莊秀云，張蕾

1.山東省濟南市長清區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎內(nèi)科，山東濟南　250300；2.山東省濟南市長清區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟南　250300

糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進

莊秀云1，張蕾2

1.山東省濟南市長清區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎內(nèi)科，山東濟南250300；2.山東省濟南市長清區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟南250300

目的通過比較低血糖的常規(guī)管理方式和持續(xù)質(zhì)量改進管理方式（PDCA）對DN患者血液透析過程中低血糖的發(fā)生率，確定更為有效的管理方法。方法選取2014年1月—2015年6月前來該院就診進行血液透析的DN患者，隨機分為常規(guī)組與PDCA組，觀察透析過程中患者的病情改變，記錄數(shù)據(jù)并統(tǒng)計。結果PDCA組患者與常規(guī)組患者相比，低血糖發(fā)生率要低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論持續(xù)質(zhì)量改進管理方法能更有效的防止透析過程中發(fā)生低血糖。

糖尿病腎病；血液透析；低血糖；持續(xù)質(zhì)量改進

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病機制復雜，目前醫(yī)學尚未研究明確。若不及時進行診治，DN可能會發(fā)展成腎病末期，出現(xiàn)動脈高血壓、微量白蛋白尿以及尿潴留的癥狀，嚴重者會導致腎衰竭。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DN是導致慢性腎衰的最主要的因素，占慢性腎衰發(fā)病率的27.7%［1］。臨床對DN的治療主要是使用控制血糖、控制血壓、基因靶向治療、抑制信號通路治療以及調(diào)整患者異常脂代謝、低蛋白飲食等。糖尿病患者常常伴有肥胖、水腫、蛋白合成障礙等，即使是體型適中的患者，也會肌容積減少，血肌酐水平下降，腎功能損傷嚴重。因此DN患者應當盡早接受血液透析治療。我國目前臨床使用的透析液是無糖碳酸鹽透析液，這種透析液與之前相比不含葡萄糖，被細菌污染的可能性低，更具有安全性，且可以減小長期使用血液透析的糖尿病患者的高血脂癥發(fā)病率。但在使用無糖透析液的過程中，一是因?qū)儆谛》肿尤苜|(zhì)的葡萄糖易被透出，二是因大分子胰島素被大量保留，所以經(jīng)常會發(fā)生透析患者出現(xiàn)低血糖的現(xiàn)象，發(fā)生率可高達20%［2］。而這種低血糖現(xiàn)象在臨床癥狀往往不明顯，常常延誤治療，威脅患者的生命安全。因此在血液透析治療DN的同時，醫(yī)護人員應當加強對患者低血糖癥狀的管理。持續(xù)質(zhì)量改進是醫(yī)院中近年來十分流行的提高醫(yī)療質(zhì)量的手段，即在全面質(zhì)量管理的基礎上，注重過程與環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制的管理方法。PDCA管理模式首先是由美國管理學家提出的，包括P-計劃（plan）、D-實施（do）、C-檢查（check）、A-處理（action）四個循環(huán)階段，可有效用于DN血液透析患者低血糖的管理。

通過比較PDCA持續(xù)質(zhì)量改進管理方式與常規(guī)管理方式分別管理DN血液透析的患者，比較兩種管理方式下患者的不同水平，確定更有效的管理方法，預防透析過程中發(fā)生低血糖現(xiàn)象，確?；颊叩慕】蛋踩?。

1　對象與方法

1.1研究對象

選取2014年1月—2015年6月前來該院就診進行血液透析的DN患者作為試驗的研究對象。排除糖尿病伴隨其他并發(fā)癥、被感染且未經(jīng)治療、尚有其他嚴重疾病的患者，最終納入DN患者共108例。其中男性61例，女性47例。將納入的全部患者隨機分組為常規(guī)對照組與PDCA試驗組。兩組患者各54例。

1.2試驗方法

全部DN患者每周進行3次血液透析，每次在透析開始前以及透析過程中2 h、4 h時使用血糖測量儀測量患者的手指末梢血糖。在患者每次透析結束后，分別詢問是否有自覺低血糖的癥狀出現(xiàn)，并記錄。透析治療一個月后統(tǒng)計兩組在透析不同過程中出現(xiàn)低血糖的總?cè)藬?shù)。將所有數(shù)據(jù)分組記錄并比較。常規(guī)組：按照常規(guī)醫(yī)囑進行血液透析、注射胰島素等治療方法。透析過程中，護士密切關注患者的病情變化，并隨時進行評估。若有頭暈、目眩、出汗、顫抖、精神不集中等低血糖癥狀，及時測量患者手指末梢血糖含量，若低于3.9 mmol/L則遵循醫(yī)囑給予適當飲食或者靜脈注射葡萄糖注射液干預。PDCA組：在血液透析開始之前制定相應的低血糖管理計劃：在血液透析之前，囑咐患者少量進食并注射胰島素；在透析過程中，每半小時為患者使用血糖測量儀測量患者的手指末梢血糖含量，若血糖濃度低于6 mmol/L時則及時給予干預；干預過后15 min再次測量患者的血糖含量，并密切關注患者的病情變化。在血液透析過程中按照計劃進行評估與測量，當發(fā)現(xiàn)有患者在透析過程中手指末梢血糖濃度低于6 mmol/L時，及時給予進食或靜脈注射葡萄糖注射液處理方法。

1.3統(tǒng)計方法

使用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計工作，計量資料使用（±s）的描述方式進行描述，組間比較使用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1患者自覺不適癥狀比較

表1　患者不適癥狀比較（±s）

表1　患者不適癥狀比較（±s）

注：與常規(guī)組比較，▲P＜0.05。

自覺不適癥狀常規(guī)組（人數(shù)）PDCA組（人數(shù)）頭暈目眩出汗顫抖精神不集中14.52±5.17 21.85±6.29 18.14±4.98 12.36±4.51 19.87±6.09（3.51±1.06）▲（1.89±0.57）▲（5.24±2.21）▲（2.06±0.98）▲（4.76±1.25）▲

2.2透析過程兩組患者血糖水平比較

正常人空腹血糖濃度在3.9～6.2 mmol/L之間為正常水平。比較兩組患者在透析前、透析中2 h、4 h的手指末梢血糖濃度，發(fā)現(xiàn)常規(guī)組與PDCA組患者在透析之前以及透析中2 h的血糖濃度差距并沒有統(tǒng)計學差異，說明兩組患者在透析前及透析過程2 h中都沒有出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。透析過程4 h時的血糖濃度比較，兩組具有統(tǒng)計學差異，常規(guī)組患者數(shù)值雖在血糖正常值范圍內(nèi)，但已接近低血糖臨界點。見表2。

表2　兩組患者血糖含量比較（±s）

表2　兩組患者血糖含量比較（±s）

注：與常規(guī)組比較，▲P＜0.05。

血糖測量時間常規(guī)組（mmol/L）PDCA組（mmol/L）透析開始前透析過程2 h透析過程4 h 8.91±2.79 5.12±1.86 4.14±1.28 9.11±3.07 5.38±1.73（5.69±1.55）▲

2.3透析過程低血糖發(fā)生率比較

比較兩組低血糖發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)在透析過程2～4 h以及透析結束后，兩組具有統(tǒng)計學差異。說明在透析過程2～4 h以及透析結束后，兩種不同的低血糖管理方式干預下，DN患者血液透析過程中出現(xiàn)低血糖的發(fā)生率有極大的區(qū)別。采用PDCA低血糖管理方法的患者低血糖發(fā)生率明顯低于常規(guī)對照組。

表3　兩組低血糖發(fā)生率的比較

3　討論

DN患者透析過程中出現(xiàn)低血糖在臨床十分常見，尤其是老年患者，隨著年齡的增長，自我感知能力及行為控制能力有所下降，更容易出現(xiàn)低血糖。有研究認為［3］，在透析期間應當密切關注患者的血糖濃度，一旦發(fā)現(xiàn)血糖濃度低于6.1 mmol/L，就應當及時采用干預措施，通過注射葡萄糖注射液等干預方法，將患者血糖濃度控制在6.1～7.0 mmol/L范圍之內(nèi)，有效預防低血糖。臨床也有采取透析前停用胰島素，并使用含糖透析液的方法防止低血糖［4］，但是一來含糖透析液易被污染、不易保存；二來透析過程中出現(xiàn)高血糖幾率上升，因此并不建議［5］。

該文對DN透析患者兩種不同的低血糖管理方式進行比較，認為在臨床有效防止透析時發(fā)生低血糖，可以采用持續(xù)質(zhì)量改進管理方式，做好預定計劃并嚴格實施，在實施過程中隨時監(jiān)測患者血糖濃度，低于6.0 mmol/L即采取適量飲食或者注射葡萄糖等干預措施，有效防止血液透析治療中低血糖的發(fā)生。

［1］王質(zhì)剛.終末期糖尿病腎病透析治療體會［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12（4）：344-345.

［2］王質(zhì)剛.透析與腎移植實用手冊［M］.北京：北京科學技術出版社，2007：255.

［3］馮雪芳，張蕓，周蓉.糖尿病腎病維持性血液透析患者血糖控制對并發(fā)癥的影響［J］.中國血液凈化，2007，6（5）：257-259.

［4］黃宇清，劉蓉，陳小麗，等.低糖透析液對終末期糖尿病腎病血液透析患者BS、INS的影響［J］.贛南醫(yī)學院學報，2008，28（3）：355-357.

［5］Ponikvar R，Ponikvar JB.Management of diabetic patients withhemodialysis，peritonealdialysis，andrenaltransplantation［J］. Nepheral Dial Transplant，2001，16（16）：94-96.

ContinuousQualityImprovementofHypoglycemiaManagementin Hemodialysis Patients with Diabetic Nephropathy

ZHUANG Xiu-yun1，ZHANG Lei2
1.Department of Nephrology，Endocrine，People's Hospital of Changqing District，Ji'nan City，Shandong Province，Ji'nan，Shandong Province，250300 China；2.Department of Cardiology，People's Hospital of Changqing District，Ji'nan City，Shandong Province，Ji'nan，Shandong Province，250300 China

Objective By comparing the conventional management mode and continuous quality improvement of hypoglycaemia way（PDCA）the incidence of hypoglycemia in the process of hemodialysis patients with DN，determine more effective management methods.Methods Choose between January 2014 and June 2015 to come to our hospital for hemodialysis patients with DN，randomly divided into normal group and the PDCA，observation patient's condition change in the process of dialysis，record the data and statistics.Results PDCA group patients compared with normal group of patients，lower incidence of hypoglycemia，two groups are statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Continuous quality improvement management method can more effectively prevent hypoglycemia in dialysis process.

Diabetic nephropathy；Hemodialysis；Hypoglycemia；Continuous quality improvement

R587.1

A

1672-4062（2016）09（b）－0092-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.18.092

2016-06-25）

莊秀云（1972.3-），女，濟南長清人，本科，主治醫(yī)師，主要從事糖尿病腎病臨床研究工作。

張蕾（1972.8-），女，山東濟南人，本科，主治醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科臨床研究工作。