國樹超　　楊俊秀　　張海博　　陳寶友　　李　強　　李建國▲

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193；2.武警山東總隊煙臺市支隊衛(wèi)生隊，山東煙臺　264000；3.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外一科，天津　300162

影響帕金森病患者選擇不同治療方式相關(guān)因素的Logistic回歸分析

國樹超1楊俊秀1張海博2陳寶友3李強3李建國3▲

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.武警山東總隊煙臺市支隊衛(wèi)生隊，山東煙臺264000；3.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外一科，天津300162

目的 探討帕金森病（PD）患者選擇不同治療方式的可能的獨立客觀影響因素。方法 隨機選取2013年1月～2016年1月就診于武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院的122例PD患者。根據(jù)患者首次就診接受治療方式的不同分為兩組，即：單純藥物治療組61例，腦深部電刺激（DBS）治療組61例。對性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、既往史、治療藥物用法及用量等客觀因素進行Logistic回歸分析，逐步篩選可能影響PD患者選擇不同治療方式的獨立客觀因素。結(jié)果 單因素分析的結(jié)果顯示，影響PD患者選擇不同治療方式的客觀因素可能包括受累側(cè)別（χ2=6.517，P= 0.011）、臨床類型（χ2=53.738，P=0.000）、受累肢體個數(shù)（χ2=30.458，P=0.000）、左旋多巴類藥物日劑量（χ2=43.971，P=0.011）、應(yīng)用治療藥物總類數(shù)（χ2=10.600，P=0.031）。多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響PD患者選擇不同治療方式的獨立客觀因素可能為受累側(cè)別（OR=3.549，95%CI：1.061～11.869，P=0.040）、左旋多巴類藥物日劑量（OR=1.002，95%CI：1.001～1.004，P=0.003）。結(jié)論PD患者選擇不同治療方式可能受受累側(cè)別、臨床類型、受累肢體個數(shù)、左旋多巴類藥物日劑量、應(yīng)用治療藥物總類數(shù)等客觀因素影響。其中，受累側(cè)別以及左旋多巴類藥物日劑量可能是影響患者選擇不同治療方式的獨立客觀影響因素。

帕金森??；治療；Logistic回歸分析

［Abstract］Objective To explore themain potential objective factors that affecting choices of different treatmentmethodswhich weremade by Parkinson's disease.Methods 122 participants with detailed clinical data including gender，age，course of disease，clinicalmanifestation，history of past illness，usage and dosages who came from Affiliated Hospital of Logistics University of People′s Armed Police Force from January 2013 to January 2016 were selected.According to the differentmethods of treatment，the patientswere randomized to optimal drug therapy（ODT）group（n=61）or deep brain stimulation（DBS）group（n=61）.Logistic regression was used to analyze the above factors，and selected the potential factors influenced the therapymethod selection in patientswith Parkinson′s disease.Results The results of univariate Logistic regression showed that affected side（χ2=6.517，P=0.011），clinical types（χ2=53.738，P=0.000），number of affected limbs（χ2=30.458，P=0.000），average daily dose of L-DOPA medicine （χ2=43.971，P=0.011），number of drugs application for the treatment（χ2=10.600，P=0.031）were probably associated with choice of different treatm entmodalities.Non-conditional Logistic regression for analyzing the above factors found that affected side（OR=3.549，95%CI：1.061-11.869，P=0.040），average daily dose of L-DOPA medicine （OR=1.002，95%CI：1.001-1.004，P=0.003）might be the potential promoting factors（P＜0.05）.Conclusion The choices of different treatmentmethods are probably affected by affected side，clinical types，number of affected limbs，average daily dose of L-DOPA medicine，number of drugs application for the treatment；among which，affected side and average daily dose of L-DOPA medicinemay be the independent objective factors in terms of the choice of treatment.

［Key words］Parkinson's disease；Treatment；Logistic regression analysis

帕金森病（Parkinson's disease，PD）又稱震顫麻痹是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其年發(fā)病率通常為10/10萬～50/10萬，年患病率一般為 100/10萬～300/10萬［1-2］。隨著人口老齡化進程的不斷發(fā)展，其已經(jīng)逐漸發(fā)展成為僅次于阿爾茨海默病的第二大神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。?］，估計截至到2030年P(guān)D患者總?cè)藬?shù)將達到現(xiàn)在的2倍［4］。PD主要的病理特征是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的損傷。運動癥狀的嚴(yán)重程度與多巴胺能神經(jīng)元丟失存在明顯的相關(guān)性［5］。所以，目前藥物治療的主要原則是多巴胺替代療法。然而，隨著患者病程的不斷進展以及左旋多巴類藥物劑量的不斷增大，患者會出現(xiàn)明顯的運動并發(fā)癥以及沖動控制障礙［6］，此時應(yīng)該考慮進行手術(shù)治療。多項臨床研究結(jié)果［7-10］充分表明：丘腦底核腦深部電刺激 （subthalamic nucleus deep brain stimulation，STN-DBS）是一種有效治療運動障礙和癥狀波動的手術(shù)治療方法。在臨床工作中，探索出哪些因素可能影響不同階段PD患者選擇不同的治療方式具有重要現(xiàn)實意義。本文通過搜集、整理就診于武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院的PD患者的詳細(xì)資料，回顧性分析了可能影響PD患者選擇治療方式的獨立客觀因素，以期更好地應(yīng)用并指導(dǎo)臨床實踐，為不同階段的PD患者選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞教峁﹨⒖肌?/p>

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2016年1月就診于武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為原發(fā)性帕金森?。?1］患者的詳細(xì)資料。根據(jù)患者首次就診選擇的治療方式，分為以應(yīng)用左旋多巴、多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶B抑制劑、兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑、抗膽堿能藥物、金剛烷胺等藥物為主的單純藥物治療組和以選擇STNDBS聯(lián)合或不聯(lián)合藥物治療為主的DBS治療組。

1.2資料收集

共篩選122例（男70例，女52例）符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者，其中，單純藥物治療組61例，DBS治療組61例。詳細(xì)記錄患者的臨床資料，將可能的影響因素定義為自變量X，分別定義為X1、X2、X3......，將治療方式定義為因變量Y，各分類變量定義內(nèi)容詳見表1。

表1　各分類變量賦值

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，偏態(tài)分布計量資料用中位數(shù)描述，計數(shù)資料用率表示。各因素經(jīng)單因素Logistic回歸分析后，選取P＜0.05的因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，探索與患者選擇不同治療方式可能相關(guān)的獨立客觀影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 PD患者的基本資料及統(tǒng)計描述

122例患者平均就診年齡為（62±9）歲；中位發(fā)病年齡為54歲；中位病程為6年；18人（14.8%）單側(cè)肢體受累，104人（85.2%）雙側(cè)肢體受累；臨床類型：混合型72例（59%），僵直型9例（7.4%），震顫型28例（23%），無力型12例（9.8%）；患者用藥種類中位數(shù)為2種；應(yīng)用金剛烷胺25例（20.5%），應(yīng)用安坦48例（39.3%），應(yīng)用左旋多巴類藥物112例（91.8%），應(yīng)用多巴胺受體激動劑40例（32.8%），應(yīng)用兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑12例（9.8%）。

2.2可能影響PD患者選擇治療方式的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

分別對各影響因素進行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明受累側(cè)別、臨床類型、受累肢體個數(shù)、左旋多巴類藥物日劑量、應(yīng)用藥物種類可能與患者選擇的治療方式有關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2　可能影響PD患者選擇治療方式的單因素Logistic回歸分析

2.3可能影響PD患者選擇治療方式的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

對各因素進行單因素分析后選出P＜0.05的因素（包括受累側(cè)別、臨床類型、受累肢體個數(shù)、左旋多巴類藥物日劑量、應(yīng)用藥物種類）進行多因素非條件Logistic回歸分析，最終得出受累側(cè)別和左旋多巴類藥物日劑量可能與患者選擇的治療方式有關(guān) （P＜0.05）。見表3。

表3　可能影響PD患者選擇治療方式的多因素非條件Logistic回歸分析

3　討論

PD是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性、退行性疾病，該病的運動癥狀包括運動遲緩、肌強直、靜止性震顫以及姿勢步態(tài)異常。目前PD主要以藥物治療和手術(shù)治療為主。左旋多巴是一種安全有效地用于治療PD的一線多巴胺替代劑。但是，隨著病程的進展以及左旋多巴劑量的增加，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的癥狀波動、精神異常以及運動并發(fā)癥，此時應(yīng)考慮進行DBS治療。自從2002年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)以來，DBS已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于晚期PD患者的治療，特別是那些對于左旋多巴反應(yīng)欠佳的患者。到目前為止，已經(jīng)超過10萬例PD患者接受了DBS治療。近期，更多的文獻報道［12-14］支持對于早期PD患者行手術(shù)治療，具有良好的耐受性及安全性并且可能會降低患者臨床癥狀嚴(yán)重程度惡化的相對危險性，對于那些已經(jīng)出現(xiàn)癥狀波動的患者早期應(yīng)用DBS聯(lián)合藥物治療相比單純藥物治療獲益更多。然而，一項關(guān)于PD患者拒絕接受DBS治療的臨床研究［15］表明，許多PD患者具有良好的手術(shù)適應(yīng)證，但由于害怕不良事件（62例，74%）、財政負(fù)擔(dān)（42例，50%）、希望接受新的非手術(shù)治療（29例，35%），拒絕在最佳時期選擇最優(yōu)的治療方案。本文通過單因素分析發(fā)現(xiàn)受累側(cè)別、臨床類型、受累肢體個數(shù)、左旋多巴類藥物日劑量、應(yīng)用治療藥物總類數(shù)等可能是影響患者選擇不同治療方式的客觀因素。為了確定哪些可能是獨立客觀影響因素，進一步對本文所涉及的眾多客觀因素進行了多因素非條件Logistic回歸分析。最終確定，受累側(cè)別以及左旋多巴類藥物日劑量可能是影響患者選擇治療方式的獨立客觀因素。

本研究中發(fā)現(xiàn)PD患者的一線治療藥物主要是左旋多巴類藥物。一般情況下，在開始應(yīng)用左旋多巴進行早期治療時，每日3次的給藥頻次基本可以控制癥狀的發(fā)展。然而，隨著時間的推移，運動癥狀對于左旋多巴反應(yīng)的敏感性越來越弱，左旋多巴治療對癥狀控制持續(xù)時間變得越來越短，臨床癥狀的控制越來越依靠血漿中足夠的左旋多巴含量并且血漿中左旋多巴的劑量與運動波動存在相關(guān)性［16-17］?？紤]到左旋多巴在血漿中的含量不穩(wěn)定，需要每日增加左旋多巴的給藥頻次，但是這就造成間斷對多巴胺受體的刺激。運動并發(fā)癥的發(fā)生多是由于多巴胺替代藥物對大腦的間歇性刺激導(dǎo)致的。綜上所述，隨著左旋多巴劑量的增加，可能會導(dǎo)致各種治療并發(fā)癥發(fā)生。例如：癥狀波動、運動障礙和自主神經(jīng)癥狀［18］等問題。DBS不僅可以在一定程度上緩解PD患者的運動并發(fā)癥、相對減少患者左旋多巴類藥物的使用劑量，而且還可以對PD引起的非運動并發(fā)癥有一定的改善作用。

PD隱匿起病，常常從單側(cè)肢體逐漸進展至對側(cè)肢體及全身。當(dāng)患者由單側(cè)肢體受累進展到雙側(cè)肢體受累，說明病程進一步發(fā)展，提示黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的損失較前明顯加重［19］。此時，常常影響患者的步態(tài)、吞咽功能、姿勢控制以及平衡能力的執(zhí)行，會導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險顯著增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［20］。研究表明，DBS能夠很好地改善患者的平衡障礙，減少患者的跌倒風(fēng)險，提高生活質(zhì)量［21-25］。

雖然影響PD患者選擇不同治療方式的因素眾多，但是本研究只單獨探討了部分可能的獨立客觀影響因素，未能納入某些可能的主觀影響因素是本研究的一個不足。UPDRS量表是評價PD患者運動癥狀的?？屏勘?，本研究通過病例回顧的方式收集相關(guān)資料，未能將其納入影響因素也是研究的一個缺陷。由于PD患者以優(yōu)化治療藥物為目的住院治療的例數(shù)很少，這樣限制了可研究樣本量的大小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果誤差的相對增加，需要進一步研究可能影響PD患者選擇不同治療方式的其他影響因素。

綜上所述，在本研究所涉及的眾多可能的影響因素中受累側(cè)別、臨床類型、受累肢體個數(shù)、左旋多巴類藥物日劑量、應(yīng)用治療藥物總類數(shù)等可能是影響患者選擇不同治療方式的客觀影響因素。其中，受累側(cè)別以及左旋多巴類藥物日劑量可能是影響患者選擇不同治療方式的獨立客觀影響因素。同時，PD患者選擇不同治療方式可能還受患者擔(dān)心不良事件、財政負(fù)擔(dān)、對DBS的了解程度等某些主觀因素的影響。因此，在實際臨床治療過程中需因人而異，結(jié)合相關(guān)獨立影響因素，篩選最優(yōu)治療方案，盡量避免早期不良治療方案對患者的影響，以達到控制運動癥狀、改善非運動癥狀的治療目的，從而更好地提高患者的生活質(zhì)量，減少不良預(yù)后。當(dāng)然，仍需進一步設(shè)計一個大型的、雙盲、多中心試驗研究來探討可能影響PD患者選擇最佳治療方案的其他獨立影響因素。

［1］Von Campenhausen S，Bornschein B，Wick R，et al.Prevalence and incidence of Parkinson′s disease inEurope［J］. Eur Neuropsychopharmacol，2005，15（4）：473-490.

［2］Pringsheim T，Jette N，F(xiàn)rolkis A，et al.The prevalence of Parkinson′s disease：a systematic review and meta-analysis［J］.Mov Disord，2014，29（13）：1583-1590.

［3］Elbaz A，Carcaillon L，Kab S，et al.Epidemiology of Parkinson's disease［J］.Revueneurologique，2015，83（1-2）：129-151.

［4］Dorsey ER，Constantinescu R，Thompson JP，et al.Pro-jected number of people with Parkinson disease in the most populous nations 2005 through 2030［J］.Neurology，2007，68（5）：384-386.

［5］Kordower JH，Olanow CW，Dodiya HB，et al.Disease duration and the integrity of the nigrostriatal systemin Parkinson'sdisease［J］.Brain：a JournalofNeurology，2013，136（Pt8）：2419-2431.

［6］Vilas D，Pont-Sunyer C，Tolosa E.Impulse control disorders in Parkinson′s disease［J］.Parkinsonism Relat Disord，2012，18（Suppl 1）：S80-S84.

［7］李建國，陳寶友，武慧麗，等.微電極引導(dǎo)立體定向核團毀損和腦深部電刺激治療帕金森?。跩］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2010（1）：1-3.

［8］李建國，董月青，張賽，等.丘腦底核腦深部電刺激對帕金森病抑郁障礙的影響 ［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010（12）：545-547.

［9］喻蕾，高東明.高頻電刺激丘腦底核治療帕金森病作用機制的研究進展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4（36）：7-8.

［10］Holt AB，Wilson D，Shinn M，et al.Phasic Burst Stimulation：A Closed-Loop Approach to Tuning Deep Brain Stimulation Parameters for Parkinson's Disease［J］.PLoS Comput Biol，2016，12（7）：e1005011.

［11］Gibb WR，Lees AJ.The relevance of the Lewy body to thepathogenesis of idiopathic Parkinson′s disease［J］. Journal of NeurologyNeurosurgeryandPsychiatry，1988，51（6）：745-752.

［12］Hacker ML，Tonascia J，Turchan M，et al.Deep brain stimulationmay reduce the relative risk of clinically important worsening in early stage Parkinson′s disease［J］. Parkinsonism&Related Disorders，2015，21（10）：1177-1183.

［13］Charles D，Konrad PE，Neimat J，et al.Subthalamic nucleus deep brain stimulation in early stage Parkinson′s disease［J］.Parkinsonism&Related Disorders，2014，20（7）：731-737.

［14］Mathers J，Rick C，Jenkinson C，et al.Patients′experiences of deep brain stimulation for Parkinson′s disease：a qualitative systematic review and synthesis［J］.BMJ Open，2016，6（6）：e011525.

［15］Kim MR，Yun JY，Jeon B，et al.Patients′reluctance to undergo deep brain stimulation for Parkinson′s disease［J］. Parkinsonism&Related Disorders，2015，23：91-94.

［16］Muenter MD，Tyce GM.L-dopa therapy of Parkinson's disease：plasma L-dopa concentration，therapeutic response and side effects［J］.Mayo Clinic proceedings，1971，46（4）：231-239.

［17］De la Fuente-Fernandez R，Lu JQ，Sossi V，et al.Biochemical variations in the synaptic level of dopamine precede motor fluctuations in Parkinson′s disease：PET evidenceof increased dopamine turnover［J］.Annalsofneur ology，2001，49（3）：298-303.

［18］包芳.帕金森病自主神經(jīng)癥狀臨床特點分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4（9）：49-50.

［19］Nilsson MH，Tornqvist AL，Rehncrona S.Deep-brain stimulation in the subthalamic nuclei improves balance performance in patients with Parkinson′s disease，when testedwithoutanti-parkinsonianmedication［J］.ActaNeurol Scand，2005，111（5）：301-308.

［20］Ayres A，Jotz GP，Rieder CR，et al.The Impact of Dysphagia Therapy on Quality of Life in Patients with Parkinson′s Disease as Measured by the Swallowing Quality of Life Questionnaire（SWALQOL）［J］.Int Arch Otorhinolaryngol，2016，20（3）：202-206.

［21］朱愛軍，譚紹云，張雙雙，等.普拉克索聯(lián)合美多巴治療晚期帕金森病臨床療效觀察［J］.疑難病雜志，2015，14（1）：26-28.

［22］劉忠偉.晚期帕金森病治療的新進展［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（24）：31-34.

［23］劉姝，蘇慶杰，黃如萍，等.帕金森病伴發(fā)快速眼動期睡眠行為障礙的相關(guān)性研究［J］.疑難病雜志，2015，14（7）：689-691.

［24］尹忠平，鄧?yán)酌?，羅昌菊，等.單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合腦蛋白水解物治療帕金森病的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（17）：48-50.

［25］St George RJ，Carlson-Kuhta P，Nutt JG，et al.The effect of deep brain stimulation randomized by site on balance in Parkinson′s disease［J］.Movement disorders：Official Journal of the Movement Disorder Society，2014，29（7）：949-953.

Logistic regression analysis of relevant influence factor of therapy method selection in patients with Parkinson′s disease

GUO Shuchao1YANG Junxiu1ZHANG Haibo2CHEN Baoyou3LIQiang3LIJianguo3▲
1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin300193，China；2.Medical Team of Yantai Detachment，People's Armed Police Corps of Shandong，Shandong Province，Yantai264000，China；3.The First Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of Logistics University of People′s Armed Police Force，Tianjin300162，China

R742

A

1674-4721（2016）09（b）-0128-04

2016-06-01本文編輯：程銘）