王亮君　　李　菁　　孫建華

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科，上?！?00127

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉新生兒血清肌鈣蛋白I、磷酸肌酸激酶及其雜化型的表達(dá)與意義

王亮君李菁孫建華

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科，上海200127

目的 探討動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）新生兒血清肌鈣蛋白I（cTnI）與磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶雜化型（CK-MB）的表達(dá)水平及意義。方法 將2014年1月～2016年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科治療的患有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的37例患兒列為觀察組，按照是否合并新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、是否需要機(jī)械通氣、有無使用多巴胺再將觀察組分成不同亞組（NRDS組和無NRDS組、使用呼吸機(jī)組和未使用呼吸機(jī)組、使用多巴胺組和未使用多巴胺組）。選擇同胎齡、同性別分布的無心臟結(jié)構(gòu)畸形、新生兒窒息的同期住院患兒37例作為對(duì)照組。兩組新生兒均于生后3～7 d內(nèi)檢測(cè)cTnI、CK及CK-MB水平，比較各組間差異。結(jié)果 觀察組cTnI水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組CK、CK-MB水平與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組中使用多巴胺組患兒cTnI水平顯著高于未使用多巴胺組（P＜0.05）。觀察組中合并NRDS組與未合并NRDS組、機(jī)械通氣組與未合并機(jī)械通氣組的cTnI、CK、CK-MB比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 對(duì)出生3～7 d血清cTnI水平較高的新生兒需密切關(guān)注是否存在PDA開放。cTnI能反映新生兒PDA患兒的心肌損害情況，較CK、CK-MB更為敏感。cTnI水平較高的PDA患兒可能更易出現(xiàn)多巴胺用藥指征下的循環(huán)問題。

新生兒；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；肌鈣蛋白；心肌酶譜

［Abstract］Objective Tomeasure the different levels of cardiac troponin I（cTnI）and creatine kinase（CK），creatine kinase MB（CK-MB）in the patent ductus arteriosus（PDA）infants.Methods Thirty-seven neonateswho were admitted to Department of neonatology，Shanghai Children'smedical Center，School of Medicine，Shanghai Jiao Tong University from January 2014 to January 2016 were recruited.Neonateswith PDA were assigned to observation group.The observation group was further divided into different subgroups（NRDS group and non-NRDS group，mechanical ventilation group and non-mechanical ventilation group，use Dopamine group and not use Dopamine group）according to whether combination with NRDS，whether the use ofmechanical ventilation and Dopamine.Thirty-seven neonates had the same gestational age and the same gender with the observation group and no severe congenital heart disease and asphyxia admitted at the same period were selected as the control group.Levels of cTnI，CK and CK-MB of patients in 3-7 days after birth were tested and compared.ResultsThe cTnI level of observation group was significantly higher than those of the control group（P＜0.05）.There was no significant difference in CK and CK-MB level between the observation group and the control group.The cTnI level of the use Dopamine group was significantly higher than that of the notuse Dopamine group（P＜0.05）.Therewas no significant difference in cTnI，CK and CK-MB level between NRDS group and non-NRDS group，mechanical ventilation group and non-mechanical ventilation group in the observation group.Conclusion It is needed to be pay close attention to whether there is open PDA for 3-7 days newborn with high level of serum cTnI.cTnI ismore sensitive than CK and CK-MB in the myocardial damage of neonates with PDA. Higher cTnI level of neonateswith PDA ismore likely to occur the circulatory problems of Dopaminemedicinal indication.

［Key words］Neonate；Patent ducts arteriosus；Cardiac Troponin；Serum myocardial enzyme

新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 （Patent ductus arteriosus，PDA）是指主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的通道在新生兒出生后未能及時(shí)關(guān)閉。在足月活產(chǎn)新生兒中PDA的發(fā)生率為57/10萬［1］，而體重位于501～1500 g的早產(chǎn)兒中，有1/3患有持續(xù)性PDA［2］。PDA是造成新生兒心力衰竭的主要原因之一，重者出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥［3-5］。血清肌鈣蛋白I（cTnI）與磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶雜化型（CK-MB）均是心肌損傷的標(biāo)志物。PDA時(shí)心肌細(xì)胞受到損傷，cTnI與CK、CK-MB水平上升。觀察患兒cTnI與CK、CK-MB水平有助于早期判斷PDA患兒是否存在早期心肌損傷。本文回顧性分析了74例新生兒的臨床資料，旨在比較PDA新生兒cTnI與CK、CK-MB的表達(dá)水平，為進(jìn)一步幫助臨床早期干預(yù)PDA提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年1月～2016年1月在上海兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科住院患兒74例。其中心臟超聲診斷為PDA，并排除合并其他先天性心臟病及重度窒息的新生兒37例為觀察組。根據(jù)是否合并新生兒呼吸窘迫綜合征（Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）將觀察組分為合并NRDS組 （8例）和無NRDS組（29例）。NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒生后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難；②胸部X線特征性改變：兩肺透亮度降低、支氣管充氣征、白肺。根據(jù)是否使用過呼吸機(jī)分為使用呼吸機(jī)組（16例）和未使用呼吸機(jī)組（21例）；根據(jù)有無使用多巴胺分為使用多巴胺組（8例）和未使用多巴胺組（29例）。將其中具有同樣性別分布、胎齡的新生兒37例作為對(duì)照組，排除合并先天性心臟病及重度窒息者，其中早產(chǎn)兒23例，新生兒高膽紅素血癥6例，肺炎8例。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1資料收集建立病例資料表，記錄患兒性別、分娩方式、胎齡、出生體重；記錄NRDS、機(jī)械通氣及多巴胺使用情況；記錄患兒PDA的轉(zhuǎn)歸。

1.2.2床旁超聲心動(dòng)圖檢查使用飛利浦SONOS 5500超聲儀器，超聲探頭8 MHz。在生后7 d內(nèi)對(duì)有心臟雜音或者皮膚青紫的新生兒進(jìn)行床旁超聲心動(dòng)圖檢查。記錄PDA內(nèi)徑大小、分流方向。

1.2.3c Tn I與CK、CK-MB所有研究對(duì)象均于生后3～7 d抽取靜脈血3 mL檢測(cè)cTnI與CK、CK-MB。cTnI采用化學(xué)發(fā)光法，正常參考值：＜0.02μg/L。檢測(cè)儀器使用BECKMAN DxI 800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀，試劑采用其配套試劑盒。CK、CK-MB采用干化學(xué)法，正常參考值，CK：30～135 U/L，CK-MB：0～25 U/L。測(cè)儀器使用強(qiáng)生V5600干式生化儀，試劑采用其配套試劑盒。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料改用中位數(shù)M，四分位數(shù)間距Q（P25，P75），兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1總體資料及分組情況

觀察組與對(duì)照組胎齡、出生體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組出生方式、合并NRDS、使用機(jī)械通氣、使用多巴胺者所占比較比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。觀察組中PDA自愈10例；使用布洛芬關(guān)閉成功2例、失敗1例；未處理24例。見表1。

表1　一般情況

2.2觀察組與對(duì)照組cTn I、CK、CK-MB的比較

觀察組和對(duì)照組cTnI的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對(duì)照組CK、CK-MB的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組新生兒cTn I與CK、CK-MB比較［M（Q）］

2.3觀察組亞組的cTnI、CK、CK-MB的比較：

觀察組中使用多巴胺組與未使用多巴胺組cTnI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CK、CK-MB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。觀察組中合并NRDS組與未合并NRDS組cTnI、CK、CK-MB比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。觀察組中使用機(jī)械通氣組與未使用機(jī)械通氣組cTnI、CK、CK-MB比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表3　使用多巴胺組與未使用多巴胺組cTn I、CK、CK-MB比較［M（Q）］

表4　合并NRDS組與未合并NRDS組的cTn I、CK、CK-MB比較［M（Q）］

表5　使用機(jī)械通氣組與未使用機(jī)械通氣組的cTn I、CK、CK-MB比較［M（Q］

3　討論

PDA是新生兒較為常見的疾病之一，近年來新生兒PDA可通過手術(shù)結(jié)扎、導(dǎo)管介入、口服布洛芬、輸富含血小板的血漿等多種手段得到治療［6-8］。但多項(xiàng)研究指出，新生兒PDA存在很高的自愈率，故新生兒PDA是否需要干預(yù)以及何時(shí)需要干預(yù)都存在較大分歧［9-10］。有意見指出血流動(dòng)力學(xué)顯著改變PDA（hsPDA）需要進(jìn)行臨床干預(yù)，而診斷hsPDA需要較為復(fù)雜的臨床及心臟超聲標(biāo)準(zhǔn)［11］。肌鈣蛋白及CK、CK-MB是心肌損害的很好的標(biāo)志物，這些標(biāo)志物與hsPDA之間存在顯著相關(guān)性［12］。

血清生物標(biāo)志物如肌鈣蛋白、CK、CK-MB最早應(yīng)用于成人心肌梗死的診斷［13］。肌鈣蛋白是肌鈣蛋白T、I、C組成的復(fù)合物。其中cTnI具有較高的特異性和靈敏度。Trevisanuto等［14］研究顯示在新生兒臍血中可檢測(cè)到cTnT，但檢測(cè)不到cTnI，說明新生兒體內(nèi)的cTnI均來自于自身，不受孕母的干擾。McNamara等［15］提出由于PDA時(shí)降主動(dòng)脈內(nèi)血流竊向肺動(dòng)脈，引起降主動(dòng)脈內(nèi)血流減少，全身動(dòng)脈包括冠狀動(dòng)脈灌注不足，造成心肌缺血和cTnT水平上升。本研究中觀察組與對(duì)照組在cTnI上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組cT-nI水平明顯高于對(duì)照組，說明PDA會(huì)導(dǎo)致心肌損傷，造成cTnI水平明顯升高。臨床上，若新生兒生后3～7 d內(nèi)cTnI水平升高，則需密切關(guān)注患兒是否存在PDA開放。

目前已有許多研究提示肌鈣蛋白診斷心肌損傷的特異性和敏感性均高于CK、CK-MB［16］。推測(cè)原因是其不僅存在于心肌中，也存在于骨骼肌、腦組織和胃腸道平滑肌等處，其受到多種因素干擾。而cTnI是心肌唯一特異的心肌蛋白。故在心肌損傷時(shí)cTnI較CK、CK-MB更為敏感。本研究顯示在觀察組cTnI水平明顯高于對(duì)照組的同時(shí)，兩組之間CK、CK-MB水平無顯著差異，也說明了這一點(diǎn)。

多巴胺可提高新生兒肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力，從而減少主動(dòng)脈內(nèi)血流竊向肺動(dòng)脈，提高主動(dòng)脈血壓［17］。新生兒PDA由于左向右分流，使得全身動(dòng)脈血流減少，可導(dǎo)致患兒動(dòng)脈收縮壓、舒張壓下降，臨床上使用多巴胺的概率增大［18-19］。本研究顯示在觀察組中，多巴胺組與未使用多巴胺組在cTnI水平上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)由于臨床上PDA患兒應(yīng)用多巴胺的原因大多是由于患兒動(dòng)脈血壓降低難以維持循環(huán)，而動(dòng)脈血壓下降則可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流減少，進(jìn)而造成心肌損害引起cTnI水平上升。多巴胺組肌鈣蛋白水平更高，說明肌鈣蛋白與心肌損害明顯相關(guān)，更易出現(xiàn)多巴胺用藥指征下的循環(huán)問題。

觀察組中合并NRDS組與未合并NRDS組、使用機(jī)械通氣組和未使用機(jī)械通氣組的cTnI、CK、CK-MB水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NRDS導(dǎo)致低氧血癥，而使用機(jī)械通氣的新生兒往往也是臨床上出現(xiàn)低氧血癥的患兒。低氧血癥可直接損害心肌細(xì)胞。Trevisanuto等［20］的研究發(fā)現(xiàn)NRDS早產(chǎn)兒的cTnT水平明顯增高。Distefano等［21］的研究也有同樣的結(jié)論。推測(cè)本研究由于病例數(shù)目較少未能得出陽性統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論。

綜上所述，PDA可造成新生兒心肌細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血清中cTnI及CK、CK-MB水平上升，而cTnI較CK、CK-MB更為敏感，更能反映新生兒PDA患兒的心肌損害情況。新生兒早期cTnI水平高的PDA患兒更易出現(xiàn)多巴胺用藥指征下的循環(huán)問題。

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Expression and significance of cardiac troponin I，creatine phosphate kinase and its hybrid type in infants with ductus arteriosus

WANG LiangjunLIJingSUN Jianhua
Department of Neonatology，Shanghai Children's Medical Center Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200127，China

R722.19

A

1674-4721（2016）09（b）-084-04

2016-06-10本文編輯：任念）

王亮君（1984.7-），女，碩士研究生；研究方向：新生兒。

李菁（1972.4-），女，博士研究生，副主任醫(yī)師；研究方向：新生兒。