潘　婕　　熊英瓊　　周　超　　屈新輝　　吳曉牧

江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江西省神經(jīng)病學(xué)研究所，江西南昌　330006

肌電觸發(fā)生物反饋對急性腦梗死患者偏癱早期康復(fù)的治療作用

潘婕熊英瓊周超屈新輝吳曉牧

江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江西省神經(jīng)病學(xué)研究所，江西南昌330006

目的 觀察肌電生物反饋療法對腦梗死偏癱患者早期康復(fù)的治療作用。方法 將2013年4～12月江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科60例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組：神經(jīng)肌肉電刺激組、肌電生物觸發(fā)反饋組和對照組，各20例。均給予常規(guī)藥物治療和康復(fù)治療，電刺激組于病情穩(wěn)定48 h后進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激，反饋組于病情穩(wěn)定48 h后進(jìn)行肌電觸發(fā)生物反饋治療。治療前和治療后28 d比較三組患者患側(cè)上下肢表面肌電值（sEMG）的變化；采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、簡氏Fugl-Meyer運(yùn)動評分量表（FMA）評價患者的神經(jīng)功能缺損程度以及患肢的運(yùn)動功能；應(yīng)用Barthel指數(shù)（BI）評價患者的日常生活能力（ADL）。結(jié)果 三組患者治療前表面肌電值及各項(xiàng)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后三組表面肌電值及各項(xiàng)評分均明顯改善（P＜0.05），與對照組比較，電刺激組和觸發(fā)反饋組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，且觸發(fā)反饋組療效優(yōu)于電刺激組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 肌電觸發(fā)生物反饋和神經(jīng)肌肉電刺激均能有效提高腦梗死偏癱患者康復(fù)治療的效果，且肌電觸發(fā)生物反饋療效優(yōu)于神經(jīng)肌肉電刺激。

肌電觸發(fā)生物反饋；神經(jīng)肌肉電刺激；腦梗死；康復(fù)

［Abstract］Objective To observe the effect of EMG biofeedback therapy for the treatment of cerebral infarction patientswith hemiplegia early rehabilitation.Methods A total of 60 patients from April to December 2013 in Department of Neurology of Jiangxi Provincial People's Hospital were divided into three groups by random number table method：electrical stimulation group，EMG biofeedback group and control group，with 20 cases in each group.Three groupswere given conventional therapy and rehabilitation therapy，and the electrical stimulation group was given neuromuscular electrical stimulation in stable condition after 48 h，the EMG biofeedback group was given triggered biofeedback therapy in stable condition after 48 h.Changes of ipsilateral upper and lower extremities surface EMG（sEMG）of patients in three groups before treatment and 28 days after treatmentwere compared；the USNational Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS），F(xiàn)ugl-Meyer Jane'smovement rating scale（FMA）were used to evaluat the neurological defects and limb motor function；daily living of patientswas evaluated by Barthel index（BI）.Results All scores and sEMG of patients in the three groups before treatmentwas no significant difference（P＞0.05）.Compared with before treatment，the scores and sEMG were improved after treatment in the three groups（P＜0.05），compared with the control group，the scores and sEMG of patients in the electrical stimulation group and EMG biofeedback group after treatmentwere significantly improved，and the EMG biofeedback group was better than that of the electrical stimulation group，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）.Conclusion EMG biofeedback trigger and neuromuscular electrical stimulation are effective in rehabilitation of hemiplegic patients with cerebral infarction，and EMG biofeedback trigger ismore effective than electrical stimulation.

［Key words］EMG biofeedback trigger；Neuromuscular electrical stimulation；Cerebral infarction；Rehabilitation

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦梗死患者的存活率得到了很大的提高，但致殘率并沒有明顯下降。據(jù)統(tǒng)計，腦梗死存活患者70%～80%留有不同程度的功能障礙，其中以肢體癱瘓為主的運(yùn)動障礙最為常見［1］。由于肢體功能障礙和生活能力的下降，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［2］，給患者的心理和生理帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，同時也增加了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。常規(guī)的康復(fù)治療對偏癱患者具有一定的療效，但是仍然具有很多不足，因此，如何選擇更為科學(xué)合理的康復(fù)治療方案，是腦梗死后康復(fù)治療的重點(diǎn)［3］。目前，神經(jīng)肌肉電刺激治療和肌電觸發(fā)生物反饋治療因應(yīng)用簡單和療效較好被逐漸應(yīng)用于臨床。目前關(guān)于肌電觸發(fā)生物反饋與神經(jīng)肌肉電刺激的臨床研究多是與常規(guī)治療進(jìn)行比較［4-5］，雖然這兩種治療方案均有利于腦梗死肢體功能恢復(fù)，但缺少這兩種方法之間療效對比［6］。本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用肌電觸發(fā)生物反饋治療與神經(jīng)肌肉電刺激療法，觀察和比較兩者對腦梗死早期偏癱患者肢體康復(fù)的影響。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科學(xué)會1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的 《各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］，并經(jīng)過CT或MRI證實(shí)為急性腦梗死。②初次發(fā)病或既往有發(fā)病、但未遺留神經(jīng)功能障礙；③神志清楚（GCS評分＞8分），生命體征平穩(wěn)并能配合治療。④伴有肢體運(yùn)動功能障礙，患肢肌力均＜Ⅲ級，且所有患者平均初始表面肌電幅值均大于5μV，均能主動參與后期的主動肌肉收縮。⑤發(fā)病24 h內(nèi)入院。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血壓高于180/100mmHg（1mmHg= 0.133 kPa）；②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③合并周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肌源性疾??；④體內(nèi)有電子元件，如心臟起搏器；⑤偏癱肢體出現(xiàn)腫脹、感染、皮疹、血栓性靜脈炎等；⑥起病前已有嚴(yán)重癡呆，或此次疾病造成較嚴(yán)重的感覺性、混合型失語，或精神障礙、認(rèn)知障礙。

1.2一般資料

選擇2013年4～12月江西省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科收治入院的且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組：神經(jīng)肌肉電刺激組、肌電生物觸發(fā)反饋組和對照組，每組各20例。各組患者性別、年齡、偏癱側(cè)別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　三組患者一般情況比較

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)藥物治療藥物治療參照2005年 《中國腦血管病防治指南》并結(jié)合我院實(shí)際情況制訂，三組患者用藥基本相同。

1.3.2一般康復(fù)治療患者病情穩(wěn)定48 h后開始肢體功能鍛煉，采取先易后難，運(yùn)動時間和強(qiáng)度逐漸增加，并由被動輔助到患者自主運(yùn)動逐步進(jìn)行。

1.3.3電刺激組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加神經(jīng)肌肉電刺激，患者取平臥或半臥位，采用加拿大Thought公司生產(chǎn)的MyoTrac系列生物刺激反饋儀的電刺激模式，將雙通道反饋電極置于癱瘓肌肉或肌群表面。偏癱患者一般上肢正級置于手背側(cè)腕橫紋上5 cm處，負(fù)極置于前臂背外側(cè)中上1/3交界；下肢正級置于脛前肌中下1/3交界處，負(fù)極置于膝關(guān)節(jié)下5 cm處。①刺激參數(shù)：單向波，頻率為2～100 Hz，脈沖寬度為200μs，刺激強(qiáng)度（0～100 mA）可調(diào)，開始治療時刺激5 s休息20 s，逐漸過渡到刺激5 s休息5 s；上升時間2 s，下降時間2 s。②刺激方式：采用自動模式，電刺激過程中患者癱瘓的肌肉處于被動刺激的狀態(tài)，無任何肌電視聽反饋信號。治療時間為30min，每天1次，每周5次，治療4周。

1.3.4肌電觸發(fā)生物反饋治療觸發(fā)反饋組在上述常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加肌電觸發(fā)電刺激治療。采用加拿大Thought公司生產(chǎn)的MyoTrac系列生物刺激反饋儀的肌電觸發(fā)生物反饋模式。首先采集患肢表面肌電（sEMG）數(shù)值，電極片的放置方法同上，治療師鼓勵患者努力收縮患側(cè)肢體肌肉，讓患者盡全力主動背伸指腕關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)。采集肌肉活動/動作時的肌電信號，獲得肌電數(shù)值，再根據(jù)采集的最高肌電信號作為初始數(shù)值設(shè)定為肌電觸發(fā)閾值，當(dāng)患者自身產(chǎn)生的肌電信號強(qiáng)度達(dá)到閾值時，系統(tǒng)會給患者一個事先預(yù)定大小的電刺激，當(dāng)不能滿足閾值時，則不會給患者電刺激，治療時間及療程同神經(jīng)肌肉電刺激。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

由同一名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的測評者進(jìn)行測評。患者均用同一臺MyoTrac系列生物刺激反饋儀的表面肌電值（Surface electromyography，sEMG）的采集系統(tǒng)進(jìn)行檢測。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、簡氏Fugl-Meyer運(yùn)動評分量表（FMA）評價患者的神經(jīng)功能缺損程度以及患肢的運(yùn)動功能，應(yīng)用Barthel指數(shù)（BI）評價患者的日常生活能力（ADL）。三組均于治療前、治療結(jié)束后各進(jìn)行1次評定。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療前三組患者表面肌電值及各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后三組表面肌電值及各項(xiàng)評分均有改善（P＜0.05）；與對照組比較，治療后電刺激組和觸發(fā)反饋組患者表面肌電值及各項(xiàng)評分均顯著改善，且觸發(fā)反饋組患者優(yōu)于電刺激組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2　三組患者治療前后表面肌電值比較（μV，x±s）

表3　三組患者治療前后各項(xiàng)評分比較（分，x±s）

3　討論

腦卒中后肢體運(yùn)動功能恢復(fù)的基礎(chǔ)是腦和脊髓中神經(jīng)組織的可塑性理論（plasticity）［8］。Bathe于1930年首先提出腦的可塑性理論，他認(rèn)為人類大腦可通過重新規(guī)范的運(yùn)動功能學(xué)習(xí)和合理的康復(fù)鍛煉，使因疾病而受損的神經(jīng)運(yùn)動功能重新恢復(fù)正常［9］。1938年Kennard在此基礎(chǔ)上提出大腦部分功能重組理論，認(rèn)為在大腦因各種原因?qū)е聯(lián)p傷后，腦部的結(jié)構(gòu)與功能仍具有一定的可塑性，理論上可以通過神經(jīng)組織功能和結(jié)構(gòu)的重組來替代已經(jīng)受損的功能。近年來，國內(nèi)外學(xué)者利用單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（SPECT）、功能性磁共振成像（fMRI）等腦功能顯像手段來探討腦卒中后患者功能恢復(fù)的神經(jīng)機(jī)制，已經(jīng)證明腦卒中后存在功能重組現(xiàn)象［10-11］。

腦梗死患者目前的常規(guī)康復(fù)方法主要包括肢體的擺放、ADL能力訓(xùn)練、移動及平衡能力的訓(xùn)練及作業(yè)治療等，雖有一定療效，但具有費(fèi)用高、周期長、起效慢等不足，并且由于訓(xùn)練時間有限、訓(xùn)練過程中多以被動手法為主，患者的積極性無法充分調(diào)動，影響整體的康復(fù)療效，因此臨床上需要更為有效和科學(xué)的康復(fù)治療方案。

神經(jīng)肌肉電刺激在國外用于癱瘓治療已有40多年的歷史，其原理是利用低頻脈沖電流技術(shù)，刺激患者受損的神經(jīng)或肌肉，產(chǎn)生被動節(jié)律性收縮，并改善癱瘓肢體異常的肌張力，以達(dá)到減慢神經(jīng)變性發(fā)生，保持肌肉功能，延緩肌肉萎縮的目的［12-13］。但該療法是被動性地誘發(fā)肌肉活動，治療中患者不需要主動參與。在治療時只需找準(zhǔn)電極放置位置，選擇適當(dāng)?shù)闹委熖幏剑{(diào)節(jié)好參數(shù)輸出即可，因此，不能充分調(diào)動患者的自主意識，具有一定的局限性。根據(jù)Han等［14］研究，神經(jīng)肌肉電刺激在減少痙攣，增加肌力，增加關(guān)節(jié)活動范圍等方面效果顯著能改善偏癱患者的運(yùn)動功能。李水琴等［15］的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過采用簡易定法評定生活能力和臨床神經(jīng)功能缺損程度來判斷兩組患者的療效，運(yùn)用神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的治療組患者的Fugl-Meyer評分及Bathel指數(shù)均高于采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的對照組患者（P＜0.05）。但張安靜等［16］研究發(fā)現(xiàn)，對于可完成部分主動運(yùn)動的患者，使用神經(jīng)肌肉電刺激治療的效果相對不明顯。

肌電觸發(fā)生物反饋是于1967年由美國學(xué)者米勒提出的，它是以生物反饋和運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法為理論基礎(chǔ)，將神經(jīng)肌肉電刺激和生物反饋巧妙地結(jié)合起來，是近年來國內(nèi)外發(fā)展較快的治療卒中的康復(fù)療法［17］。其通過儀器接收患者靶肌肉自主收縮時的電信號，并動態(tài)設(shè)定觸發(fā)閾值，在治療過程中鼓勵患者收縮患肢，當(dāng)肌電值達(dá)到儀器所設(shè)定的閾值時，儀器將自動輸出電流刺激，協(xié)同靶肌肉有效收縮，使患者完成自身肌電活動難以完成的動作，并將有效的本體感覺反饋給中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而完成閉環(huán)刺激模式［18］。由于需要患者主動參與，這種康復(fù)方式也能增強(qiáng)患者的自信心和依從性。長期反復(fù)的訓(xùn)練能使患者主動引發(fā)的微弱肌電信號逐步增強(qiáng)并促使神經(jīng)系統(tǒng)形成相應(yīng)的條件反射，在患者健康的大腦皮質(zhì)內(nèi)的相應(yīng)部位形成新的中樞神經(jīng)皮質(zhì)水平興奮灶，基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，從而使中樞神經(jīng)功能的重建成為可能。此外，肌電觸發(fā)生物反饋所產(chǎn)生的肢體運(yùn)動，處于患者自主意識支配下，因此可對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，有助于激活其中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的潛在性突觸或形成新的突觸聯(lián)系，以建立新的感覺興奮痕跡，重建神經(jīng)環(huán)路，因而此療法具有單純被動電刺激治療方式不可比擬的作用［19-24］。

本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用肌電觸發(fā)生物反饋療法和神經(jīng)肌肉電刺激療法，并與單純的常規(guī)康復(fù)治療進(jìn)行比較，運(yùn)用患肢表面肌電值、神經(jīng)功能缺損程度、患側(cè)肢體運(yùn)動功能及日常生活活動能力等評價指標(biāo)進(jìn)行觀察比較，結(jié)果顯示三組患者在治療前肌電值及所有評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，其中觸發(fā)反饋組優(yōu)于電刺激組與對照組。提示肌電觸發(fā)生物反饋療法在改善患側(cè)肢體的運(yùn)動功能，提高日常生活活動能力方面，療效優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)治療和神經(jīng)肌肉電刺激治療，是一種有效的康復(fù)措施。

但本研究還存在一些不足之處：①研究樣本量較小，結(jié)果可能存在偏差，因此在今后的臨床試驗(yàn)設(shè)計中，應(yīng)盡可能地擴(kuò)大樣本量來保證結(jié)果的科學(xué)、合理、有力性。②在實(shí)際臨床應(yīng)用中，肌電觸發(fā)生物反饋治療需要配合度較高的患者，對于認(rèn)知能力下降或神志不清的患者，神經(jīng)肌肉電刺激治療更具有可操作性。③肌電觸發(fā)生物反饋因是一種閉環(huán)刺激并不是完全靠儀器被動刺激的開環(huán)模式，所以只能針對癱瘓肌群肌電值至少大于5μV的患者，對于完全癱瘓的患者效果不理想。

綜上所述，發(fā)病早期、病情穩(wěn)定、神志清楚的偏癱患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用肌電觸發(fā)生物反饋療法，能顯著改善患者偏癱肢體的功能，且治療方案安全方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of EMG triggered biofeedback therapy on the early rehabilitation of patients with acute cerebral infarction hemiplegia

PAN Jie XIONG Yingqiong ZHOU Chao QU Xinhui WU Xiaomu
Department of Neurology，Jiangxi Provincial People's Hospital Institute of Neurology of Jiangxi Province，Jiangxi Province，Nanchang330006，China

R743.305

A

1673-7210（2016）09（b）-0068-05

2016-06-10本文編輯：任念）

江西省科技廳科技支撐計劃項(xiàng)目（20111BBG 70017-6）；江西省衛(wèi)生廳科技計劃項(xiàng)目（20113007）。

潘婕（1980-），女，碩士；研究方向：神經(jīng)電生理和經(jīng)顱多普勒。

熊英瓊（1976-），女，碩士，主任醫(yī)師；研究方向：神經(jīng)重癥和康復(fù)。