels of blood glucose after operation in the two groupswere all significantly increased compared with those before operation（P＜0.05），and the level of blood glucose in the observation group was significantly lower than that of control group（P＜0.05）；the exhaust time，wound healing time，hospitalization time and defecation time，out of bed activity time in the observation group were all shorter than those of control group（P＜0.05）.Conclusion Fast track surgery can effectively reduce the postoperative stress response and the levels of blood glucose in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy，and it is helpful to accelerate the recovery of the body.

［Key words］Fast track surgery；Laparoscopic cholecystectomy；Postoperative stress response；Blood glucose

有研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)外科在患者圍術(shù)期采用一系列有效的可緩解患者手術(shù)應(yīng)激的措施，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后康復(fù)進程［1］。在臨床應(yīng)用中，快速康復(fù)理念主要強調(diào)以患者為中心，在患者的麻醉、手術(shù)操作及圍術(shù)期綜合護理等各個環(huán)節(jié)進行干預(yù)，最大限度地提高患者的臨床有效率［2］。臨床中膽囊疾病是較為常見的膽道系統(tǒng)疾病，伴隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展及普及，微創(chuàng)外科手術(shù)在臨床中應(yīng)用十分廣泛［3］。采用微創(chuàng)手術(shù)對患者進行治療可有效減少創(chuàng)傷對身體功能的影響，有效維護機體穩(wěn)態(tài)并加速患者身體快速康復(fù)［4］。但采用微創(chuàng)手術(shù)對患者進行治療可能給患者帶來心理創(chuàng)傷，患者在進行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后引流導(dǎo)管放置等時可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮等不良心理，因而采用合理的圍術(shù)期管理具有十分重要的臨床意義［5］。近年來，伴隨快速康復(fù)外科理念在臨床中的應(yīng)用，可有效加速患者術(shù)后康復(fù)，并具有十分理想的臨床應(yīng)用價值［6］。但現(xiàn)階段針對快速康復(fù)外科對患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及血糖的影響鮮有報道，為此本研究對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進行分析，探討快速康復(fù)外科對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及血糖的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究選取遼寧省撫順市中心醫(yī)院 2014年6月～2015年 6月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的80例患者作為研究對象，將所有患者依照入組順序進行編號，后依照隨機信封法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男24例，女16例；年齡32～61歲，平均（38.91±12.42）歲；體重52～72 kg，平均（63.38±8.21）kg；病程2.4～5.0年，平均（3.63±1.31）年；膽囊息肉合并結(jié)石6例，膽囊息肉13例，膽囊結(jié)石21例。對照組中男23例，女17例；年齡31～62歲，平均（40.43±11.44）歲；體重50～75 kg，平均（64.71± 9.52）kg；病程2.5～5.5年，平均（3.93±1.62）年；膽囊息肉合并結(jié)石5例，膽囊息肉16例，膽囊結(jié)石19例。兩組患者性別、年齡、體重、病程、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)

①患者右上腹均出現(xiàn)疼痛或壓痛；②患者均無心腦血管性疾病、血液病、糖尿病史、精神病史、肺功能異常及肝腎功能異常；③患者術(shù)前未服用抗抑郁、鎮(zhèn)痛類及糖皮質(zhì)激素類藥物。

1.3方法

本研究中所有患者均行常規(guī)生命指標(biāo)檢測，并開放外周靜脈通道，且術(shù)中進行靜脈麻醉，后患者依照分組不同采用不同方案進行干預(yù)。觀察組患者在快速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下進行治療，對照組患者行常規(guī)方案進行手術(shù)治療。

1.3.1觀察組［7-8］本組患者在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療，術(shù)前與患者積極溝通并行健康宣教，使患者明確其術(shù)前準(zhǔn)備必要性、手術(shù)治療方案，幫助患者樹立信心，并在術(shù)前6 h對患者進行禁食，在術(shù)前3 h對患者進行禁水，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖500mL，不行常規(guī)腸道準(zhǔn)備且不留置胃管。手術(shù)過程中將室溫設(shè)置在26℃進行保溫，手術(shù)臺使用加熱毯維持體溫，使用加熱裝置進行靜脈輸液管理，術(shù)中輸液量在5～10 mL/kg，并維持腹腔沖洗液在40℃。術(shù)后6 h患者開始飲水并逐步增加飲水量，術(shù)后控制患者補液量低于2 L，術(shù)后24 h內(nèi)依照患者進食情況調(diào)整補液量，24 h后終止補液，48 h采用鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛管理。

1.3.2對照組本組患者均采用常規(guī)模式進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前向患者介紹治療方案及注意事項，術(shù)前12 h時開始禁食，6 h時開始禁水，行常規(guī)清潔灌腸和留置胃管。術(shù)中在常規(guī)條件下進行，不額外進行保溫處理，不對液體輸入進行控制。術(shù)后禁食禁水，肛門排氣后可少量飲水，且必要時進行止痛。

1.4觀察指標(biāo)

點評：代購、走私、逃稅，這些詞似乎成了如今海淘行業(yè)里無法忽視的詞。細加分析的話，這其中需要厘清很多說法。

本研究中，于術(shù)前及術(shù)后24 h時觀察患者應(yīng)激反應(yīng)情況及血糖情況。采集患者空腹血5mL，室溫靜置10min后使用Thermos離心機3500 r/min離心5min收集血清，后使用皮質(zhì)醇 （Cor）、白細胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）試劑盒檢測血清中Cor、IL-6、CRP水平，使用全自動生化分析儀（日立）檢測患者血清中血糖水平，所有步驟均依照試劑盒說明書進行操作。此外，術(shù)后評估患者下床活動時間、排便時間、排氣時間、住院時間及傷口愈合時間等術(shù)后恢復(fù)情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

本研究使用SPSS 19.0處理原始數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異采用 t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果比較

術(shù)前兩組患者血清中Cor、IL-6、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組Cor、IL-6、CRP水平均較術(shù)前顯著升高（P＜0.05），且觀察組患者血清中Cor、IL-6、CRP水平顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組手術(shù)前后血糖監(jiān)測結(jié)果比較

術(shù)前兩組患者血糖水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組患者血糖水平均較術(shù)前顯著升高（P＜0.05），且觀察組患者血糖水平顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1　兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果比較（x±s）

表2　兩組手術(shù)前后血糖監(jiān)測結(jié)果比較（mmol/L，x±s）

2.3兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3　兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（x±s）

3　討論

快速康復(fù)外科的理念近年來受到廣大醫(yī)護工作者的重視，其在諸多需采用手術(shù)治療的患者中的應(yīng)用表明其具有極高的臨床可行性和優(yōu)越性。快速康復(fù)外科理念貫穿于整個護理和治療過程中，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用證實，其可以有效降低患者手術(shù)并發(fā)癥及應(yīng)激情況的出現(xiàn)，加速患者康復(fù)進程［9］。在整個圍術(shù)期內(nèi)注重患者的營養(yǎng)支持、早期進食、重視供養(yǎng)、應(yīng)用生長激素等一系列組合措施可有效產(chǎn)生協(xié)同作用，在臨床中具有廣闊的應(yīng)用空間。通過快速康復(fù)外科的干預(yù)，可有效起到加速康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后的作用。

近年來，快速康復(fù)外科理念在歐美一些發(fā)達國家得以廣泛推廣和應(yīng)用。大量研究結(jié)果表明采用快速康復(fù)外科對手術(shù)患者進行干預(yù)后，可有效改善患者術(shù)后康復(fù)速度，其在臨床中的廣泛應(yīng)用極大地改善了患者的護理和治療模式［6-9］。

機體在受強烈刺激后將增強下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能，產(chǎn)生非特異性的防御反應(yīng)稱為應(yīng)激反應(yīng)，是疾病與心理因素聯(lián)系的重要環(huán)節(jié)［10］?，F(xiàn)階段在治療膽囊疾病時腹腔鏡膽囊切除術(shù)是較為常用的微創(chuàng)手術(shù)，該方法具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，但也同樣會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)［11］。采用快速康復(fù)外科對患者進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療，可有效調(diào)整患者生理及心理狀態(tài)，并可與患者及家屬制訂個性化康復(fù)策略，積極與患者溝通，消除患者及親屬的焦慮及恐懼心理，使患者積極配合治療，最大限度地減輕手術(shù)對患者機體的損傷，降低應(yīng)激反應(yīng)，并可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)［12-13］。

惡心、嘔吐、疼痛、腸梗阻、器官功能衰竭、引流管的使用及術(shù)后行動不便均可導(dǎo)致機體出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)進程［14］?？焖倏祻?fù)外科在臨床中的應(yīng)用，可有效改善患者生理及機體功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并顯著提高患者康復(fù)率［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者排氣時間、傷口愈合時間、住院時間、排便時間、下床活動時間顯著短于對照組。結(jié)果提示，快速康復(fù)外科理念在腹腔膽囊切除術(shù)的應(yīng)用可有效加速患者的術(shù)后恢復(fù)，與以往研究結(jié)果相似［16］。分析認為，快速康復(fù)外科理念的優(yōu)點在于積極調(diào)動患者的積極性，在術(shù)中進行保暖干預(yù)并在術(shù)后進行積極護理，可改善患者的心理及生理狀態(tài)，加速患者機體恢復(fù)進程，減低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

應(yīng)激反應(yīng)是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，其貫穿整個圍術(shù)期，影響患者的治療效果及預(yù)后［17］。盡管采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)可減少傳統(tǒng)開腹手術(shù)的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌量增加，引發(fā)多糖皮質(zhì)激素分泌量增高，對患者機體造成損傷［18］。應(yīng)激反應(yīng)是機體內(nèi)極其重要的保護性反應(yīng)機制，但研究指出，若機體出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)將嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進程［19］。血清中Cor及血糖水平可作為評價患者機體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)［20］。在外界刺激下，機體內(nèi)糖異生及肝糖原分解反應(yīng)活性增強，導(dǎo)致患者血清中血糖水平顯著升高，且進一步刺激機體下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致其血清中Cor水平升高。IL-6及CRP是體內(nèi)重要的促炎性細胞因子，在創(chuàng)傷性刺激后2～4 h可導(dǎo)致血清中IL-6及CRP水平異常升高，增強神經(jīng)系統(tǒng)敏感性，導(dǎo)致痛覺敏感性增強。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后對照組患者血清中Cor、IL-6、CRP水平顯著高于觀察組，術(shù)后兩組患者血糖顯著升高，且對照組患者血糖水平顯著高于觀察組。結(jié)果提示，采用快速康復(fù)外科理念對患者進行治療后可有效減輕患者的機體應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，快速康復(fù)外科可有效降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與血糖水平，有利于加速機體恢復(fù)。但本研究臨床樣本數(shù)較少，其是否具有臨床意義還有待擴大臨床樣本數(shù)進行深入研究。

［1］Yu Z，Zhuang CL，Ye XZ，et al.Fast-track surgery in gastrectomy for gastric cancer：a systematic review and metaanalysis［J］.Langenbecks Arch Surg，2014，399（1）：85-92.

［2］Jia Y，Jin G，Guo S，et al.Fast-track surgery decreases the incidence of postoperative delirium and other complications in elderly patients with colorectal carcinoma［J］. Langenbecks Arch Surg，2014，399（1）：77-84.

［3］黃穎，石澤亞，秦莉花，等.加速康復(fù)外科護理的研究進展［J］.現(xiàn)代臨床護理，2015，14（10）：73-77.

［4］Nanavati AJ，Prabhakar S.A comparative study of'fasttrack'versus traditional peri-operative care protocols in gastrointestinal surgeries［J］.JGastrointest Surg，2014，18（4）：757-767.

［5］Pellegrino L，Lois F，Remue C，et al.Insights into fasttrack colon surgery：a plea for a tailored program［J］.Surgical Endoscopy，2013，27（4）：1178-1185.

［6］Baek SJ，Kim SH，Kim SY，et al.The safety of a"fasttrack"program after laparoscopic colorectal surgery is comparable in older patients as in younger patients［J］. Surgical Endoscopy，2013，27（4）：1225-1232.

［7］Feroci F，Lenzi E，Baraghini M，et al.Fast-track surgery in real life：how patient factors influence outcomes and compliance with an enhanced recovery clinical pathway after colorectal surgery［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23（3）：259-265.

［8］李劍，周福有，耿明飛，等.食管癌快速康復(fù)外科手術(shù)對人體應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.中華胸心血管外科雜志，2015， 31（6）：359-362.

［9］Alcántara-Moral M，Serra-Aracil X，Gil-Egea MJ，et al. Observational cross-sectional study of compliance with the fast track protocol in elective surgery for colon cancer in Spain［J］.Int JColorectal Dis，2014，29（4）：477-483.

［10］曲音音.快速康復(fù)外科理念下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛進展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（2）：172-176.

［11］Chestovich PJ，Lin AY，Yoo J，et al.Fast-track pathways in colorectalsurgery［J］.Surg Clin North Am，2013，93（1）：21-32.

［12］KondoW，Ribeiro R，Zomer MT，et al.Fast-track surgery in intestinal deep infiltrating endometriosis［J］.JMinim Invasive Gynecol，2014，21（2）：285-290.

［13］劉萍，楊之斌，程先碩，等.腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)結(jié)直腸外科手術(shù)在老年人結(jié)直腸癌治療中的近期療效分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（7）：760-763.

［14］魏萍，李紅敏.快速康復(fù)外科護理對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者負性情緒及術(shù)后康復(fù)效果的影響［J］.河北醫(yī)學(xué)，2016，22（2）：322-325.

［15］Carron M，Veronese S，F(xiàn)oletto M，et al.Sugammadex allows fast-track bariatric surgery［J］.Obesity Surgery，2013，23（10）：1558-1563.

［16］Norlyk A，Martinsen B.The extended arm of health professionals？Relatives'experiences of patient's recovery in a fast-track programme［J］.JAdv Nurs，2013，69（8）：1737-1746.

［17］Chao NS，Liu CS，Chung KL，et al.Retroperitoneal pelvic packing for haemodynamically unstable pelvic fractures in children and adolescents：a level-one trauma-centre experience［J］.JPediatr Surg，2012，47（12）：2244-2250.

［18］張會明，李艷華，袁志勇.快速康復(fù)外科對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期細胞免疫功能的影響［J］.河北醫(yī)藥，2016，38（7）：1074-1075.

［19］Mari GM，Costanzi A，Maggioni D，et al.Fast-track versus standard care in laparoscopic high anterior resection：a prospective randomized-controlled trial［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2014，24（2）：118-121.

［20］Lee A，Zhu F，Underwood MJ，et al.Fast-track failure after cardiac surgery：Externalmodel validation and impli cations to ICU bed utilization［J］.Critical caremedicine，2013，41（5）：1205-1213.

Effect of fast track surgery on postoperative stress response and blood glucose in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

ZHAO Xueying
Department of Diabetes and Endocrinology，F(xiàn)ushun Central Hospital，Liaoning Province，F(xiàn)ushun113006，China

R619；R473.72

A

1674-4721（2016）09（b）-0132-04

2016-05-12本文編輯：張瑜杰）