喬增增

摘 要：核電站大修期間具有工作量大、工期緊、現(xiàn)場(chǎng)人員復(fù)雜等一系列不利因素，這些因素為人因事件的頻發(fā)創(chuàng)造了條件。如何減少和避免換料大修期間的重大人因事件一直是秦山第二核電廠大修經(jīng)驗(yàn)反饋的重要工作。文章對(duì)核電廠歷次大修人因事件分類分析，并針對(duì)性地提出了核電廠人因事件的預(yù)防措施。

關(guān)鍵詞：核電站；大修；人因失誤；經(jīng)驗(yàn)反饋

引言

核電站的換料大修，需要在較短的時(shí)間內(nèi)完成包括燃料組件更換、重要設(shè)備的定期檢查、維修以及變更改造等大量工作。加之大修期間短期承包商較多，對(duì)核電站知識(shí)及現(xiàn)場(chǎng)規(guī)定不太了解。這些都不可避免的為人因失誤的發(fā)生提供了條件。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示在大修過程中的人因失誤發(fā)生的概率相比日常運(yùn)行期間更高，且后果影響大。因此通過分析大修期間的人因事件的發(fā)生機(jī)理，并采取相應(yīng)措施，減少人因事件的發(fā)生，確保換料大修安全順利完成。

1 核電站大修人因事件分析

以秦山第二核電站為例，歷年來大修期間發(fā)生的人因類重要事件占所有人因類重要事件的58.54%，大修期間人因類重要事件的日產(chǎn)生率為0.0323，而日常期間為0.0067。可見在短短的大修幾十天內(nèi)，發(fā)生重要的人因類事件的概率要遠(yuǎn)高于日常運(yùn)行期間。文章根據(jù)大修期間人因事件的特點(diǎn)，將秦山第二核電站歷年大修人因事件分為操作失誤類型、規(guī)程不完善類型、違反規(guī)程類型并進(jìn)行逐一分析。

1.1 操作失誤

操作失誤是最低級(jí)的人因失誤類型，是人在進(jìn)行熟練簡(jiǎn)易操作時(shí)發(fā)生的一種無意識(shí)行為。其特點(diǎn)是發(fā)生概率較低，但由于基數(shù)較大，故在大修期間是最為常見的一種人因失誤類型，需引起高度重視。而且此類失誤一般都為即時(shí)型失誤，即導(dǎo)致不良后果是直接因由所實(shí)施的行動(dòng)直接引起。失誤是立即的、非故意的行為。

大修期間的操作失誤由于其工作內(nèi)容與日常運(yùn)行期間的不同而有著顯著的特點(diǎn)，下面按照工作內(nèi)容的不同分為運(yùn)行隔離失誤、走錯(cuò)間隔失誤、燃料操作失誤、異物掉落失誤、設(shè)備裝反失誤、交叉作業(yè)失誤等。

1.1.1 運(yùn)行隔離失誤

大修初期隔離工作任務(wù)繁重，如果遇上操作現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境惡劣等情況，很容易造成操作失誤。隔離邊界的不正確、不完整將對(duì)維修人員檢修工作構(gòu)成較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

典型案例：107大修期間由于大修隔離經(jīng)理沒有有效利用相關(guān)防人因工具，給出了隔離1LHP071MO的錯(cuò)誤隔離指令，導(dǎo)致1LHQ071MO電機(jī)隔離錯(cuò)誤。

1.1.2 走錯(cuò)間隔失誤

走錯(cuò)間隔類人因失誤是由于對(duì)所工作的設(shè)備標(biāo)識(shí)或所處房間標(biāo)識(shí)沒有進(jìn)行確認(rèn)，造成對(duì)錯(cuò)誤的設(shè)備進(jìn)行檢修的行為，對(duì)工作人員存在較大的工業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，也對(duì)機(jī)組系統(tǒng)有較大影響。

典型案例：107大修1號(hào)機(jī)組海水泵電機(jī)的解體工作時(shí)，工作人員僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為設(shè)備采用對(duì)稱布置，未仔細(xì)確認(rèn)設(shè)備標(biāo)識(shí)，最終造成走錯(cuò)間隔，誤將2號(hào)機(jī)組海水泵電機(jī)拆除。

1.1.3 燃料操作失誤

此類事件在我廠大修人因事件中占的比例不是很大，但在世界核電廠統(tǒng)計(jì)中，燃料操作類人因事件數(shù)量非常多，受到了重要關(guān)注，WANO曾在2004年發(fā)布“SER 2004-2燃料操作事件”，建議WANO成員進(jìn)行學(xué)習(xí)和自查。

1.1.4 異物掉落失誤

大修期間開口作業(yè)要特別重視防異物措施，但往往因?yàn)閷?duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)分析不足，防異物措施不到位等造成工作人員操作失誤，發(fā)生異物類人因事件。尤其是換料水池、乏燃料水池上方的工作需要特別注意，一旦發(fā)生異物落入水池，將對(duì)水質(zhì)造成影響。

典型案例：201大修期間承包商檢修人員在進(jìn)行3號(hào)低壓缸檢修時(shí)撬棍落入凝汽器內(nèi)，造成三根傳熱管變形及損壞。

1.1.5 設(shè)備裝反失誤

閥門、儀表等設(shè)備裝反類人因失誤常發(fā)生在大修后期，大量閥門儀表檢修完成后回裝時(shí)容易出現(xiàn)此類問題。通常情況下會(huì)在之后的鑒定中發(fā)現(xiàn)，造成返工，延誤大修進(jìn)度。

典型案例：106大修期間檢修人員未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程將閥門操作機(jī)構(gòu)裝反導(dǎo)致返工。

1.1.6 交叉作業(yè)失誤

此類人因失誤大多是由于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析不到位以及并行計(jì)劃制定的不合理和不同作業(yè)之間交流不充分導(dǎo)致的。通常的模式是A項(xiàng)工作影響到B項(xiàng)工作。

典型案例：201大修期間由于計(jì)劃和運(yùn)行溝通不足，導(dǎo)致交叉作業(yè)，在貫穿件密封試驗(yàn)時(shí)開口處噴水將一名工作人員全身淋濕。

1.2 規(guī)程不完善

規(guī)程類人因失誤，是由于規(guī)程內(nèi)容缺失或有容易令人引起歧義的部分，導(dǎo)致在后續(xù)工作中在運(yùn)用此規(guī)程時(shí)，由于同時(shí)存在不利的環(huán)境因素，發(fā)生并產(chǎn)生了一定后果的偏差行為。這類人因事件通常也伴隨著對(duì)規(guī)程的質(zhì)疑度不夠以及風(fēng)險(xiǎn)分析不足等因素。

典型案例：由于操作規(guī)程不完善致使設(shè)備閘門關(guān)閉時(shí)鋼絲繩斷裂翻轉(zhuǎn)平臺(tái)傾覆。

1.3 違反規(guī)程

違反規(guī)程，即常說的人員違章行為，與之前所述的操作失誤的區(qū)別是：發(fā)生的偏差行為是主動(dòng)的，而非無意識(shí)的，主要是希望通過此行為而跳過部分規(guī)定步驟而達(dá)到走捷徑的目的。在核電站，工業(yè)安全、輻射防護(hù)、消防保衛(wèi)等各領(lǐng)域都有明文的規(guī)章制度，是不可逾越的紅線。

典型案例：201大修期間三名工作人員無視輻射防護(hù)隔離欄上明確的禁止進(jìn)入的信息，未采取任何措施擅自翻越輻射防護(hù)隔離欄，違反輻射防護(hù)管理規(guī)定。

2 核電站大修人因事件預(yù)防措施

預(yù)防人因失誤、減少和避免重大人因事件、保證機(jī)組的安全穩(wěn)定運(yùn)行是開展核電站人因管理的主要目的。對(duì)于核電站換料大修期間，采取有效的人因預(yù)防措施，可以規(guī)避各類潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，保證各項(xiàng)大修工作的順利進(jìn)行，保證大修進(jìn)度按照計(jì)劃完成。

2.1 大修準(zhǔn)備工作是預(yù)防大修人因事件的重要措施

通過大修前的工作包審查可以有效的避免因規(guī)程不完善造成的人因事件的發(fā)生，而大修前的培訓(xùn)可以使大修員工尤其是大修短期承包商更加熟悉相關(guān)工作規(guī)程，有效減少因培訓(xùn)不足造成的人因事件。

另外通過大修承包商的指標(biāo)考核將會(huì)減少大修期間人因事件的發(fā)生。建議將涉及大修承包商的人因事件數(shù)量作為考核其大修工作質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，尤其是違規(guī)類人因事件，更要在其相關(guān)合同中明確說明，提高大修承包商對(duì)人因管理的重視。

2.2 大修過程中操作失誤的預(yù)防對(duì)策

此處所述的“操作失誤人因事件”應(yīng)為廣義上的操作失誤，大修期間絕大部分人因事件都?xì)w為此類。按照人因理論對(duì)人因失誤的分類，大修操作失誤類人因事件屬于技能型失誤和規(guī)則型失誤，往往伴隨著工作人員注意力不集中和沒有嚴(yán)格遵守規(guī)程方面的原因，基本的預(yù)防對(duì)策就是強(qiáng)調(diào)大修工作人員在工作中使用防人因失誤工具。

2.3 杜絕一切違規(guī)行為

違規(guī)行為較另外兩種失誤類型不同，是人員的主動(dòng)行為，通過對(duì)大修員工進(jìn)行工作組織和安全生產(chǎn)方面的培訓(xùn)，可以有效避免此類人因事件，實(shí)現(xiàn)“零違規(guī)”。目前，秦山第二核電站《安全生產(chǎn)違章處罰實(shí)施細(xì)則》發(fā)布督導(dǎo)執(zhí)行，使違規(guī)類人因事件的發(fā)生也大大減少。

3 結(jié)束語

人因事件的預(yù)防，需特別關(guān)注人因事件的根本原因，對(duì)于操作失誤、規(guī)程不完整、違反規(guī)程等不同類型的人因事件，也要采取不同的措施進(jìn)行預(yù)防。對(duì)以往發(fā)生的人因事件進(jìn)行透徹的事件調(diào)查，找出根本原因，對(duì)癥下藥，開展糾正行動(dòng)來避免類似事件的發(fā)生。另外提高大修檢修管理，規(guī)范人員行為，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣等都將有助于減少人因事件的發(fā)生。

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