郝麗麗， 王智楠， 張 振， 李 雋

·論著·

兒童急性中耳炎肺炎鏈球菌分離株的臨床分布特點(diǎn)和藥物敏感性分析

郝麗麗， 王智楠， 張 振*， 李 雋

目的 探討武漢市兒童醫(yī)院兒童急性中耳炎肺炎鏈球菌分離株的臨床分布特點(diǎn)和藥敏情況。方法 收集2012年1月1日－2014年12月31日急性化膿性中耳炎患兒臨床資料，回顧性分析肺炎鏈球菌的檢測(cè)結(jié)果及藥敏情況。結(jié)果 146例患兒的中耳膿性分泌物共檢出109株革蘭陽(yáng)性菌株（74.7 %），其中肺炎鏈球菌64株，占58.7 %，該菌在≤1歲、＞1～3歲、＞3歲的患兒中的檢出數(shù)分別為31株（50.8 %，31/61）、25株（56.8 %，25/44）、8株（19.5 %，8/41），3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.073，P= 0.001）。2012、2013、2014年青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）的株數(shù)分別為4株（25.0 %，4/16）、2株（9.1 %，2/22）、2株（7.7 %，2/26），3年的PRSP分離率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 3.065，P= 0.216）。分離的肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氯霉素、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素的耐藥率依次為：96.9 %、95.3 %、93.8 %、84.4 %、17.2 %、23.4 %、18.8 %、4.7 %、0、0。青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）對(duì)頭孢吡肟、阿莫西林、頭孢噻肟、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率顯著高于青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）。結(jié)論 肺炎鏈球菌是該院＜3歲急性中耳炎患兒的主要病原菌，該菌對(duì)青霉素的耐藥率穩(wěn)定，PRSP分離率有逐年降低的趨勢(shì)。

肺炎鏈球菌； 急性中耳炎； 藥敏試驗(yàn)； 兒童

肺炎鏈球菌是威脅兒童健康的常見(jiàn)致病菌，可致中耳炎、鼻竇炎、肺炎、腦膜炎等疾病。急性中耳炎是兒童常見(jiàn)疾病，是臨床使用抗生素的主要疾病之一［1］。文獻(xiàn)報(bào)道83 %兒童在3歲前至少罹患過(guò)1次中耳感染［2］。研究顯示肺炎鏈球菌仍是兒童急性中耳炎的主要致病菌［3］。隨著抗生素的長(zhǎng)期廣泛應(yīng)用，肺炎鏈球菌的耐藥性不斷增加，但是不同國(guó)家和地域、不同部位分離的肺炎鏈球菌耐藥性也會(huì)有所差別。掌握兒童急性中耳炎肺炎鏈球菌分離株的臨床特點(diǎn)和藥敏情況對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、減緩耐藥株的產(chǎn)生、疾病的治療有重要意義。本研究回顧性分析了2012年1月1日－2014年12月31日武漢市兒童醫(yī)院急性化膿性中耳炎分離肺炎鏈球菌的檢出及藥敏情況，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

我院2012年 1月1日－2014年12月31日146例急性化膿性中耳炎患兒臨床資料。急性化膿性中耳炎診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)小兒學(xué)組標(biāo)準(zhǔn)［4］：發(fā)病急（≤48 h），患兒表現(xiàn)為耳內(nèi)流膿、耳痛或發(fā)熱等急性感染癥狀，伴或不伴有聽(tīng)力減退或耳悶、耳鳴；耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔、穿孔處見(jiàn)閃光點(diǎn)、耳道深部有膿性分泌物等。研究對(duì)象排除合并其他感染癥狀的患兒。3年中患兒分布是2012年53例，2103年45例，2014年48例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究對(duì)象分組及設(shè)計(jì) 研究對(duì)象根據(jù)年齡分為≤1歲、＞1～3歲、＞3歲，比較3組的肺炎鏈球菌檢出率并統(tǒng)計(jì)比較2012、2013、2014年青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）和青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）的檢出率，及 PSSP和青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 以75 %乙醇常規(guī)消毒外耳道皮膚，用滅菌棉拭子取外耳道深部或中耳膿液置于無(wú)菌干燥試管中立即送微生物室培養(yǎng)，并涂片做革蘭染色鏡檢，整個(gè)過(guò)程均嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作。細(xì)菌鑒定嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［5］臨床微生物檢驗(yàn)程序操作，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本，首先觀察細(xì)菌菌落形態(tài)，進(jìn)行革蘭染色及初步的生化鑒定，再按照Phoenix-100鏈球菌鑒定藥敏復(fù)合板儀器要求配制一定濃度的菌懸液接種，使用 Phoenix-100做細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果判斷參考CLSI 2012年標(biāo)準(zhǔn)［6］。細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏所用的培養(yǎng)基均為武漢中晉科技有限公司產(chǎn)品，Phoenix-100鏈球菌鑒定藥敏復(fù)合板為美國(guó)BD公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用百分比和率表示，對(duì)耐藥率和敏感率進(jìn)行比較，使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎鏈球菌分離株的分布情況

146例患兒中男82例，女64例，年齡20 d～13歲11個(gè)月。109例分離出病原菌，陽(yáng)性率為74.7 %（109/146），共檢出病原菌112株，其中3例為同時(shí)感染2種病原菌。對(duì)同一患兒分離的2種病原體取首次分離的菌株。檢出菌中肺炎鏈球菌64株（58.7 %），金黃色葡萄球菌19株（17.4 %），化膿鏈球菌5株（4.6 %），銅綠假單胞菌5株（4.6 %）， 甲型鏈球菌2株（1.8 %），凝固酶陰性葡萄球菌2株（1.8 %），流感嗜血桿菌2株（1.8 %），緩癥鏈球菌2株（1.8 %），糞腸球菌1株（0.9 %），肺炎克雷伯菌1株（0.9 %），大腸埃希菌1株（0.9 %），生癌腸桿菌1株（0.9 %），其他革蘭陰性菌1株（0.9 %），白念珠菌1株（0.9 %），其他念珠菌1株（0.9 %），其他真菌1株（0.9 %）。

≤1歲組61例、＞1～3歲組44例、＞3歲組41例。3組肺炎鏈球菌檢出分別為50.8 %（31/61）、56.8 %（25/44）、19.5 %（8/41）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)， P＜0.05（χ2=14.073，P= 0.001）?！?歲組、＞1～3歲組的肺炎鏈球菌檢出率顯著高于＞3歲組。

本組患兒中2012、2013、2014年P(guān)SSP株數(shù)分別為5株（31.2 %，5/16）、7株（31.8 %，7/22）、9株（34.6 %，9/26），3組的PSSP分離率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.05，P= 0.975）。2012、2013、2014年P(guān)RSP的株數(shù)分別為4株（25.0 %，4/16）、2株（9.1 %，2/22）、2株（7.7 %，2/26），3年的PRSP分離率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 3.065，P= 0.216）。

2.2 肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的藥敏情況

64株肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氯霉素的耐藥率分別為：96.9 %、95.3 %、93.8 %、84.4 %、17.2 %、23.4 %、 18.8 %、4.7 %。所有菌株對(duì)萬(wàn)古霉素和左氧氟沙星均敏感。藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。PNSP對(duì)頭孢吡肟、頭孢噻肟、阿莫西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率顯著高于PSSP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

隨著抗菌藥物的廣泛使用，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的敏感率下降，耐藥菌株增加。研究表明兒童的耐藥情況比成人嚴(yán)重［7］。但隨著7價(jià)結(jié)合蛋白肺炎鏈球菌疫苗的應(yīng)用，和近年來(lái)抗生素在臨床使用上逐漸合理化，肺炎鏈球菌的耐藥性也有所變化［8］。目前對(duì)于下呼吸道感染肺炎鏈球菌的耐藥監(jiān)測(cè)很多［9-11］。本研究對(duì)2012－2014年我院兒童急性中耳感染檢出的肺炎鏈球菌及藥敏情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并分析其變化趨勢(shì)。

表1 64株肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率和敏感率Table1 Susceptibility of 64 strains of S. pneumoniae to antimicrobial agents

表2 PSSP和PNSP對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率Table2 Resistance rates of PSSP and PNSP strains to selected antimicrobial agents

本研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌是我院2012－2014年兒童急性化膿性中耳炎中耳分泌物分離的主要病原菌，肺炎鏈球菌在3歲以內(nèi)幼兒的檢出率明顯高于3歲以上兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明本地區(qū)肺炎鏈球菌感染兒童急性中耳炎主要集中在3歲以內(nèi)，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致。KRONMAN等［3］回顧性分析近10年英文文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)約64.7 %急性中耳炎患者的中耳分泌物可分離出細(xì)菌，肺炎鏈球菌占了其中的44.1 %。我們的結(jié)果與溫瑞金等［12］報(bào)道的珠三角，董方等［13］報(bào)道的北京地區(qū)及何萍等［14］報(bào)道的蘇州地區(qū)兒童急性化膿性中耳炎的主要致病菌的結(jié)果一致。

肺炎鏈球菌是兒童社區(qū)獲得性感染的主要病原菌。研究表明60 %以上學(xué)齡前兒童鼻咽部寄居肺炎鏈球菌［15］。兒童的咽鼓管短而平，病原體可由鼻咽部經(jīng)咽鼓管途徑感染中耳，這可能是肺炎鏈球菌成為兒童中耳感染主要細(xì)菌的原因。

不同國(guó)家和地區(qū)、不同部位分離肺炎鏈球菌的耐藥性也會(huì)有差異。最近研究報(bào)道顯示美國(guó)、日本、芬蘭近年檢測(cè)到肺炎鏈球菌對(duì)藥物的敏感性提高，認(rèn)為與7價(jià)結(jié)合蛋白疫苗的應(yīng)用有關(guān)［8］。

本研究結(jié)果顯示，2012－2014年我院由急性化膿性中耳炎分離的PSSP和PRSP的分離率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示本地區(qū)急性中耳炎肺炎鏈球菌分離株對(duì)青霉素的耐藥性穩(wěn)定。日本學(xué)者OZAWA等［8］檢測(cè)到2012年耳鼻喉科2歲以內(nèi)幼兒分離菌PRSP為14.6 %，3～5歲的PRSP為 10.7 %，并且從2010年至2012年P(guān)RSP分離率逐漸下降。本文中急性中耳炎肺炎鏈球菌分離株對(duì)青霉素的耐藥率為10.5 %，低于北京地區(qū)［13］報(bào)道的26.0 %，及蘇州地區(qū)［14］的27.03 %，高于2012本院向赟等［11］監(jiān)測(cè)的全院下呼吸道肺炎鏈球菌分離菌株的5.6 %。這些提示中耳分離的肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥性可能高于下呼吸道分離的肺炎鏈球菌株，但是缺乏具體的血清分型研究和全國(guó)范圍的監(jiān)測(cè)。

我們發(fā)現(xiàn)急性中耳炎分離的PNSP對(duì)頭孢吡肟、頭孢噻肟、甲氧芐啶-磺胺甲唑和阿莫西林的耐藥率高于PSSP，這與石燕華等［9］報(bào)道一致。雖然本研究結(jié)果中2012－2014年P(guān)RSP分離率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是仍可觀察到PRSP分離率有逐漸減低的趨勢(shì)，這提示目前臨床上青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)抗生素的規(guī)范使用對(duì)耐藥株的遏制正在初顯成效。

本研究中肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)96.9 %，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)告一致［12-13］。本組研究對(duì)象中沒(méi)有檢測(cè)到對(duì)萬(wàn)古霉素和左氧氟沙星耐藥的肺炎鏈球菌，也與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道的100 %相一致［12-13］。萬(wàn)古霉素因其腎毒性及耳毒性，對(duì)低齡兒不宜廣泛使用。左氧氟沙星因其可導(dǎo)致兒童骨骼發(fā)育障礙等不良反應(yīng)，不適宜兒童全身應(yīng)用，可應(yīng)用于耳道局部用藥。

兒童急性化膿性中耳炎的抗感染治療應(yīng)依據(jù)病原體鑒定、藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素確保治療效果。但是當(dāng)條件受限需經(jīng)驗(yàn)用藥或等待藥敏結(jié)果時(shí)，依據(jù)本研究結(jié)果對(duì)3歲以內(nèi)急性化膿性中耳炎患兒考慮肺炎鏈球菌感染可能性大，本地區(qū)可選擇青霉素、頭孢噻肟、阿莫西林。

總體而言：肺炎鏈球菌是2012－2014年我院小于3歲急性中耳炎患兒的主要致病菌，該菌對(duì)青霉素的耐藥率穩(wěn)定，PRSP分離率有逐年降低的趨勢(shì)。

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Distribution and antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in children with acute otitis media

HAO Lili， WANG Zhinan， ZHANG Zhen， LI Jun.
（Department of Otolaryngology， Wuhan Children's Hospital，Wuhan 430016， China）

Objectives To analyze the distribution and antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in children with acute otitis media （AOM）. Methods The clinical data of AOM children who were treated from January 1， 2012 to December 31， 2014 were collected and reviewed. The S. pneumoniae isolates from otorrhea samples were analyzed retrospectively in terms of antimicrobial susceptibility with SPSS 19.0. Results A total of 109 （74.7 %） strains of gram-positive bacteria were identifed from otorrhea samples in the 146 cases of acute suppurative otitis media. S. pneumoniae was the most frequently identifed bacteria（64 strains， 58.7 %）. The number of S. pneumoniae strains was 31 （50.8 %） in the ≤1 year infants， 25 （56.8 %） in the infants of ＞ 1 to 3 years old， and 8 （19.5 %） in the children ＞3 years of age （ χ2= 14.073， P= 0.001）. Of all the S. pneumoniae isolates， 4 （25 %，4/16） strains were confrmed as penicillin-resistant S. pneumoniae （PRSP） in 2012， 2 （9.1 %， 2/22） strains in 2013， and 2 （7.7 %，2/26） strains in 2014 （ χ2= 3.065， P= 0.216）. The S. pneumoniae strains showed the following resistance rates in descending order：erythromycin （96.9 %）， tetracycline （95.3 %）， clindamycin （93.8 %）， trimethoprim-sulfamethoxazole （84.4 %）， amoxicillin （17.2 %），cefotaxime （23.4 %）， cefepime （18.8 %）， chloramphenicol （4.7 %）， levofoxacin （0）， and vancomycin （0）， respectively. The PNSPstrains had signifcantly higher resistance rates to cefotaxime，cefepime， amoxicillin， and trimethoprim-sulfamethoxazole than the PSSP strains. Conclusions S. pneumoniae is the main bacterial pathogen of AOM in Wuhan Children's Hospital，especially in children less than 3 years old. The S. pneumoniae strains showed stable resistance to penicillin. The prevalence ofPRSP has a decreasing trend in the 3-year period studied.

Streptococcus pneumoniae； acute otitis media； antimicrobial susceptibility； child

R378.12

A

1009-7708 （ 2016） 05-0597-05

10.16718/j.1009-7708.2016.05.012

2015-08-10

2016-02-02

湖北省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（2014CKB511）。

武漢市兒童醫(yī)院耳鼻喉科，武漢 430016；*檢驗(yàn)部。

郝麗麗（1980—），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事小兒咽喉科臨床與研究。

王智楠，E-mail：lock001@163.com。