夏云峰

糜蛋白酶膿腔注射在骨關節(jié)結(jié)核合并膿腫患者中的應用價值

夏云峰

目的 探討糜蛋白酶膿腔注射在骨關節(jié)結(jié)核合并膿腫中的應用價值。方法 選取2015年1月至2016年1月吉林省結(jié)核病醫(yī)院收治的骨關節(jié)結(jié)核合并膿腫患者100例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組50例。兩組患者均采取常規(guī)抗結(jié)核治療，對照組患者于膿腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液，研究組患者于膿腔內(nèi)注入糜蛋白酶。比較兩組患者治療前后疼痛程度、C反應蛋白、紅細胞沉降率與引流量的變化，并觀察CT、B型超聲及膿液的改善情況。結(jié)果 研究組患者治療后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、C反應蛋白、紅細胞沉降率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；引流量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組CT改善33例（66.0%），B型超聲改善36例（72.0%），膿液改善37例（74.0%），均高于對照組的23例（46.0%）、22例（44.0%）、25例（50.0%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結(jié)論 糜蛋白酶膿腔內(nèi)注射治療骨關節(jié)結(jié)核合并膿腫療效確切，可以有效提高患者的免疫力與引流量，改善患者的臨床癥狀與體征，促使疾病盡早康復。

糜蛋白酶膿腔注射；骨關節(jié)結(jié)核；膿腫；治療效果

目前，手術與抗結(jié)核方案是治療骨關節(jié)結(jié)核的主要措施［1］。骨關節(jié)結(jié)核術前通常需要采取4周以上的抗結(jié)核治療，若此階段能夠盡早引流膿液，可以有效改善患者臨床癥狀，保證手術效果［2］。然而，多數(shù)骨關節(jié)結(jié)核合并膿腫的膿腔內(nèi)容物呈黏稠壞死樣或干酪樣，引流效果并不理想［3-4］。如何早期、順利引流膿液并消除膿腫已成為骨關節(jié)結(jié)核合并膿腫患者的治療關鍵。糜蛋白酶屬于胰腺蛋白水解酶，可以調(diào)節(jié)氨基酸的酯鍵與肽鍵，快速分解蛋白質(zhì)，促使黏稠的膿液得以稀化排出［5］。本研究就糜蛋白酶膿腔注射治療骨關節(jié)結(jié)核合并膿腫患者的效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年1月吉林省結(jié)核病醫(yī)院收治的骨關節(jié)結(jié)核合并膿腫患者100例為研究對象。納入標準：所有患者均經(jīng)影像學檢查證實，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、反復低熱、關節(jié)疼痛、功能障礙、關節(jié)腫脹，伴有冷膿腫。排除標準藥物過敏史、哺乳期或妊娠期女性。100例患者按隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組50例。研究組中，男28例，女22例，年齡25～75歲，平均（45±5）歲；結(jié)核部位：髖關節(jié)結(jié)核10例，膝關節(jié)結(jié)核10例，脊柱結(jié)核26例，其他關節(jié)結(jié)核4例。對照組中，男27例，女23例，年齡25～74歲，平均（45±5）歲；結(jié)核部位：髖關節(jié)結(jié)核11例，膝關節(jié)結(jié)核10例，脊柱結(jié)核25例，其他關節(jié)結(jié)核4例。兩組患者性別、年齡、結(jié)核部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對本研究知情，并簽署同意書。

1.2治療方法 兩組患者均采取常規(guī)抗結(jié)核治療，包括利福平片（常州制藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H32021677，規(guī)格：0.15 g×100 s），口服，0.45 g/d，1次/d；異煙肼片（汕頭金石制藥總廠，批準文號：國藥準字H44021082，規(guī)格：0.1 g×100 s），口服，0.3 g/d，1次/d；鹽酸乙胺丁醇片（沈陽紅旗制藥有限公司，批準文號：國藥準字H21022349，規(guī)格：0.25 g×100 s），口服，0.75 g/d，1次/d；吡嗪酰胺片（廣東臺城制藥有限公司，批準文號：國藥準字H44020947，規(guī)格：0.25 g×100 s），口服，0.75 g/d，2次/d。在此基礎上，對照組患者于膿腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液20 ml，2 d治療1次；研究組患者于膿腔內(nèi)注入注射用糜蛋白酶（上海第一生化藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31022113，規(guī)格：4000 U）8000 U+0.9%氯化鈉注射液20 ml，2 d治療1次。兩組患者均治療4周。

1.3觀察指標 ①觀察兩組患者治療前后疼痛程度、C反應蛋白、紅細胞沉降率與引流量的變化。疼痛程度采取疼痛視覺模擬量表（VAS）評定，選擇一條10 cm的標尺，兩端分別為0分與10分，無痛記0分，無法耐受的劇痛為10分，分值越高說明疼痛程度越重。C反應蛋白采用環(huán)狀免疫單項擴散法測定。紅細胞沉降率采用魏氏法測定。引流量測定：連續(xù)3 d測定患者膿腔引流量，取平均值。②觀察兩組患者CT、B型超聲及膿液的改善情況。CT改善：關節(jié)腔四周骨質(zhì)明顯修復，膿腔內(nèi)液體減少，膿腫四周炎性滲出明顯吸收；B型超聲改善：液性暗區(qū)、中等回聲或低回聲區(qū)面積減少；膿液改善：與治療前相比，膿液由黃色變清，由膿稠轉(zhuǎn)為稀薄，密度變小［6］。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后疼痛程度、C反應蛋白、紅細胞沉降率與引流量的變化 兩組患者治療前VAS評分、C反應蛋白、紅細胞沉降率與引流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；研究組患者治療后視覺模擬評分、C反應蛋白、紅細胞沉降率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；引流量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療前后疼痛程度、C反應蛋白、紅細胞沉降率與引流量的變化（±s）

表1　兩組患者治療前后疼痛程度、C反應蛋白、紅細胞沉降率與引流量的變化（±s）

組別 例數(shù) 治療前治療后 治療前治療后VAS評分（分） C反應蛋白（mg/ml）對照組50 8.5±2.65.6±1.5 12.3±2.8 9.6±2.5研究組50 8.2±2.62.5±1.5 13.5±3.5 8.3±2.5 t值 0.523 3.566 0.425 4.523 P值 ＞0.05＜0.05 ＞0.05＜0.05組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后紅細胞沉降率（mm/h） 引流量（ml）對照組5025±5 19±5 13.2±3.518±5研究組5025±5 16±5 14.2±2.624±6 t值 0.458 3.856 0.325 4.523 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2CT、B型超聲及膿液的改善情況 研究組CT改善33例（66.0%），B型超聲改善36例（72.0%），膿液改善37例（74.0%）；對照組CT改善23例（46.0%），B型超聲改善22例（44.0%），膿液改善25例（50.0%）。研究組患者CT、B型超聲及膿液改善率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.058、8.046、6.112，P＜0.05）。

3 討論

骨關節(jié)結(jié)核是臨床常見病之一，指結(jié)核菌經(jīng)消化道或呼吸道侵犯人體，形成原發(fā)病灶后進入淋巴血液，繼而播散至全身臟器，尤其是骨關節(jié)等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，雖然吞噬細胞可消滅多數(shù)播散灶，但仍有部分病灶潛伏下來，當機體抵抗力下降時，潛伏于感染灶內(nèi)的結(jié)核菌繁殖，沖破四周組織而發(fā)病。骨關節(jié)結(jié)核多為單發(fā)病灶，具有緩慢發(fā)病的特點，臨床表現(xiàn)為食欲減退、倦怠、體重減輕、盜汗、午后低熱、關節(jié)活動障礙、關節(jié)疼痛等癥狀，部分患者無明顯臨床表現(xiàn)［6-7］。骨關節(jié)結(jié)核約占所有結(jié)核的3%，多見于青壯年，且隨著人口流動量的增加，本病呈顯著遞增趨勢［8］。本病主要由結(jié)核分枝桿菌侵犯骨組織所致的骨質(zhì)破壞，給患者的健康及生命質(zhì)量造成嚴重影響。寒性膿腫是骨關節(jié)結(jié)核患者常見合并癥，由于膿腫中膿液呈黏稠狀或干酷樣壞死，引流效果不夠理想，繼而對進一步治療與康復十分不利。

糜蛋白酶屬于分解肽鍵蛋白水解酶，它可以分解炎癥病灶形成的纖維蛋白凝結(jié)物，快速分解及溶化壞死組織、膿性分泌物及血凝塊，稀化黏稠膿液，利于引流。糜蛋白酶的作用與胰蛋白酶相近，但比胰蛋白酶具有更強的分解能力，且毒性及不良反應較?。?］。近年來，隨著臨床對該藥藥理研究的不斷深入，其在臨床上的應用范圍明顯擴大，如用于治療結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎、喉結(jié)核、肺結(jié)核等，尤其是對于改善結(jié)核性胸膜炎所致的胸膜增厚與粘連、吸收胸腔積液等具有顯著作用［10-11］。

本研究對50例骨關節(jié)結(jié)核合并膿腫患者在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎上，應用糜蛋白酶膿腔內(nèi)注射治療，通過與注入0.9%氯化鈉注射液的對照組相比，發(fā)現(xiàn)研究組患者治療后VAS評分、C反應蛋白、紅細胞沉降率均低于對照組，引流量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。糜蛋白酶具有分解肽鍵的功效，可形成可溶性纖維蛋白，聚合不穩(wěn)定多肽，繼而被纖溶系統(tǒng)酶解或網(wǎng)狀內(nèi)皮吞噬，這種肽鏈內(nèi)切酶機制可以快速稀釋與液化關節(jié)膿腔內(nèi)的膿液與壞死組織，促使抗結(jié)核藥物直達病灶，發(fā)揮強效抗結(jié)核作用［12］。同時，稀釋后的膿液可以順利得到引流，在一定程度上降低了分泌物的炎性刺激，對肉芽組織生長十分有利［13-14］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糜蛋白酶能夠提高骨關節(jié)結(jié)核合并膿腫患者的免疫力與引流量，降低疼痛閾值，繼而保證治療效果及患者的生活質(zhì)量。此外，研究組患者CT、B型超聲及膿液的改善率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，進一步表明了糜蛋白酶的應用效果，可以有效改善患者的癥狀與體征。

綜上所述，糜蛋白酶膿腔內(nèi)注射治療骨關節(jié)結(jié)核合并膿腫療效確切，可以有效提高患者的免疫力及引流量，改善臨床癥狀與體征，促使疾病盡早康復。

［1］秦世炳，宋言崢，董偉杰.骨關節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進展及其規(guī)范化專題研討會紀要［J］.中國防癆雜志，2013，5（1）：81-84.

［2］吳伯勛，陳全武，劉鵬，等.胸肋關節(jié)結(jié)核并寒性膿腫形成CT診斷一例［J］.臨床放射學雜志，2013，14（1）：151.

［3］陳晶，張軍，吳小娥，等.早期骶髂關節(jié)結(jié)核的診斷及治療［J］.中國防癆雜志，2013，5（5）：322-325.

［4］秦世炳，董偉杰，周新華，等.正確理解和認識骨與關節(jié)結(jié)核診療的若干問題［J］.中國防癆雜志，2013，21（5）：384-392.

［5］孫海光.應用關節(jié)鏡治療全關節(jié)結(jié)核的方法與療效［J］.中國藥物經(jīng)濟學，2013，8（2）：144-145.

［6］李新鋼，盧紅明，李澤寶.48例骨關節(jié)結(jié)核患者臨床治療效果分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，10（8）：1165.

［7］韓旭東，樊粵光.中西醫(yī)結(jié)合治療40例骨與關節(jié)結(jié)核臨床療效分析［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，12（12）：83-84.

［8］趙鵬.骨關節(jié)結(jié)核患者臨床治療效果研究［J］.臨床合理用藥雜志，2014，10（26）：67-68.

［9］李旭星，賴禮聰.糜蛋白酶治療皮膚膿腫32例臨床觀察［J］.承德醫(yī)學院學報，2016，31（1）：29-31.

［10］楊曉輝，周綱，何康，等.骨關節(jié)結(jié)核耐藥類型的變化、原因分析及應對措施［J］.中國藥物應用與監(jiān)測，2016，24（1）：48-51.

［11］許祖遠，鐘鑫，方德健，等.肺結(jié)核并發(fā)骨關節(jié)結(jié)核患者臨床分析［J］.包頭醫(yī)學院學報，2016，10（4）：41-43.

［12］葉健平，廖生雄，楊永勝.糜蛋白酶腔內(nèi)注射治療創(chuàng)傷性軟組織中晚期血腫［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，10（32）：96-97.

［13］王喆，劉茜倩，龐博，等.胰蛋白酶和糜蛋白酶與抗生素聯(lián)用的體外抗菌活性研究［J］.南京農(nóng)業(yè)大學學報，2015，12（4）：636-644.

［14］陳薈仿，羅浩波，饒富足.糜蛋白酶應用于外科膿腫引流的臨床觀察［J］.北方藥學，2015，2（6）：113-114.

R529.2

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.09.039

吉林省結(jié)核病醫(yī)院骨二科，吉林長春 130500