顧金花， 顧 濤， 張慶慧， 陳 玲， 徐 姿

·論著·

江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院2012－2014年細(xì)菌耐藥性分析

顧金花， 顧 濤*， 張慶慧*， 陳 玲*， 徐 姿*

目的 了解江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院2012—2014年臨床常見分離菌的分布及其對抗菌藥物的耐藥情況，為臨床用藥提供依據(jù)。方法 采用自動化儀器和紙片擴散法（K-B法）對3年中臨床分離的5 471株細(xì)菌進行藥敏試驗并按CLSI 2015年標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。結(jié)果 5 471株臨床分離株中革蘭陽性菌936株（17.1 %），革蘭陰性菌4 535株（82.9 %）。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（金葡菌，MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）在各自菌種中的檢出率為39.0 %和75.6 %，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和利奈唑胺的金葡菌。MRSA對抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）。腸球菌中屎腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌，屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率分別為5.3 %和0.4 %。革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBL株對抗菌藥物的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBL株。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物有較高的耐藥率。結(jié)論 細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重，臨床應(yīng)重視細(xì)菌耐藥性監(jiān)測并根據(jù)結(jié)果合理使用抗菌藥物。

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測； 藥物敏感性試驗； 抗菌藥物

隨著抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥、廣泛耐藥和全耐藥的細(xì)菌呈現(xiàn)越來越多的趨勢，再加上新抗菌藥物研發(fā)困難，導(dǎo)致感染性疾病的治療面臨巨大的挑戰(zhàn)［1-2］。因此對細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測顯得非常重要，其結(jié)果可為臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。現(xiàn)總結(jié)我院2012年1月－2014年12月3年間臨床常見分離菌株的耐藥情況，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來源 收集我院2012年1月－2014年12月臨床常見分離菌株，剔除同一患者同一部位的重復(fù)菌株，凝固酶陰性葡萄球菌僅保留分離自血、腦脊液等無菌體液標(biāo)本。

1.1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗用培養(yǎng)基采用上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司生產(chǎn)的MH培養(yǎng)基和含5 %脫纖維羊血MH培養(yǎng)基；抗菌藥物紙片為英國OXOID公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司的VITEK自動化儀器進行藥敏測定，其余需要補充藥敏按照2015年版美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦的紙片擴散法（K-B法）。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、 肺炎克雷伯菌ATCC 700603、 銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC25923、肺炎鏈球菌 ATCC 49619、 流感嗜血桿菌ATCC 49247 。藥敏結(jié)果判讀按照CLSI 2015年版標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2.2 ESBL檢測 按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.3 耐萬古霉素腸球菌（VRE）檢測 經(jīng)儀器法測定MIC結(jié)果為萬古霉素不敏感者，用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定MIC值。

1.2.4 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義 對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任何一種藥物耐藥者。

1.2.5 統(tǒng)計分析 采用WHONET5.6軟件統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌種類及分布

共分離到非重復(fù)菌株5 471株，其中革蘭陽性菌936株（17.1 %）。金葡菌487株，占革蘭陽性菌的52.0 %（487/936）；腸球菌288株，占30.8 %（288/936），主要是屎腸球菌和糞腸球菌；凝固酶陰性葡萄球菌62株，占6.6 %（62/936）；肺炎鏈球菌38株占4.0%（38/936）；β溶血鏈球菌31株占3.3 %（31/936）。革蘭陰性菌4 535株（82.9 %），主要為腸桿菌科細(xì)菌和不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，分離前5位的是大腸埃希菌1 056株，占革蘭陰性菌的23.3 %（1 056/4 535）；克雷伯菌屬930株占20.5 %（930/4 535）；假單胞菌屬824株占18.2 %（824/4 535）；不動桿菌屬602株占13.3 %（602/4 535）和腸桿菌屬352株占7.8 %（352/4 535）。住院的分離菌株占85.6 %，門急診占14.4 %。各標(biāo)本主要來源于呼吸道、尿液、血液，其中呼吸道標(biāo)本3 458份（63.2 %），尿液標(biāo)本805份（14.7 %），血液標(biāo)本312份（5.7 %），其他標(biāo)本占16.4 %。主要細(xì)菌菌種分布見表1。

表1 2012－2014 年主要細(xì)菌種類Table1 The distribution of bacterial species from 2012 to 2014

2.2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌屬 葡萄球菌中甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為39.0 %、72.6 %，兩者對β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。MRSA對左氧氟沙星、紅霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星和克林霉素的耐藥率均高于55 %，對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率為16.8 %，高于MSSA菌株的8.6 %。MRCNS對紅霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均高于60 %，但對利福平的耐藥率較低，為18.4 %。葡萄球菌屬中均未檢出萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。見表2。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents

2.2.2 腸球菌屬 288株腸球菌中屎腸球菌137株占47.6 %，糞腸球菌136株占47.2 %，其他腸球菌占5.2 %。除四環(huán)素外，糞腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，糞腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率低于1 %，對呋喃妥因和氨芐西林耐藥率分別為1.4 %和11.7 %，對紅霉素、克林霉素的耐藥率均超過70 %。屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率為5.3 %，對利奈唑胺的耐藥率為0.4 %，對呋喃妥因的耐藥率低于40 %，對克林霉素的耐藥率為77.8 %，但對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、青霉素、紅霉素、氨芐西林和利福平的耐藥率均高于80 %。見表3。

2.2.3 肺炎鏈球菌 共檢出38株肺炎鏈球菌，其中30株來源于痰標(biāo)本， 占78.9 %。 青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）和耐藥（PRSP）菌株各占77.6 %、8.6 %和13.8 % 。肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較高，已出現(xiàn)少數(shù)對左氧氟沙星耐藥株，未檢測出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 2 662株腸桿菌科細(xì)菌中主要是大腸埃希菌、克雷伯菌屬和腸桿菌屬等，對碳青霉烯類、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率均較低，對氨芐西林和頭孢唑林的耐藥率均較高。其中大腸埃希菌對大多抗菌藥物的耐藥率均高于其他菌屬；而對碳青霉烯類的耐藥率低于克雷伯菌屬。見表4。

表4 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table4 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents

產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBL菌株，此類菌對頭孢哌酮- 舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、呋喃妥因和阿米卡星的耐藥率低于10 %，對環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和其他頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率均較高。產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率也大多高于非產(chǎn)ESBL株，對碳青霉烯類抗生素耐藥率低于10 %，對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率則高于10 %，對其他抗菌藥物的耐藥率均較高。見表5。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 1 853株不發(fā)酵糖革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為25.7 %和28.6 %，對阿米卡星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率為11.3 %、20.9 %和18.2 %，對兩種含酶抑制劑頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率低于30 %。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為65.6 %和41.4 %，對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率均大于40 %，對其他抗菌藥耐藥率大多在50 %以上。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素、左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均低于10 %，對頭孢他啶的耐藥率為22.9 %。見表6。

3 討論

耐藥菌的復(fù)雜性和反復(fù)發(fā)作的特點嚴(yán)重威脅著受感染患者，并經(jīng)常導(dǎo)致不良預(yù)后，如住院時間較長，病死率增加，以及更高的住院費用［4-5］。因此對臨床分離菌的耐藥監(jiān)測是非常重要的，通過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測我們就可以采取有效的預(yù)防和控制措施，避免耐藥菌的流行。本研究統(tǒng)計分析了我院2012－2014年臨床分離病原菌的分布和對抗菌藥物的耐藥率，對流行病學(xué)調(diào)查及臨床合理使用抗生素提供了依據(jù)。

表5 主要產(chǎn)ESBL細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率Table5 Susceptibility of ESBLs-producing strains to antimicrobial agents

表6 主要不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents

研究結(jié)果顯示，本院分離到的細(xì)菌中分離率最高的革蘭陽性菌分別為金葡菌、屎腸球菌、糞腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎鏈球菌，金葡菌占革蘭陽性菌52.0 %，稍低于CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)［6］。凝固酶陰性葡萄球菌的分離率比較低，可能與臨床規(guī)范化采集標(biāo)本、提高送檢標(biāo)本質(zhì)量有關(guān)。血培養(yǎng)凝固酶陰性菌的檢出率與采血前的消毒操作等密切相關(guān)。分離率前5位的革蘭陰性菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、不動桿菌屬和腸桿菌屬，主要是腸桿菌科和不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占據(jù)。我院的門急診細(xì)菌分離率為14.4 %，與2014 CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測相差不大［6］。 標(biāo)本類型中呼吸道標(biāo)本占主要地位，這與其他醫(yī)院的菌種構(gòu)成有差別，可能與微生物工作人員與臨床醫(yī)師間缺乏溝通有關(guān)系，未能及時指導(dǎo)臨床該如何規(guī)范采集標(biāo)本。尿標(biāo)本細(xì)菌分離率占14.7 %，其次是血標(biāo)本占5.7 %，這比CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)構(gòu)成稍低［7］。分析其原因，尿液標(biāo)本分離率少可能與患者留取尿液不規(guī)范導(dǎo)致非致病菌生長，而血液標(biāo)本分離率低可能因臨床工作人員未做到雙側(cè)雙瓶采樣或未把握采樣時間而導(dǎo)致陰性結(jié)果。

統(tǒng)計顯示，MRSA檢出率為39.0 %，低于全國監(jiān)測數(shù)據(jù)［6-7］。所有MRSA株對萬古霉素和利奈唑胺均敏感，此兩種抗菌藥物現(xiàn)已作為對抗革蘭陽性菌的有效藥物。糞腸球菌和屎腸球菌已出現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，而且屎腸球菌的比例更大，這可能與細(xì)菌攜帶VanA、VanB、VanM型基因有關(guān)［8-9］，此類細(xì)菌除了對萬古霉素耐藥還對氨芐西林、高濃度氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物耐藥。本研究中PRSP占13.8 %.

腸桿菌科細(xì)菌對多種抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢，主要與產(chǎn)ESBL和產(chǎn)AmpC酶相關(guān)，產(chǎn)ESBL株對抗菌藥物的耐藥率普遍高于非產(chǎn)酶株，ESBL能水解青霉素、廣譜青霉素、頭孢菌素、單環(huán)類、第四代頭孢菌素，但不能水解碳青霉烯類和頭霉素類。而CRE菌株的檢出率也呈明顯上升趨勢［10］，腸桿菌科對碳青霉烯類藥物耐藥的主要機制為產(chǎn)碳青霉烯酶，碳青霉烯酶中研究較多的是KPC酶，還有金屬酶IPM類、VIM類和NDM類［11-12］。有研究表明患者病房和床位的頻繁更換、使用廣譜抗菌藥物、侵襲性診療操作及患者本身嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病是CRE傳播或定植菌感染的危險因素［13］。因此尤其需要加強醫(yī)院感控措施，如醫(yī)護人員要做好手衛(wèi)生，對CRE患者隔離措施等。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌的檢出最多，鮑曼不動桿菌第2位。本研究顯示，銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢他啶、兩種酶抑制劑復(fù)合劑（哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦）的敏感率較高，可選擇聯(lián)合用藥。鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率都較高，對各類藥物有各自的耐藥機制［14］，呈多重耐藥和廣泛耐藥的趨勢，給由此菌引起感染的治療帶來很大挑戰(zhàn)。因此醫(yī)務(wù)人員要引起高度重視，要對廣泛耐藥的鮑曼不動桿菌患者及時隔離，注意手衛(wèi)生，環(huán)境空氣消毒，有效減少細(xì)菌的傳播，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

綜上所述，本研究分析了我院3年中常見分離菌的分布及對抗菌藥物的耐藥情況，多重耐藥菌株日趨嚴(yán)重，少見耐藥表型已有出現(xiàn)。通過這項研究，我們可以更好地把握耐藥菌的情況，并采取更有效的措施來控制耐藥菌在未來發(fā)生。

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Surveillance of antibiotic resistance in Kunshan Hospital Affiliated to Jiangsu University from 2012 to 2014

GU Jinhua， GU Tao， ZHANG Qinghui， CHEN Ling， XU Zi.
（Department of Infection Control， Kunshan Hospital Affiliated to Jiangsu University， Kunshan Jiangsu 215300， China）

Objective To examine the distribution and antibiotic resistance of common clinical isolates in Kunshan Hospital Affiliated to Jiangsu University from 2012 to 2014. Methods A total of 5 471 clinical isolates were isolated from clinical specimens. Automated systems and disk diffusion method were used to determine the susceptibility of these bacterial isolates according to American Society of Clinical and Laboratory Standards Institute （CLSI） 2015 guidelines. Results Of the 5 471 strains，936 （17.1 %） were gram-positive bacteria， and 4 535 （82.9 %） were gram-negative bacteria. The prevalence of methicillin-resistant S. aureus （MRSA） and coagulase-negative Staphylococcus （MRCNS） was 39.0 % and 75.6 %， respectively. No S. aureus strain was found resistant to vancomycin or linezolid. MRSA strains showed higher resistance rate to most antimicrobial agents than methicillinsensitive strains （MSSA）. Overall， 5.3 % of the E. faecalis and 0.4 % of the E. faecium strains were resistant to vancomycin. As for the gram-negative bacteria， ESBLs-producing Enterobacteriaceae strains were generally more resistant than non-ESBLsproducing strains. A. baumannii isolates were highly resistant to most antimicrobial agents. Conclusions As antibiotic resistance is getting worse， we should pay more attention to the monitoring of antimicrobial resistance and rational use of antibiotics based on susceptibility testing.

antibiotic resistance surveillance； antimicrobial susceptibility testing； antimicrobial agent

R378

A

1009-7708（2016）04-0637-07

10.16718/j.1009-7708.2016.04.020

2015-11-12

2015-12-17

江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，江蘇昆山 215300；*檢驗科。

顧金花（1981—），女，碩士研究生，主管檢驗師，主要從事微生物檢驗工作。

徐姿，E-mail：tulip1981@163.com。