姚曉燕　朱玲仙　金　燦

浙江省嘉興市婦幼保健院藥劑科，浙江嘉興314051

短程圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防陰式子宮切除加網(wǎng)片盆底重建術(shù)術(shù)后感染的效果

姚曉燕朱玲仙金燦

浙江省嘉興市婦幼保健院藥劑科，浙江嘉興314051

目的分析圍術(shù)期短程抗菌藥物預(yù)防陰式子宮切除術(shù)加網(wǎng)片盆底重建術(shù)術(shù)后感染的效果。方法選取嘉興市婦幼保健院2014年1～12月行陰式子宮切除術(shù)加網(wǎng)片盆底重建術(shù)的55例患者作為對(duì)照組，采取長(zhǎng)程抗菌藥物預(yù)防策略（＞48 h）；2015年1～12月行陰式子宮切除術(shù)加網(wǎng)片盆底重建術(shù)的63例患者作為研究組，采取短程抗菌藥物預(yù)防策略（≤48 h）。比較兩組圍術(shù)期預(yù)防使用的抗菌藥物使用率、抗菌藥物費(fèi)用、住院總費(fèi)用及手術(shù)部位感染率、尿路感染率、發(fā)熱情況。結(jié)果研究組與對(duì)照組的圍術(shù)期預(yù)防使用的抗菌藥物使用率均為100%，研究組手術(shù)部位感染率、尿路感染率、發(fā)熱率分別為3.2%、6.3%、3.1%，對(duì)照組分別為1.8%、9.1%、1.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的平均住院時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用與住院總費(fèi)用分別為（9.8±2.0）d、（48.1±3.2）h、（527.0±170.6）元和（17 342.1±3349.7）元，均低于對(duì)照組的（12.7±2.2）d，（95.8±6.1）h，（770.4±187.1）元和（18 719.7±3170.2）元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于需行陰式子宮切除術(shù)加網(wǎng)片盆底重建術(shù)的患者，實(shí)施短程圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防策略的優(yōu)勢(shì)更加明顯，不僅能與長(zhǎng)程預(yù)防策略的臨床療效相似，而且能明顯降低抗菌藥物費(fèi)用和住院費(fèi)用。

盆底重建；網(wǎng)片；圍術(shù)期；抗菌藥物；感染

［Abstract］Objective To analyze the effect of perioperative short-term prophylactic antibiotics on the prevention of surgical infections in vaginal hysterectomy and mesh pelvic floor reconstruction.Methods Fifty-five cases with pelvic floor reconstruction after vaginal implantation from January to December in 2014 were selected as the control group，and were given long-term（longer than 48 h）antibacterial drug prevention.Meanwhile，63 cases from January to December in 2015 were taken as the research group and proviced the short-term antibacterial drug prevention strategy（shorter than 48 h）.The utilization rate of antibiotics，the cost of antibiotics and hospitalization，the infection rate of surgical site，as well as the incidence of urinary tract infection and fever were compared between the two groups in perioperative period.Results The average stay，use time of antibiotics，the total cost of antibiotics and inpatients expenses in the research group［（9.8±2.0）d，（48.1±3.2）h，（527.0±170.6）yuan and（17 342.1±3349.7）yuan］were lower than those of the control group［（12.7±2.2）d，（95.8±6.1）h，（770.4±187.1）yuan，（18 719.7±3170.2）yuan］，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion For patients who need to be treated by vaginal hysterectomy and mesh pelvic floor reconstruction，the implementation of short-term perioperative antimicrobial drug prevention strategy has more prominent clinical benefits not only on similar clinical efficacy but also on reduced expense of antibiotics and hospitalization.

［Key words］Pelvic floor reconstruction；Mesh；Perioperative period；Antibiotics；Infection

盆腔臟器膨出（pelvic organ prolapse，POP）是中老年婦女的常見(jiàn)疾?。?］，主要表現(xiàn)為不同程度的子宮脫垂，陰道前后壁膨出，常合并壓力性尿失禁。傳統(tǒng)的治療方式主要為子宮切除術(shù)，隨著各種網(wǎng)片材料的應(yīng)用，近年來(lái)盆底修補(bǔ)和重建手術(shù)有了較大的進(jìn)步，但不可回避免感染的問(wèn)題?，F(xiàn)階段臨床采用圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，明顯降低了手術(shù)后的感染。查閱相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，短程與長(zhǎng)程圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建手術(shù)部位感染及兩種方案評(píng)價(jià)臨床經(jīng)濟(jì)效益的文獻(xiàn)不多。故筆者整理浙江省嘉興市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2014～2015年行陰式子宮切除加網(wǎng)片盆底重建手術(shù)的118例患者，根據(jù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間的長(zhǎng)短和手術(shù)感染的情況進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1～12月在我院行陰式子宮切除術(shù)加網(wǎng)片盆底重建術(shù)的55例患者作為對(duì)照組，采取長(zhǎng)程抗菌藥物預(yù)防策略（＞48 h）；將2015年1～12月于我院行陰式子宮切除術(shù)加網(wǎng)片盆底重建術(shù)的患者63例作為研究組，采取短程抗菌藥物預(yù)防策略（≤48 h）。兩組患者術(shù)前均無(wú)感染，血常規(guī)檢查無(wú)異常，體溫正常；在行圍術(shù)期預(yù)防給藥前72 h內(nèi)未使用過(guò)抗菌藥物。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、體重指數(shù)和術(shù)前盆腔器官脫垂（POP-Q）分度情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

本次所有患者均為同一醫(yī)師主刀，手術(shù)方式均為陰式子宮切除術(shù)加網(wǎng)片盆底重建術(shù)。圍術(shù)期預(yù)防用藥品種為注射用頭孢噻肟鈉（華北制藥河北藥業(yè)有限公司；規(guī)格：0.5 g/瓶；批號(hào)VF3131007）+甲硝唑氯化鈉注射液（浙江濟(jì)民制藥股份有限公司；規(guī)格：0.5 g/袋；批號(hào)131230E23）。對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者為克林霉素磷酸酯注射液（無(wú)錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：0.6 g/瓶；批號(hào)130609）+硫酸依替米星注射液（無(wú)錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格0.1 g/支；批號(hào)13080208）。給藥方式：均在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給予頭孢噻肟鈉2 g+ 0.9%氯化鈉100 mL靜脈輸注給藥（對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者為克林霉素0.6 g+0.9%氯化鈉100 mL），在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)后再給予頭孢噻肟鈉2 g+0.9%氯化鈉100 mL，bid，ivgtt和甲硝唑氯化鈉0.5 g，bid，ivgtt（對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者為克林霉素0.6+0.9%氯化鈉100 mL，bid，ivgtt和硫酸依替米星0.2 g+0.9%氯化鈉250 mL，qd，ivgtt）。給藥時(shí)間：均從醫(yī)囑中根據(jù)護(hù)士的執(zhí)行時(shí)間與停止時(shí)間計(jì)算，≤48 h的為短療程預(yù)防用藥，＞48 h的為長(zhǎng)療程預(yù)防用藥。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者發(fā)生手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)、尿路感染例數(shù)、發(fā)熱例數(shù)（手術(shù)48 h后每隔6 h連續(xù)2次測(cè)體溫≥38℃；術(shù)后第3天行血液常規(guī)檢測(cè)正常）、抗菌藥物使用情況、住院時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用、住院總費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者住院時(shí)間、抗菌藥物使用天數(shù)和各項(xiàng)費(fèi)用等情況比較

經(jīng)過(guò)不同療程的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防，兩組患者的抗菌藥物使用率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而平均住院時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用及住院總費(fèi)用比較，研究組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者平均住院時(shí)間、抗菌藥物使用率、使用時(shí)間及費(fèi)用等情況比較（）

表2　兩組患者平均住院時(shí)間、抗菌藥物使用率、使用時(shí)間及費(fèi)用等情況比較（）

組別平均住院時(shí)間（d）抗菌藥物使用率（%）抗菌藥物使用時(shí)間（h）抗菌藥物費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用（元）對(duì)照組（n=55）研究組（n=63）P值12.7±2.2 9.8±2.0＜0.05 100 100＞0.05 95.8±6.1 48.1±3.2＜0.05 770.4±187.1 527.0±170.6＜0.05 18 719.7±3170.2 17 342.1±3349.7＜0.05

2.2兩組患者術(shù)后感染情況比較

兩組手術(shù)部位感染率、尿路感染率、發(fā)熱率及總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后感染情況比較［n（%）］

3　討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的突飛猛進(jìn)及人類對(duì)生活水平的提高，人類人均壽命不斷延長(zhǎng)，人口老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)重，POP的發(fā)生率也逐年上升，這嚴(yán)重地影響著中老年婦女的生存質(zhì)量［2-4］。近年來(lái)隨著盆底理論的發(fā)展及修補(bǔ)材料的發(fā)明應(yīng)用，女性盆底修補(bǔ)重建技術(shù)有了突破性的進(jìn)展。相對(duì)應(yīng)用自體組織筋膜盆底重建手術(shù)，經(jīng)陰道網(wǎng)片植入治療能最大限度地簡(jiǎn)化手術(shù)操作，糾正中央缺陷和側(cè)方缺陷，實(shí)現(xiàn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，降低解剖學(xué)復(fù)發(fā)率，因此經(jīng)陰道網(wǎng)片手術(shù)逐漸被接受，相關(guān)文獻(xiàn)也被大量報(bào)道。如孫志晶等［5］報(bào)道了2006～2008年277例經(jīng)陰道網(wǎng)片全盆底重建手術(shù)的多中心前瞻性研究。馬寧等［6］也報(bào)道了170例Prolift網(wǎng)片全盆底重建術(shù)的療效觀查。Novara等［7］查閱了2004年發(fā)表的關(guān)鍵詞為Mesh的文獻(xiàn)共815篇，得出對(duì)于陰道壁膨出，傳統(tǒng)手術(shù)有效率約為50%，添加網(wǎng)片成功率在75%以上。這與Jonsson等［8］的報(bào)道相似。Neiminen等［9］的研究證實(shí)，加用網(wǎng)片和不加網(wǎng)片的解剖學(xué)復(fù)發(fā)率有明顯區(qū)別，分別為41%和13%，前者明顯高于后者，說(shuō)明加用網(wǎng)片的治愈率有顯著提高.

陰式子宮切除術(shù)加網(wǎng)片盆底重建術(shù)是采用經(jīng)陰道手術(shù)為切口，由于陰道本身為有菌腔道，陰道內(nèi)存在著大量的潛在致病菌和非致病菌，這些都有可能導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)源性的感染。且其患者為老年患者，本身基體體抗力較弱，再加上手術(shù)的創(chuàng)傷使機(jī)體防御機(jī)制削弱，更易導(dǎo)致術(shù)后感染［9-13］。林琳等［14］報(bào)道普外科圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物，能對(duì)切口感染進(jìn)行有效預(yù)防，具有比較顯著的效果。陰道切除術(shù)和骨科手術(shù)文獻(xiàn)也顯示，抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防后能有效減少感染［15-16］。因此若不合理使用抗菌藥物，就會(huì)打破體內(nèi)的微生物平衡狀態(tài)，使耐藥菌率增加，術(shù)后感染率增加。本研究中兩組患者的抗菌藥物使用率都為100%，能有效預(yù)防手術(shù)的感染。

根據(jù)《抗菌藥物在圍術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》［17］，選擇預(yù)防用抗菌藥物時(shí)應(yīng)依據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌及抗菌藥物的抗菌譜，本地區(qū)常見(jiàn)病原菌的耐藥情況和藥代動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，以及與術(shù)中應(yīng)用的藥物沒(méi)有相互作用，除此之外還應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物品種。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》［18］指出婦科主要的感染病原菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主，深部組織感染則以革蘭陰性桿菌、腸球菌及厭氧菌為主。一般主要予第一、二代頭孢菌素（涉及陰道的加用甲硝唑），或頭霉素預(yù)防；若對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。本研究圍術(shù)期預(yù)防用藥品種為注射用頭孢噻肟鈉+甲硝唑氯化鈉注射液；對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者為鹽酸克林霉素磷酸酯+硫酸依替米星注射液。雖然頭孢噻肟鈉能有效殺滅陰式子宮切除術(shù)加網(wǎng)片盆底重建術(shù)期間引起感染的部分革蘭陰性致病菌、革蘭陽(yáng)性致病菌及部分厭氧性致病菌，且其毒性較弱、組織滲透力強(qiáng)、血液中藥物濃度較高、組織內(nèi)藥物濃度也較高，但無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，因此選用品種不合理。硫酸依替米星注射液為氨基糖苷類藥物，抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌具有良好的抗菌活性，對(duì)流感嗜血桿菌和甲氧西林敏感的葡萄球菌也有較好的抗菌作用。但依替米星價(jià)格較其他氨基糖苷類藥物高，為阿米卡星的幾十倍，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，選用品種欠合理。

陰式子宮切除術(shù)加網(wǎng)片盆底重建術(shù)由于網(wǎng)片價(jià)格昂貴，因此手術(shù)費(fèi)用較高。本研究使用短程抗菌藥物預(yù)防策略后，抗菌藥物費(fèi)用每人次為（527.0±170.6）元，住院總費(fèi)用每人次為（17 342.1±3349.7）元；低于對(duì)照組長(zhǎng)程抗菌藥物預(yù)防策略的（770.4±187.1）元和（18 719.7±3170.2）元，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。除此之外，使用短程抗菌藥物預(yù)防策略，能有效減少平均住院時(shí)間，從原來(lái)的平均住院時(shí)間為（12.7±2.2）d，縮短至（9.8±2.0）d，住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。戴森戈等［19］對(duì)盆腔炎產(chǎn)婦進(jìn)行不同療程的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，得知兩種方法的臨床效果相似，并能明顯減少住院時(shí)間，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。因此使用短程圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，能有效降低患者的經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本。

感染是盆底重建術(shù)中主要的并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0～8%［20］，本研究長(zhǎng)程與短程圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防術(shù)后的總感染率為12.7%與12.3%，要高于文獻(xiàn)報(bào)告的數(shù)據(jù)。其主要原因?yàn)樗褂玫木W(wǎng)片的類型，我院采用的是聚丙烯材料網(wǎng)片，因其構(gòu)成成分在對(duì)不可吸收補(bǔ)片進(jìn)行合成的過(guò)程中為大孔中彌補(bǔ)小孔或多纖維絲材料，這使細(xì)菌極易停留在變成麻花狀的補(bǔ)片中［21］。但術(shù)前合理運(yùn)用抗菌藥物，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，并有效避免對(duì)陰道黏膜的永久性縫線穿透，術(shù)后規(guī)范護(hù)理，即可使感染的發(fā)生率降低到最低［5］。本次研究中，采取不同療程的圍術(shù)期抗菌藥物治療后，兩組手術(shù)部位感染、尿路感染、發(fā)熱患者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明兩種療程圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防得到的臨床效果相當(dāng)，因此在兩組抗菌效果相當(dāng)?shù)那疤嵯?，縮短預(yù)防給藥時(shí)間是可行的。

我院是嘉興地區(qū)唯一的一家三甲婦幼保健院，盆底重建術(shù)也只有我院開(kāi)展，因此合理使用抗菌藥物減少感染對(duì)本地區(qū)盆底手術(shù)有著至關(guān)重要影響?？傊?，對(duì)于需行陰式子宮切除術(shù)加網(wǎng)片盆底重建術(shù)的患者，實(shí)施短程圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防策略的優(yōu)勢(shì)更加明顯，不僅能與長(zhǎng)程預(yù)防策略的臨床療效相似，而且能明顯降低抗菌藥物費(fèi)用和住院費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源，減少抗菌藥物的使用，降低細(xì)菌耐藥率以及不良反應(yīng)的發(fā)生率，符合醫(yī)院體制改革的可持續(xù)發(fā)展。

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Effect of short-term perioperative prophylactic antibiotics on prevention of surgical infections in vaginal hysterectomy and mesh pelvic floor reconstruction

YAO Xiaoyan ZHU Lingxian JIN Can
Department of Pharmacy，Jiaxing Maternal and Children Care Service Hospital，Zhejiang Province，Jiaxing314051，China

R713

A

1674-4721（2016）09（c）-0115-04

2016-06-21本文編輯：任念）

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目（2013ZYC-B6）。