利 跑 易石堅 詹朝炎

腹腔鏡手術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎患者的療效比較

利 跑 易石堅 詹朝炎

目的 探討腹腔鏡手術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的臨床療效，為臨床選擇手術(shù)方法提供指導(dǎo)。方法選取2013年6月至2015年8月在深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院治療的穿孔性闌尾炎患者116例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組58例。對照組患者采取開腹手術(shù)治療，觀察組患者采取腹腔鏡手術(shù)治療，比較兩組患者的術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間、平均出血量、切口長度、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間、導(dǎo)尿時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后引流時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%，顯著低于對照組的15.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎臨床療效顯著，安全性高。

腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；闌尾炎

闌尾炎是一種常見的外科疾病，若不采取有效、及時的治療措施則易發(fā)生穿孔，致使病菌經(jīng)腹膜、腸系膜進(jìn)入血液循環(huán)而引起敗血癥、彌漫性腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而危及患者生命［1］。既往臨床治療闌尾炎多采取傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)，該手術(shù)對患者的創(chuàng)傷比較大，尤其是老年患者難以耐受。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療闌尾炎已經(jīng)在臨床上得到普及。本研究就腹腔鏡治療闌尾炎的效果進(jìn)行分析，并與開腹手術(shù)效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2015年8月在深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院治療的穿孔性闌尾炎患者116例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組58例。納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：所有患者均出現(xiàn)典型的急性右下腹痛，經(jīng)過檢查擬診為急性闌尾炎；伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，患者年齡15～65歲；出現(xiàn)腹肌緊張或反跳痛癥狀；腹痛時間＜72 h；有明確的手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠患者；②有腹部手術(shù)史的患者；③可能合并其他臟器疾病者；④右下腹觸及包塊者；⑤腹部超聲提示有闌尾周圍膿腫形成者；⑥急性彌漫性腹膜炎且炎癥較重者；⑦有感染性休克者。觀察組中男30例，女28例，年齡18～64歲，平均（39±9）歲；對照組中男33例，女25例，年齡21～64歲，平均（39± 7）歲。所有患者均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)要求，均簽署了知情同意書。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 兩組患者入院后均給予對癥支持治療，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，控制好凝血、血糖、血壓后進(jìn)行手術(shù)。觀察組患者行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)：患者全身麻醉后取平臥位，右側(cè)肢體抬高15°，常規(guī)消毒并鋪巾，手術(shù)采用三孔法。首先于臍上緣做一長約1 cm的弧形切口作為觀察孔，置入氣腹針充入CO2以建立人工氣腹，維持壓力在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），拔出氣腹針后插入Troear，置入腹腔鏡探查腹腔；于左下腹部做一長約10 mm切口作為主操作孔，插入10 mm Troear，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍作一長約5 mm的切口作為副操作孔，插入5 mm Troear探查腹腔，尋找闌尾所在部位，將腹腔中的膿液或積液吸干凈，游離闌尾時應(yīng)注意分離闌尾與附近組織的粘連，借助抓鉗輕柔提拉闌尾，切勿用力以防損傷闌尾或附近腸管。用電凝鉗分離附近的脂肪組織，暴露闌尾動脈和闌尾穿孔部位，暴露并用鈦夾夾閉闌尾動脈，然后用電凝鉗切斷。用抓鉗提拉游離闌尾至根部，用鈦夾夾閉和電凝鉗切斷闌尾根部，“8”字縫合闌尾殘端，確保鈦夾夾閉牢固且無闌尾殘端瘺。用無菌0.9%氯化鈉注射液將腹腔沖洗干凈并確認(rèn)無滲血、出血后將Troear拔除并消除氣腹。將切口關(guān)閉后用3M敷貼包扎。

對照組患者行開腹手術(shù)：患者經(jīng)硬膜外麻醉后于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一長5 cm切口，將皮膚、肌肉、筋膜順序切開后進(jìn)入腹腔，用長鑷尋找闌尾及闌尾穿孔處，游離、結(jié)扎并切除闌尾根部，常規(guī)荷包縫合包埋殘端，并在切除的殘端上覆蓋周圍的系膜組織，逐層關(guān)腹。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時間、平均出血量、切口長度、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間、導(dǎo)尿時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后引流時間，并觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1觀察指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間、平均出血量、切口長度、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間、導(dǎo)尿時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后引流時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）平均出血量（ml）切口長度（cm）術(shù)后恢復(fù)時間（h）住院時（d）對照組 58 61±16 52±155.58±0.56 51±8 7.9±2.6觀察組 58 42±11 35±122.44±0.29 29±5 4.9±1.5 t值 7.271 6.895 37.920 17.3897.625 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05＜0.05組別 例數(shù) 術(shù)后肛門排氣時間（d）導(dǎo)尿時間（d）術(shù)后下床活動時間（d）術(shù)后引流時間（d）對照組 58 2.8±1.0 1.52±0.95 2.6±1.3 2.4±2.0觀察組 58 1.8±0.7 0.54±0.23 1.7±0.7 1.4±0.7 t值 3.592 4.425 2.752 4.145 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

闌尾炎是一種急腹癥，其致病因素包括闌尾區(qū)血流障礙、回盲部細(xì)菌感染、闌尾腔梗阻等［3］。闌尾炎患者的典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)反跳痛、壓痛，合并惡心、發(fā)熱、嘔吐等全身癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)膿毒血癥或彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥［4］。穿孔性闌尾炎是最嚴(yán)重的一種闌尾炎，指闌尾在多種因素綜合作用下發(fā)生炎性改變而形成孔，穿孔大多會引起畸形、炎癥、瘺管、竇道等病理改變，故及時診治十分重要［5］。20世紀(jì)80年代，臨床上常采用開腹闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎，但隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用和相關(guān)系統(tǒng)、器械的不斷升級，腹腔鏡闌尾切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用取得了較好的效果［6］。

本研究比較了腹腔鏡手術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有以下特點(diǎn)：①在開腹切除闌尾過程中，很難經(jīng)小切口進(jìn)行手術(shù)，若患者較為肥胖則需擴(kuò)大切口，在一定程度上刺激和影響了腸道功能；而腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口較小，不會明顯刺激腸道，腹腔中的器官不會暴露在空氣中，故術(shù)后患者無明顯疼痛［7-8］。②開腹闌尾切除術(shù)易出現(xiàn)膿腫殘留、切口感染等，術(shù)后患者疼痛明顯，故延長了住院時間；而腹腔鏡闌尾切除術(shù)中患者疼痛輕微，術(shù)后無較多并發(fā)癥，故縮短了住院時間［9］。③開腹手術(shù)視野有限，闌尾被穿孔后，腹腔腔隙中的殘留膿液難以清除干凈，故術(shù)后患者易發(fā)生感染；而腹腔鏡闌尾切除術(shù)中術(shù)野清晰、開闊，可徹底清除盆底、髂窩等部位膿液，避免出現(xiàn)腸壁與殘留膿腫粘連等情況，且切口戳孔小，有套筒隔離，可以防止壞疽穿孔闌尾和腹部切口接觸膿液，故降低了發(fā)生切口感染、化膿性門靜脈炎等并發(fā)癥的風(fēng)險［10-11］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、平均出血量、切口長度、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間、導(dǎo)尿時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后引流時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，與王勇等［12］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的效果顯著，能有效縮短手術(shù)時間，減小切口，并且能降低術(shù)中出血量，患者整體恢復(fù)快、住院時間短，有效減少了治療費(fèi)用和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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R656.8

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.09.046

廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院外三科，廣東深圳 518103