蔡　卓　薛遠(yuǎn)瓊　劉　芊　秦　櫻

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院廣東省中山市陳星海醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東中山528415

下鼻甲黏膜下海綿體組織部分切除術(shù)的臨床研究

蔡卓薛遠(yuǎn)瓊劉芊秦櫻

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院廣東省中山市陳星海醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東中山528415

目的探討運(yùn)用下鼻甲黏膜下海綿體組織部分切除術(shù)治療下鼻甲黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎的優(yōu)缺點(diǎn)和并發(fā)癥。方法選取2013年5月～2015年5月在中山市陳星海醫(yī)院住院的下鼻甲黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎患者56例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組28例行鼻內(nèi)鏡下鼻甲黏膜下海綿體組織部分切除手術(shù)治療，對(duì)照組28例行鼻內(nèi)鏡下傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)治療。隨訪6個(gè)月，分別于術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)兩組術(shù)后鼻阻力，并在術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行糖精清除試驗(yàn)，比較糖精清除時(shí)間。觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果兩組患者術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。兩組術(shù)前糖精清除時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后2周及術(shù)后1個(gè)月比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論下鼻甲黏膜下海綿體組織部分切除術(shù)治療黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎能更好地保留鼻甲黏膜及纖毛功能，避免形成創(chuàng)面及瘢痕形成，最大程度上保留鼻功能的同時(shí)解除鼻阻力，且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

下鼻甲；耳鼻咽喉外科手術(shù)；糖精清除試驗(yàn)；慢性肥厚性鼻炎

［Abstract］Objective To investigate the merits and demerits of submucosal partial resection of the inferior turbinate for turbinate mucosa hypertrophy and the complications.Methods Fifty six chronic hypertrophic rhinitis patients with turbinate mucosa hypertrophy hospitalized in Chen Xinghai Hospital of Zhongshan City from May 2013 to May 2015 were selected as research objects，the patients were divided into observation group and control group by random number table.28 cases of observation group received endoscopic submucosal partial resection of the inferior turbinate，and 28 cases of control group received conventional endoscopic partial resection of the inferior turbinate.Followed-up for 6 months，the nasal airway resistance of the two groups was evaluated by visual analogue scale（VAS）before operation and after operation for 1 week，1 month，6 months，and saccharin clearance test was performed before operation and after operation for 2 weeks，1 month to contrast saccharin clearing time.The operation time，intraoperative blood loss and the incidence of postoperative complications between two groups were observed and compared.Results The VAS scores for nasal resistance showed significant differences between the two groups after operation for 1 week，1 month（P< 0.05），but no significant difference was observed after operation for 6 months（P>0.05）.The saccharin clearing time before operation between the two groups showed no statistically significant difference（P>0.05），the saccharin clearing time after operation for 2 weeks，1 month between the two groups showed highly statistically significant differences（P< 0.01）.The operation time and intraoperative blood loss between the two groups had highly statistically significant differences（P<0.01），the incidence of postoperative complications between the two groups had highly statistically significant difference（P<0.01）.Conclusion Submucosal partial resection of the inferior turbinate can better retain turbinate mucosa and cilia function，avoid formation of wound and scar formation，keep the nasal function in a maximum extend and relieve nasal resistance for chronic hypertrophic rhinitis with mucosal hypertrophy，which has short operation time，less intraoperative blood loss and few complications，thus it is worthy of clinical promotion and application.

［Key words］Inferior turbinate；Otorhinolaryngologic surgical procedures；Saccharin clearance test；Chronic hypertrophic rhinitis

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科常見(jiàn)病，一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，人們對(duì)它的研究從未中斷。從19世紀(jì)末Jarvis和Jones開(kāi)始做下鼻甲全切術(shù)，Jones和Holmes等專家進(jìn)行改良和完善，成為當(dāng)時(shí)解決鼻腔堵塞的首選方法。但有研究認(rèn)為盲目切除下鼻甲會(huì)破壞下鼻甲的黏膜及其表面的纖毛、腺體、血管及血竇等正常結(jié)構(gòu)，患者會(huì)出現(xiàn)鼻腔干燥、感覺(jué)異常、嗅覺(jué)異常、鼻塞、鼻涕倒流等多種癥狀［1］。近幾十年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)及新醫(yī)療設(shè)備的出現(xiàn)，下鼻甲的手術(shù)方式越來(lái)越多。冷凍手術(shù)、電凝手術(shù)、射頻消融手術(shù)、激光手術(shù)、等離子體手術(shù)等，它們共同的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血較少，避免了術(shù)后鼻腔的填塞，但是術(shù)后療效不確切。近十年來(lái)，保護(hù)黏膜、纖毛功能的功能性手術(shù)方式越來(lái)越受到重視和提倡，下鼻甲手術(shù)的發(fā)展也越來(lái)越有針對(duì)性，出現(xiàn)了下鼻甲黏膜下骨質(zhì)切除手術(shù)，并得到了一些知名學(xué)者的提倡，該術(shù)式主要對(duì)下鼻甲骨質(zhì)肥厚的患者是有益的，但還有一部分下鼻甲黏膜肥厚的患者效果不明顯，所以本研究擬提出一種能夠解決下鼻甲黏膜肥厚的術(shù)式，即下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)，來(lái)解決這部分患者的問(wèn)題，研究如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月～2015年5月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院（陳星海醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科住院的下鼻甲黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎患者56例作為研究對(duì)象，其中男38例，女18例，年齡20～50歲，平均（30.28±4.22）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》中慢性肥厚性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及下鼻甲切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證［2］，選取慢性肥厚性鼻炎患者，反復(fù)鼻塞癥狀超過(guò)2年以上，每年鼻阻塞不小于6個(gè)月，在術(shù)前均經(jīng)過(guò)2～3個(gè)月以上的藥物治療無(wú)效，使用呋麻滴鼻劑噴鼻3次后下鼻甲距離鼻中隔黏膜距離仍小于2 mm。所有患者均排除其他鼻腔鼻竇疾病，CT排除下鼻甲骨質(zhì)肥厚大于3 mm以上的患者，排除變應(yīng)性鼻炎的下鼻甲肥厚患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組28例。觀察組中男18例，女10例；平均年齡（31.20±2.18）歲；平均病程（3.3± 0.6）年。對(duì)照組中男19例，女9例；平均年齡（29.56± 2.06）歲；平均病程（3.5±0.8）年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者知情同意。

1.2方法

觀察組在鼻內(nèi)鏡下用電動(dòng)切割器做下鼻甲黏膜下海綿體組織部分切除手術(shù)治療。具體方法如下：在下鼻甲前端切開(kāi)一個(gè)約0.5 cm長(zhǎng)的縱向切口，在鼻內(nèi)鏡下從前向后，在黏膜下層吸切除肥厚的下鼻甲黏膜下組織，保持下鼻甲黏膜的完整性。切除達(dá)到要求后鼻腔高膨脹海綿填塞。對(duì)照組行鼻內(nèi)鏡下傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)，用下鼻甲剪切除肥大的下鼻甲1/3部分。全部患者隨訪6個(gè)月，觀察患者術(shù)后療效、并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［3］評(píng)價(jià)患者鼻塞的主觀感覺(jué)：用長(zhǎng)約10 cm的標(biāo)尺，等分為10格，自左向右依次標(biāo)注刻度為0～10分，0分為無(wú)鼻塞，10分為完全鼻塞，患者根據(jù)自己鼻塞的感受標(biāo)注位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的刻度位置評(píng)分。用糖精清除試驗(yàn)測(cè)定術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月鼻腔黏液纖毛傳輸時(shí)間［4］。糖精試驗(yàn)具體方法如下：在23～25℃、濕度25%～50%的環(huán)境中于患者端坐位進(jìn)行測(cè)試，并要求患者呼吸平穩(wěn)，保持頭部水平位，間隔30 s吞咽1次，并在測(cè)量期間禁止飲食、打噴嚏、擤鼻涕和用力吸鼻等現(xiàn)象的發(fā)生。預(yù)先使患者適應(yīng)，接著在前鼻鏡直視下，將直徑0.5～1.0 mm大小的糖精顆粒放在下鼻甲內(nèi)側(cè)距頭端約1 cm處，然后開(kāi)始計(jì)時(shí)。從放置糖精顆粒到患者咽部感覺(jué)到甜味為測(cè)量1次，并記錄結(jié)果。觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（出血量的計(jì)算采用吸引器吸出術(shù)中出血，再用100 mL生理鹽水沖洗吸管內(nèi)殘留血液，然后用注射器從吸引瓶中抽出計(jì)量，再減去生理鹽水的量而得）及術(shù)后鼻出血、鼻干、空鼻癥、萎縮性鼻炎、粘連等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后鼻阻力VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)前鼻阻力VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后6個(gè)月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)前后鼻阻力VAS評(píng)分比較（分，）

表1　兩組手術(shù)前后鼻阻力VAS評(píng)分比較（分，）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月觀察組對(duì)照組28 28 t值P值7.93±0.72 7.73±0.77 0.96 0.340 6.63±0.78 8.34±0.62 8.43 0.000 3.11±0.50 3.43±0.39 2.51 0.015 3.29±0.42 3.56±0.51 1.98 0.053

2.2兩組手術(shù)前后糖精清除時(shí)間比較

兩組患者術(shù)前糖精清除時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者術(shù)后2周和術(shù)后1個(gè)月糖精清除時(shí)間比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2　兩組手術(shù)前后糖精清除時(shí)間比較（min，）

表2　兩組手術(shù)前后糖精清除時(shí)間比較（min，）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后1個(gè)月觀察組對(duì)照組28 28 t值P值16.89±0.70 16.86±0.77 0.15 0.890 13.48±1.25 16.63±0.69 10.63 0.000 13.71±1.57 15.38±1.10 4.23 0.000

2.3兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。見(jiàn)表3。

表3　兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較（）

表3　兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較（）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）觀察組對(duì)照組28 28 t值P值7.71±1.82 12.6±1.41 8.99 0.000 4.14±1.69 9.46±2.80 8.62 0.000

2.4兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表4。

表4　兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3　討論

慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下層、甚至骨質(zhì)的局限性或彌漫性增生肥厚為特點(diǎn)的鼻腔慢性炎癥。病理為黏膜固有層內(nèi)的動(dòng)靜脈擴(kuò)張，黏膜固有層水腫，繼而在血管周圍發(fā)生纖維組織增生、黏膜肥厚［5］。下鼻甲的手術(shù)方式發(fā)展至今，已經(jīng)形成十余種方式，有部分或完全切除術(shù)、黏膜下切除術(shù)、骨折外移術(shù)、下鼻甲整形術(shù)、電凝手術(shù)、射頻消融手術(shù)、激光手術(shù)、微波熱凝術(shù)、聚焦超聲下鼻甲成形術(shù)、電動(dòng)切削器下鼻甲成形術(shù)等等［6］，但各種手術(shù)方式各有利弊，各有其針對(duì)性，王琪等［7］認(rèn)為比較理想的下鼻甲手術(shù)應(yīng)該達(dá)到以下目的：①縮小肥大的下鼻甲體積；②恢復(fù)下鼻甲在鼻腔內(nèi)的正常形狀；③恢復(fù)正常的鼻阻力；④盡可能多地保留下鼻甲黏膜；⑤操作簡(jiǎn)單易行。海綿體是指在中鼻甲與下鼻甲的游離緣和前后端，鼻竇竇口周圍，鼻中隔的中下段和后緣兩側(cè)，黏膜較厚，可達(dá)5 mm。黏膜后處含有豐富的、由靜脈血管構(gòu)成的海綿狀組織［8］。下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)切除的主要是下鼻甲游離緣和前后端的海綿體組織，適用于下鼻甲黏膜肥厚為主的患者，基本上可以達(dá)到理想的下鼻甲術(shù)式的目的。

通過(guò)比較兩組術(shù)前與術(shù)后鼻阻力VAS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，觀察組在術(shù)后1周的鼻阻改善效果較好，因?yàn)樵撔g(shù)式不傷及黏膜表面，無(wú)血痂形成期及脫落期，而對(duì)照組術(shù)后皆有血痂形成及脫落的過(guò)程，一般需要2～3周的時(shí)間，所以對(duì)照組術(shù)后近期的鼻阻力反而加重。兩組糖精試驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明，下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)治療黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎能更好地保留鼻甲黏膜及纖毛功能，避免創(chuàng)面的瘢痕愈合，黏膜纖毛功能恢復(fù)較對(duì)照組好。本研究中觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組患者術(shù)后反應(yīng)輕，鼻干僅2例，無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)鼻腔粘連、術(shù)后活動(dòng)性出血、萎縮性鼻炎、空鼻綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)是一種較理想的手術(shù)方式。

傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)的缺點(diǎn)為對(duì)下鼻甲黏膜的生理功能及結(jié)構(gòu)完整性造成了不同程度的損害，優(yōu)點(diǎn)為方法簡(jiǎn)單易操作，術(shù)后鼻塞改善明顯［9］。傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)對(duì)鼻黏膜損傷大，創(chuàng)面大，破壞性大。切除過(guò)多容易引起鼻腔干燥或萎縮性鼻炎等并發(fā)癥，切除過(guò)少療效則欠佳［10］。術(shù)中及術(shù)后出血可能性大，形成血痂脫落時(shí)間長(zhǎng)，黏膜損傷大，下鼻甲黏膜表面無(wú)法形成黏液毯，發(fā)生黏膜干燥、結(jié)痂、粘連的機(jī)會(huì)多，甚至有出現(xiàn)萎縮性鼻炎的可能［11-14］。

目前認(rèn)為治療慢性肥厚性鼻炎的最佳手術(shù)方式是恰當(dāng)?shù)乜s小下鼻甲體積，并且盡量維持下鼻甲解剖結(jié)構(gòu)和黏膜的完整性［15］。下鼻甲黏膜下切除的方式能夠很好地保護(hù)下鼻甲的解剖結(jié)構(gòu)和黏膜纖毛系統(tǒng)。正常的鼻腔黏膜纖毛在不斷運(yùn)動(dòng)，形成的“黏液毯”起到清潔鼻腔的作用。而下鼻甲結(jié)構(gòu)的完整特別是下鼻甲黏膜的完整性保障了這些功能［16］。本研究根據(jù)糖精試驗(yàn)時(shí)間觀察鼻腔黏膜纖毛功能的改變，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后2周及術(shù)后1個(gè)月兩組糖精試驗(yàn)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明下鼻甲黏膜下切除的方法黏膜纖毛功能損害小，保護(hù)黏膜功能比傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)的效果好。另外該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后無(wú)干痂形成及脫落的過(guò)程，并發(fā)癥少。該術(shù)式的缺點(diǎn)是下鼻甲黏膜下層有受損，可能影響?zhàn)つは聦友]和腺體的加溫加濕，術(shù)后并發(fā)癥有鼻甲黏膜撕裂、出血和粘連等［17］。但本研究觀察該組病例，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)后引起鼻干、咽干、影響加溫加濕發(fā)生的情況（2例）較傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)（7例）的少，且癥狀輕。該術(shù)式要注意的是術(shù)中盡量在黏膜下層手術(shù)，不要切穿下鼻甲黏膜，避免形成明顯出血，血痂在鼻腔形成，影響術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。而下鼻甲外側(cè)黏膜層相對(duì)較薄，富含腺體成分，在維持加溫、加濕功能方面作用顯著，引起鼻堵的作用較少，尤其是老年患者，腺體較少，術(shù)中應(yīng)盡量保留［18］。

國(guó)內(nèi)侯書樂(lè)等［6］在比較下鼻甲各種手術(shù)方式以后，得出結(jié)論：在目前現(xiàn)有的手術(shù)方式基礎(chǔ)上，傳統(tǒng)的手術(shù)方式上推薦下鼻甲黏膜下切除術(shù)；鼻甲成形術(shù)上，電動(dòng)切削器下鼻甲成形術(shù)具有更大的優(yōu)勢(shì)。只要把握好手術(shù)適應(yīng)證，基本可以達(dá)到良好的治療效果。

目前鼻部手術(shù)及下鼻甲手術(shù)的發(fā)展已經(jīng)轉(zhuǎn)向功能性手術(shù)，即保護(hù)鼻甲結(jié)構(gòu)原有的生理功能，本術(shù)式是在下鼻甲黏膜下部分骨質(zhì)切除術(shù)術(shù)式的基礎(chǔ)上提出的，更進(jìn)一步細(xì)化了下鼻甲切除的手術(shù)方式，是一種功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，重在保護(hù)下鼻甲的生理功能，在提倡微創(chuàng)、保護(hù)黏膜功能的術(shù)式的今天，具有很好的實(shí)用價(jià)值和意義。

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Clinical research of submucosal partial resection of the inferior turbinate

CAI Zhuo XUE Yuanqiong LIU Qian QIN Ying
Department of Otolaryngology，Zhongshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical University Chen Xinghai Hospital of Zhongshan City，Guangdong Province，Zhongshan528415，China

R765.9

A

1674-4721（2016）09（c）-0143-04

2016-06-11本文編輯：張瑜杰）

廣東省中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A1FC127）。