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摘 要 本文首先分析了當前計算機病案質(zhì)量存在的問題：濫用復制粘貼，記錄出現(xiàn)大量誤差；記錄簡便帶了記錄雷同；打印不及時，缺少簽名，然后分析了建立電子病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)途徑，最后分析了計算機質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的作用：資料完整，不可隨意更改；計算機質(zhì)控系統(tǒng)對缺陷病案進行科學統(tǒng)計；衡量醫(yī)生醫(yī)療水平，反應醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。

【關鍵詞】計算機 病案質(zhì)量 系統(tǒng)

計算機對于病案管理的應用，目前主要體現(xiàn)在電子檔案管理方面。如何對激素三級病案進行質(zhì)量的提升，提高病案管理的水平，是當前計算機病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)建設的重中之重。它是醫(yī)院持續(xù)不斷關注質(zhì)量的結(jié)果， 是醫(yī)院信息化建設同步推進的結(jié)果， 也是不斷學習和引進國外先進管理經(jīng)驗的結(jié)果， 更是醫(yī)院為適應日益激烈的市場競爭探索出路的必然。

1 當前計算機病案質(zhì)量存在的問題

電子檔案輸入快捷、格式規(guī)范并且效率較高，但是在實際的應用之中有一定問題尚未解決。

1.1 濫用復制粘貼，記錄出現(xiàn)大量誤差

電子病案為了能夠?qū)崿F(xiàn)高效率，所以運用了復制粘貼的功能，但是復制粘貼功能是一把“雙刃劍”一方面提升了速度，另一方面，卻使得病案容易出現(xiàn)大量的差錯。在實際的運用之中，醫(yī)生往往復制粘貼后，不進行細致的修改，從而使得病案出現(xiàn)不必要的錯誤，導致了醫(yī)療上的差錯。

1.2 記錄簡便帶了記錄雷同

電子病案自身便有著規(guī)范化的特點，但是規(guī)范化容易減輕病案的特點，使得相似疾病病歷雷同程度提升，缺乏了病案的特異性，缺乏了相應的科研價值。

1.3 打印不及時，缺少簽名

電子病案儲存于計算機系統(tǒng)之中，臨床科室可能打印不及時，傳統(tǒng)上而言，臨川科室往往在病人出院的時候?qū)⒉“高M行集體的打印以及手工簽名，此種行為容易使得住院期間出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛，出現(xiàn)權責不清的情況。

2 建立電子病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)途徑

基于以上關于電子病案質(zhì)量問題的論述，電子病案系統(tǒng)存在的諸多問題，使得迫切需要建立網(wǎng)絡化、全程電子病歷質(zhì)控的體系。基于病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的建設而言，其中主要需要經(jīng)歷三個過程，逐步建立起來與醫(yī)院資深情況相適應的電子病案質(zhì)量控制系統(tǒng)。

2.1 病案基礎質(zhì)量監(jiān)控

病案基礎質(zhì)量監(jiān)控是保證病案質(zhì)量的基礎和根本。建立電子病案書寫規(guī)范及相關標準， 是病案質(zhì)量管理的基本要求， 便于指導臨床醫(yī)師規(guī)范化書寫病歷， 使醫(yī)師書寫病歷時有章可循、有據(jù)可依。規(guī)范突出了電子病歷書寫特點， 明確了各種病程記錄書寫權限、時限、格式和內(nèi)容要求。規(guī)范不僅闡釋了電子病歷的應用方法及管理規(guī)定， 而且規(guī)范了評審標準， 可操作性強， 對病歷書寫、評審和培訓等工作提供了依據(jù)。

2.2 開展病案的培訓與探討

有計劃開展分層次、全方面醫(yī)師培訓科學、合理、有效的培訓是提高病歷質(zhì)量的重要舉措。我院根據(jù)各級醫(yī)師臨床工作需要， 組織針對性的培訓。組織新員工、進修醫(yī)師和研究生病歷書寫基礎知識和電子病案應用培訓。組織住院醫(yī)師病歷書寫要點培訓。組織科室質(zhì)控醫(yī)師病案質(zhì)控管理培訓。組織全體醫(yī)師醫(yī)療糾紛防范培訓。采取多種形式教學方式和效果評價。通過分層次、全方面和多角度培訓， 提高全體醫(yī)師對病歷重視程度， 規(guī)范病歷書寫。

3 計算機質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的作用

3.1 資料完整，不可隨意更改

當前，醫(yī)療事故責任舉證的新方法的實施，使得病人在住院期間，有權按照自己的意志對病案進行打印與復印，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛的時候，有權進行相應的舉證。這樣的情況，使得醫(yī)生并沒有進行修改病案的權利。

3.2 計算機質(zhì)控系統(tǒng)對缺陷病案進行科學統(tǒng)計

計算機質(zhì)量控制系統(tǒng)針對性地對缺陷的病案進行縣鬼門關的統(tǒng)計分析，使得具有著數(shù)據(jù)基礎進行病案書寫的培訓。將相應的數(shù)據(jù)進行典型化的分析與整合，使得醫(yī)生能夠進行書寫的基本功與理論知識的充分查漏補缺。

3.3 衡量醫(yī)生醫(yī)療水平，反應醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

計算機病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)能夠有效的提升醫(yī)療水平。及時反應病案管理的信息，規(guī)范化書寫，大大提升了醫(yī)院醫(yī)療的質(zhì)量。使得醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療水平可視化以及有著一個客觀化的評價因素。

4 結(jié)語

采用計算機質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)進行病案質(zhì)量的監(jiān)控之后，首先最重要的一點便是使得病案質(zhì)量有了很大提升。隨著信息化的程度不斷提升，網(wǎng)上的電子病歷與計算機質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)相接軌，計算機病案質(zhì)控在醫(yī)院信息化管理、醫(yī)療質(zhì)量提升之中起到了很大推動作用。

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作者單位

河南省南陽市醫(yī)專第一附屬醫(yī)院病案室 河南省南陽市 473058