張澤淳謝派澤陳捷鑫黃建豪范揚(yáng)航李緒淵吳智勇

·臨床研究與應(yīng)用·

吲哚菁綠聯(lián)合美藍(lán)在乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用價(jià)值

張澤淳①謝派澤①陳捷鑫②黃建豪①范揚(yáng)航①李緒淵③吳智勇①

目的：探討吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光導(dǎo)航法聯(lián)合美藍(lán)示蹤法在乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：收集2013年5月至2014年4月廣東省汕頭中心醫(yī)院符合入組標(biāo)準(zhǔn)的89例早期乳腺癌患者。其中第一階段，53例術(shù)中行ICG聯(lián)合美藍(lán)注射，并利用淋巴熒光顯像及美藍(lán)示蹤行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection ALND）；第二階段，36例術(shù)中前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）冰凍病理陰性患者不再行腋窩淋巴結(jié)清掃。統(tǒng)計(jì)SLN的檢出成功率、準(zhǔn)確率及假陰性率。結(jié)果：89例患者的SLN檢出成功率為96.6%（86/89），第一階段檢出成功率為94.3%（50/53）、準(zhǔn)確率98.0%（49/50）、假陰性率2.6%（1/38），第二階段檢出成功率為100%（36/36）。ICG熒光導(dǎo)航法聯(lián)合美藍(lán)示蹤法檢出196枚SLN中熒光顯示為179枚，196枚SLN其中顯示藍(lán)染142枚、未顯示藍(lán)染的54枚僅顯示熒光。196枚SLN中有轉(zhuǎn)移為45枚，5枚僅顯示熒光。22例患者SLN轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為24.7%（22/89），2例患者的SLN僅顯示熒光而未藍(lán)染。中位隨訪時(shí)間為25個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。結(jié)論：ICG熒光導(dǎo)航法聯(lián)合美藍(lán)示蹤法能夠安全有效地應(yīng)用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。

乳腺腫瘤前哨淋巴結(jié)活檢吲哚菁綠熒光

目前乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的常用示蹤方法有藍(lán)染法和放射性同位素法，但兩者各有局限性。近年來出現(xiàn)的吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光導(dǎo)航法相比傳統(tǒng)方法具有淋巴系統(tǒng)實(shí)時(shí)可見性的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［1-4］，但受限于研究時(shí)間短和大樣本研究缺乏，其臨床價(jià)值目前尚未得以承認(rèn)和廣泛推廣。本研究通過應(yīng)用ICG熒光導(dǎo)航法聯(lián)合美藍(lán)示蹤法進(jìn)行乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB），探討其在前哨淋巴結(jié)活檢中的檢出成功率、準(zhǔn)確性和安全性。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1研究對(duì)象收集2013年5月至2015年1月廣東省汕頭中心醫(yī)院行早期乳腺癌SLNB患者108例，剔除臨床腋窩淋巴結(jié)陽性及腫瘤原發(fā)病灶T3及以上者共為89例，其中第一階段入組53例、第二階段入組36例，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）病理確診為非轉(zhuǎn)移性乳腺癌，未曾行新輔助化療、新輔助內(nèi)分泌治療、術(shù)前放療；2）腫瘤原發(fā)病灶為Tis～T2；3）臨床腋窩淋巴結(jié)陰性（定義為兩位醫(yī)生體查未觸及腋窩腫大淋巴結(jié)）；4）既往無腋窩手術(shù)病史、同側(cè)胸壁放療史。

1.1.2儀器與試劑熒光導(dǎo)航儀為MDM-I型脈管系統(tǒng)成像儀（廊坊明德生物醫(yī)藥技術(shù)有限公司），吲哚菁綠的規(guī)格為25 mg/10 mL（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司），亞甲藍(lán)注射液為2 mL：20 mg/支（江蘇濟(jì)川制藥有限公司）。

1.2方法

1.2.1手術(shù)操作方法術(shù)中于患側(cè)乳暈區(qū)9、12點(diǎn)鐘處及腫瘤外側(cè)皮下各注射美藍(lán)0.5 mL，5 min后于原注射部位外側(cè)皮內(nèi)分別注射ICG 0.2 mL（0.5 mg/mL），按摩數(shù)秒通過熒光導(dǎo)航儀實(shí)時(shí)觀察皮下熒光淋巴管圖像，距淋巴管匯聚點(diǎn)遠(yuǎn)端約1 cm處行3 cm的切口，分離綠色淋巴管，如未見綠色淋巴管，則尋找藍(lán)染淋巴管，至發(fā)現(xiàn)淋巴管匯集的第一個(gè)腋窩淋巴結(jié)，分離該淋巴結(jié)及周圍脂肪組織。若無法發(fā)現(xiàn)綠色或藍(lán)染淋巴管或淋巴結(jié)時(shí)，利用熒光導(dǎo)航儀探測(cè)腋窩。切除淋巴結(jié)后，如腋窩區(qū)未見遺留的熒光點(diǎn)，且未觸及腫大淋巴結(jié)（包括未藍(lán)染或熒光顯像淋巴結(jié)），結(jié)束手術(shù)。分離淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，檢測(cè)每枚淋巴結(jié)是否存在熒光顯像或藍(lán)染，并記錄。所有切除淋巴結(jié)標(biāo)記為SLN并行冰凍病理檢查。

1.2.2前哨淋巴結(jié)的定義本研究根據(jù)前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）不同顯影特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行定義為1）B-SLN：單純藍(lán)染法檢出的SLN；2）G-SLB：單純熒光法檢出的SLN；3）BG-SLN：聯(lián)合法檢出的SLN。

1.2.3SLN的診斷方法術(shù)中切除的SLN行快速冰凍，在低溫冷凍后沿長軸分成兩個(gè)組織塊。取一組織塊切2個(gè)層面行病理HE染色檢測(cè)，術(shù)后將冰凍檢查后剩余的另一組織塊切6個(gè)層面行病理HE染色檢測(cè)。

1.2.4研究流程89例患者分為第一階段：53例患者經(jīng)SLN活檢后無論是否轉(zhuǎn)移均常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND），例數(shù)不應(yīng)少于40例；第二階段：36例SLN陰性患者以SLNB替代常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，陽性則進(jìn)一步行ALND。

1.2.5觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析第一階段SLNB檢出準(zhǔn)確率、假陰性率，分別統(tǒng)計(jì)第一階段及第二階段SLNB的檢出成功率及對(duì)手術(shù)安全性進(jìn)行分析。

假陰性率=假陰性例數(shù)/病理陽性例數(shù)

1.2.6隨訪患者術(shù)后均行常規(guī)隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)診，術(shù)后3～5年內(nèi)每半年復(fù)診，包括體檢及乳腺彩色超聲及相關(guān)影像學(xué)等檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床病理特征

89例患者平均年齡為50.9（23～75）歲，行全乳切除術(shù)65例（73%），保乳術(shù)24例（27%），絕經(jīng)前患者為53例（60%）。89例患者腫瘤平均直徑為2.8 cm，第一階段、第二階段腫瘤平均直徑分別為3.0、2.4 cm，術(shù)后患者臨床病理特征見表1。

表189　例患者臨床病理特征n（%）Table 1The clinicopathologic characteristics of 89 patientsn（%）

2.2檢出率和檢出數(shù)目

89例患者中86例成功檢出SLN，檢出成功率為96.6%（86/89）。第一階段檢出成功率為94.3%（50/ 53），3例未能檢出。第二階段檢出成功率為100%（36/36），9例SLN陽性行ALND，6例檢出SLN以外的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，27例SLN陰性者均未行ALND。BSLN、G-SLN、BG-SLN檢出率分別為91.0%（81/89）、94.4%（84/89）、96.6%（86/89）。89例患者中檢出SLN為196枚，G-SLN為179枚，B-SLN為142枚，54枚未藍(lán)染的SLN是通過熒光導(dǎo)航法檢測(cè)獲得。B-SLN、G-SLN、BG-SLN的平均檢出枚數(shù)分別為1.6、2.0和2.2枚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.29，P＜0.001）。

2.3準(zhǔn)確率與假陰性率

第一階段中SLNB成功檢出并進(jìn)一步行ALND的50例中，其中病理證實(shí)腋窩淋巴結(jié)陽性的12例（24.0%）中僅5例（41.7%）SLN陽性，38例病理SLN陰性的患者中腋窩淋巴結(jié)陰性37例、陽性1例。第一階段中SLN的準(zhǔn)確率為98.0%（49/50），陰性預(yù)測(cè)率為97.4%（37/38），假陰性率為2.6%（1/38）。

89例患者中22例術(shù)中冰凍病理診斷SLN轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移率為24.7%（22/89），2例患者的SLN僅顯示熒光而未藍(lán)染。檢出196枚SLN中病理證實(shí)轉(zhuǎn)移45枚、轉(zhuǎn)移度為23.0%（45/196）。轉(zhuǎn)移的45枚淋巴結(jié)中5枚僅顯示熒光，2枚僅顯示藍(lán)染。

2.4檢出失敗及假陰性病例特征

3例患者SLN檢出失敗，均出現(xiàn)在第一階段，均體型肥胖，病理均為浸潤性導(dǎo)管癌，腫瘤直徑分別為6、1.5及1.5 cm，病理分級(jí)為2～3級(jí)，2例伴有脈管浸潤。1例患者SLN出現(xiàn)假陰性，體型肥胖，僅檢出SLN1枚，腫瘤直徑為2 cm，病理分級(jí)為3級(jí)，可見脈管浸潤。

2.5不良反應(yīng)與并發(fā)癥

所有患者術(shù)中注射ICG和美藍(lán)，術(shù)后均未出現(xiàn)過敏、皮膚壞死、皮膚永久性著色等嚴(yán)重不良反應(yīng)。部分患者注射ICG后第2天，尿液為綠色，通常持續(xù)2～3天即可消失。

2.6隨訪結(jié)果

所有患者均接受術(shù)后常規(guī)隨訪，隨訪率100%（89/89）。末次隨訪時(shí)間為2016年5月，中位隨訪時(shí)間為25.1（16.1～37.9）個(gè)月。截止隨訪時(shí)間，3例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、肝臟轉(zhuǎn)移各1例、肝肺骨多發(fā)轉(zhuǎn)移1例），均為第一階段患者。第二階段患者中2例發(fā)生對(duì)側(cè)原發(fā)性乳腺癌。所有患者均未發(fā)現(xiàn)同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。

3 討論

目前，《乳腺癌臨床指南》推薦將SLNB作為除炎性乳腺癌以外的所有臨床腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［5］。應(yīng)用于SLN的常用示蹤方法有藍(lán)染法和放射性同位素法，但兩者各有局限性，美藍(lán)法檢出率不高，而放射性同位素法操作繁瑣，需要特殊試劑及設(shè)備，且存在放射防護(hù)問題。熒光導(dǎo)航法作為一種新的檢測(cè)手段，術(shù)中單用ICG難以同時(shí)行熒光檢測(cè)和淋巴結(jié)切除，Motomura等［6］利用ICG對(duì)172例患者進(jìn)行SLNB，檢出率僅為73.8%（127/172）。本研究探討ICG聯(lián)合美藍(lán)在SLN活檢中的臨床價(jià)值，以期發(fā)現(xiàn)一種更簡易有效的方法提高SLN的檢出率及降低假陰性率。

本研究發(fā)現(xiàn)，89例患者中共檢出196枚SLN，其中單純美藍(lán)法檢出SLN 142枚，54枚無藍(lán)染的SLN是通過熒光導(dǎo)航檢測(cè)獲得。B-SLN、BG-SLN的平均檢出枚數(shù)分別為1.6和2.2枚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。表明單純美藍(lán)法檢出SLN為1.6枚，而美藍(lán)法聯(lián)合熒光法檢出SLN為2.2枚。研究發(fā)現(xiàn)，5枚轉(zhuǎn)移的SLN無藍(lán)染而通過熒光顯影獲得，2例患者的SLN轉(zhuǎn)移，僅熒光顯像而無藍(lán)染，可推斷若單用美藍(lán)法，這部分SLN陽性及轉(zhuǎn)移患者易漏檢［7］。這表明通過美藍(lán)示蹤法與吲哚菁綠熒光導(dǎo)航法聯(lián)合應(yīng)用，提高了本研究中SLN的檢出率和準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)中注射ICG和美藍(lán)，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；中位隨訪時(shí)間為25.1個(gè)月，無一例出現(xiàn)同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。證明了美藍(lán)聯(lián)合ICG在藥理學(xué)和腫瘤學(xué)方面的安全性。本研究中3例SLNB檢出失敗，可能與醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累不足有關(guān)。一個(gè)完整而規(guī)范的學(xué)習(xí)曲線對(duì)于提高SLNB的檢出率、降低假陰性率非常重要。目前國內(nèi)關(guān)于乳腺癌SLNB的學(xué)習(xí)曲線，建議應(yīng)至少完成40例以上SLNB+ALND，成功率應(yīng)達(dá)到90%，假陰性率低于5%［8］。這3例患者體型肥胖，提示肥胖或BMI指數(shù)可能影響SLN的檢出［9-10］，尤其是早期經(jīng)驗(yàn)不足情況下，更應(yīng)注意考慮此類患者是否要進(jìn)行SLNB。病理分級(jí)越高，脈管浸潤越多，更可能發(fā)生癌細(xì)胞堵塞淋巴管，導(dǎo)致SLN檢出的失?。?］。本研究建議SLNB術(shù)中至少應(yīng)檢出2～3枚SLN，尤其是體型肥胖的患者（BMI＞30），應(yīng)增加SLN的檢出枚數(shù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)ICG熒光導(dǎo)航法在臨床操作方面的優(yōu)勢(shì)：1）可實(shí)時(shí)觀察淋巴結(jié)引流方向；2）精準(zhǔn)定位皮膚切口的位置，減少組織損傷；3）切開皮膚后，借助熒光顯像更易探查到淋巴管和淋巴結(jié)，并與美藍(lán)形成互補(bǔ)，縮短手術(shù)時(shí)間，縮短學(xué)習(xí)曲線；4）不接觸輻射，試劑容易獲得，經(jīng)濟(jì)成本低。但本研究認(rèn)為ICG熒光導(dǎo)航法不宜單獨(dú)使用：1）因熒光檢測(cè)時(shí)需減少強(qiáng)光線對(duì)紅外熒光的干擾，無法同時(shí)進(jìn)行熒光檢測(cè)和淋巴結(jié)切除；2）活檢過程如切斷淋巴管，滲出的ICG污染術(shù)區(qū)，干擾熒光檢測(cè)，影響SLN識(shí)別；3）因吲哚菁綠熒光穿透能力有限，組織厚度＜1 cm、肥胖患者淋巴引流通路的顯影可能不理想。

綜上所述，本研究提示應(yīng)用ICG聯(lián)合美藍(lán)在SLNB中易于操作、安全、有效，具有臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，但仍存在一定的缺陷，研究入組例數(shù)較少，且未與經(jīng)典雙示蹤法即美藍(lán)法聯(lián)合放射性同位素法進(jìn)行比較，尚需更多循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的證明。

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（2016-07-11收稿）

（2016-08-26修回）

Clinical value of combining indocyanine green fluorescence navigation with blue dye in sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer

Zechun ZHANG1，Paize XIE1，Jiexin CHEN2，Jianhao HUANG1，Yanghang FAN1，Xuyuan LI3，Zhiyong WU1

Zhiyong WU；E-mail:stwuzy@163.com

breast neoplasm，sentinel lymph node biopsy，indocyanine green，fluorescence

10.3969/j.issn.1000-8179.2016.17.805

①廣東省汕頭中心醫(yī)院乳腺疾病診療中心（廣東省汕頭市515031）；②腫瘤外科；③腫瘤內(nèi)科

吳智勇stwuzy@163.com

1Diagnosis and Treatment Center of Breast Diseases，Shantou Central Hospital，Shantou 515030，China；2Department of Oncologic Surgery，Shantou Central Hospital，Shantou 515030，China；3Department of Oncologic Medicine，Shantou Central Hospital，Shantou 515030，China AbstractObjective:To examine the clinical value of combining indocyanine green（ICG）fluorescence navigation with blue dye in sentinel lymph node biopsy（SLNB）for patients with breast cancer.Methods:A total of 89 patients with early-stage breast cancer who met the inclusion criteria were admitted at Shantou Central Hospital，Guangdong from May 2013 to April 2014.In phase one，ICG and blue dye were applied in all 53 patients，and then SLNB and axillary lymph node dissection（ALND）were performed based on fluorescence signal or visual sense of the lymph nodes.In phase two，36 patients with early-stage breast cancer were included.ALND was omitted when sentinel lymph nodes were frozen showing negative result.Rates of detection，accuracy，and false-negative were calculated.Results:A total of 89 patients were monitored，of which the total rate of SLNB detection was 96.6%（86/89）.In the validation period，the rates of detection，accuracy，and false-negative were 94.3%（50/53）98.0%（49/50），and 2.6%（1/38），respectively.In the alterative period，the rates of detection reached 100%.Of the 196 sentinel lymph nodes，179 showed fluorescence signal，142 exhibited blue dying，54 only demonstrated fluorescence signals，and 45 demonstrated metastasis with five signaling fluorescence.About 24.7% of patients were diagnosed with SLN metastasis（22/89），where SLNB in two patients showed fluorescence signal but without blue dye. No ipsilateral lymph node relapsed were observed during a median follow up of 25 months.Conclusion:Combination of ICG fluorescence navigation with blue dye in SLNB is safe for patients with breast cancer.

張澤淳專業(yè)方向?yàn)槿橄侔┑脑\斷、綜合治療等。

E-mail：172360345@qq.com