王益民

江蘇省常州市第一人民醫(yī)院骨一科，江蘇常州213000

關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療盤狀半月板損傷的臨床效果

王益民

江蘇省常州市第一人民醫(yī)院骨一科，江蘇常州213000

目的觀察關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療盤狀半月板損傷的臨床效果。方法選取2012年6月～2015年6月江蘇省常州市第一人民醫(yī)院收治的86例盤狀半月板損傷患者作為研究對象，依據(jù)治療方法的不同將其分為對照組（42例）和研究組（44例），對照組行關(guān)節(jié)鏡下全切除術(shù)，研究組行關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)。觀察比較兩組患者Lysholm評分情況、術(shù)后3個月HSS評分和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果對照組的優(yōu)良率（52.38%）顯著低于研究組（79.55%），差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)前兩組患者Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個月對照組和研究組患者的Lysholm評分［（75.39±17.44）、（91.46±18.21）分］均較術(shù)前［（58.29±11.35）、（61.08±13.19）分］顯著提高（P<0.05，P<0.01），且研究組的Lysholm評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后3個月行走功能［（20.38±2.47）分］、活動度［（14.28±1.66）分］、屈曲畸形［（8.85±1.24）分］、穩(wěn)定性［（8.33±1.18）分］評分及膝關(guān)節(jié)評分（HSS）總分［（86.37±8.44）分］均明顯高于對照組［（16.37±1.89）、（8.29± 1.04）、（7.03±0.89）、（7.29±0.95）、（70.23±7.98）分］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），但兩組患者疼痛、肌力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后均愈合良好，未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓形成等明顯的并發(fā)癥。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)可以顯著提高膝關(guān)節(jié)半月板損傷的臨床療效，改善關(guān)節(jié)功能，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)節(jié)鏡；半月板成形術(shù)；盤狀半月板損傷

［Abstract］Objective To observe the clinical effect of arthroscopic menisci reformation in the treatment of discoid meniscus injury.Methods 86 cases of patients with discoid meniscus injury admitted to the First People′s Hospital of Changzhou City from June 2012 to June 2015 were selected as research objects，according to different treating methods，the patients were divided into control group（42 cases）and study group（44 cases），control group was taken arthroscopic total hemorrhoidectomy，study group was taken arthroscopic menisci reformation.The conditions of Lysholm scores，HSS scores after operation for 3 months and postoperative complications between the two groups were observed and compared.Results The excellent and good rate in the control group（52.38%）was lower than that of study group（79.55%），the difference was highly statistically significant（P<0.01）.There was no statistically significant difference of Lysholm scores before operation between the two groups（P>0.05）；the Lysholm scores after operation for 3 months in the control group and study group［（75.39±17.44），（91.46±18.21）points］were all higher than those before operation［（58.29± 11.35），（61.08±13.19）points］（P<0.05，P<0.01），and the Lysholm score of study group was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The scores of walking function［（20.38±2.47）points］，range of motion［（14.28±1.66）points］，flexion deformity［（8.85±1.24）points］，stability［（8.33±1.18）points］and total HSS scores［（86.37±8.44）points］in the study group after operation for 3 months were all higher than those of control group［（16.37±1.89），（8.29±1.04），（7.03±0.89），（7.29±0.95），（70.23±7.98）points］，the differences were all statistically significant（P<0.05 or P<0.01），while there were no statistically significant differences of pain and myodynamia scores between the two groups（P>0.05）.Both groups were cured well，without obvious complications，such as infection and deep venous thrombosi.Conclusion Arthroscopic menisci reformationcan significantly enhance the clinical effect of discoid meniscus injury，improve joint function，the safety is good，which is worthy of clinical promotion and application.

［Key words］Arthroscopic；Menisci reformation；Discoid meniscus injury

半月板作為膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，能維持穩(wěn)定，吸收震蕩，傳布膝關(guān)節(jié)負(fù)荷力，延緩膝關(guān)節(jié)的退行性病變［1］。盤狀半月板為半月板異常病變，外側(cè)多于內(nèi)側(cè)，運(yùn)動時極易破裂，引起膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)多種癥狀和功能的改變。盤狀半月板損傷以往多采用關(guān)節(jié)鏡下全切除術(shù)治療，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)軟骨的改變嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，隨著醫(yī)療的進(jìn)步與發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)被越來越多地應(yīng)用于臨床，其為盤狀半月板損傷的治療提供了良好的治療手段［2-5］。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療盤狀半月板損傷取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果分析報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月～2015年6月江蘇省常州市第一人民醫(yī)院收治的86例盤狀半月板損傷患者作為研究對象，所有86例患者均經(jīng)MRI檢查及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查確診為完全性外側(cè)盤狀半月板損傷，排除存在膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退行性病變或其他軟組織損傷者。其中男45例，女41例；年齡19～37歲，平均（27.63±6.48）歲；病程0.50～3.50年，平均（1.99±0.47）年；發(fā)病部位：左膝41例，右膝45例。依據(jù)治療方法的不同將其分為對照組（42例）和研究組（44例）。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（）

表1　兩組患者一般資料比較（）

組別例數(shù)性別（例，男/女）年齡（歲）病程（年）發(fā)病部位（例）左膝右膝對照組研究組t/χ2值P值42 44 24/18 21/23 0.539 0.728 28.92±7.02 26.04±5.13 0.456 0.625 2.02±0.51 1.83±0.37 0.920 0.263 17 24 25 20

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前對所有患者行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等，并與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通，告知飲食禁忌、用藥原則、手術(shù)大體情況等，并讓患者簽署書面知情同意書等。

1.2.2手術(shù)方法對照組行關(guān)節(jié)鏡下全切除術(shù)，具體操作如下：患者連續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位，患肢大腿中上1/3安裝氣壓止血帶。經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，必要時可增加髕韌帶正中及內(nèi)外側(cè)入路，在探勾的輔助下，使用30°膝關(guān)節(jié)鏡全面、有序地檢查關(guān)節(jié)腔，依次為髕上囊、外側(cè)溝、內(nèi)側(cè)溝、關(guān)節(jié)外側(cè)間隙、內(nèi)側(cè)間隙、腘窩、膝后室，以明確半月板損傷的部位和程度，利用籃鉗行半月板全切除，盡可能保留冠狀韌帶和前后角附著點(diǎn)，同時清理增生的滑膜和游離體等，并用生理鹽水清洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)畢前再次全面認(rèn)真檢查關(guān)節(jié)腔，防止半月板殘留，最后取出膝關(guān)節(jié)鏡及其他器械裝置。研究組行關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)，具體操作如下：患者連續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位，患肢大腿中上1/3安裝氣壓止血帶。手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。手術(shù)入路及關(guān)節(jié)腔的檢查同對照組。半月板損傷的部位和程度明確以后，利用籃鉗咬除撕裂瓣并行半月板成形，半月板組織寬度保留6～8 mm，術(shù)后盡可能保留部分完好的半月板組織，利用射頻等離子刀將殘余半月板邊緣修整光滑。損傷退變的關(guān)節(jié)軟骨面用射頻等離子刀一并行軟骨成形。術(shù)畢前再次全面認(rèn)真檢查關(guān)節(jié)腔，防止半月板殘留，最后取出膝關(guān)節(jié)鏡及其他器械裝置。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉25 mg，1次/周，共5周。術(shù)后給予患者心電監(jiān)護(hù)，行雙下肢靜脈氣壓泵治療，同時予以抗感染、鎮(zhèn)痛、消腫等對癥支持治療。術(shù)后鼓勵患者行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和直腿抬高練習(xí)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天囑患者行膝關(guān)節(jié)主動、被動屈伸鍛煉。緩慢、持續(xù)的被動運(yùn)動有利于積血的吸收和黏連的減少。術(shù)后第3天可拄拐下地行走，患肢部分負(fù)重，每周逐漸增加負(fù)重，直至完全獨(dú)立行走。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前及術(shù)后3個月采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表［6］評估患者膝關(guān)節(jié)功能，積分≥95分為優(yōu)秀，85～<95分為良好，65～<85分為尚可，<65分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。同時采用美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）［7］對患者進(jìn)行調(diào)查，評分滿分為100分，其中疼痛30分，行走功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分?！?5分為優(yōu)，70～<85分為良，60～<70分為中，<60分為差。觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用Student-t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組Lysholm評分情況比較

對照組的優(yōu)良率（52.38%）顯著低于研究組（79.55%），差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。術(shù)前兩組患者Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個月兩組患者Lysholm評分均較術(shù)前顯著提高（P<0.05或P<0.01），且研究組的Lysholm評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表2　兩組患者術(shù)后3個月Lysholm評分分級結(jié)果比較（例）

表3　兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月Lysholm評分比較（分，）

表3　兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月Lysholm評分比較（分，）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后3個月t值P值對照組研究組42 44 4.512 5.135 0.021 0.006 t值P值58.29±11.35 61.08±13.19 0.573 0.612 75.39±17.44 91.46±18.21 4.738 0.019

表4　兩組患者術(shù)后3個月HSS評分比較（分，）

表4　兩組患者術(shù)后3個月HSS評分比較（分，）

注：HSS：膝關(guān)節(jié)評分

組別例數(shù)疼痛行走功能活動度肌力屈曲畸形穩(wěn)定性總分對照組研究組42 44 t值P值25.95±3.59 27.14±3.16 0.024 0.565 16.37±1.89 20.38±2.47 5.316 0.014 8.29±1.04 14.28±1.66 4.763 0.033 6.42±0.84 7.87±1.11 0.967 0.409 7.03±0.89 8.85±1.24 4.998 0.031 7.29±0.95 8.33±1.18 4.514 0.035 70.23±7.98 86.37±8.44 6.139 0.007

2.2兩組患者術(shù)后3個月HSS評分比較

研究組術(shù)后3個月行走功能、活動度、屈曲畸形、穩(wěn)定性評分及HSS總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），但兩組患者疼痛、肌力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后均愈合良好，未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓形成等明顯的并發(fā)癥。

3　討論

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的組織結(jié)構(gòu)之一，正常形態(tài)的半月板可發(fā)揮吸收震蕩、傳導(dǎo)載荷、潤滑關(guān)節(jié)、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、加強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)、防止關(guān)節(jié)退變等多種生物學(xué)功能，而盤狀半月板幾何形狀為盤狀，雖然也略呈曲面，但是其與股骨曲面并不吻合，膝關(guān)節(jié)的接觸面積小，其楔形填充作用也隨之消失，加上在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動過程中所產(chǎn)生的盤狀半月板反向運(yùn)動、扭動等非生理性運(yùn)動，使得其在受到輕微外力時就有可能發(fā)生破裂，產(chǎn)生彈響、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活，除此之外，其還會造成膝關(guān)節(jié)發(fā)生早期退行性病變［8-12］。

與傳統(tǒng)的開放式全切除術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)給盤狀半月板損傷的治療提供的新的選擇，且其創(chuàng)傷更小，準(zhǔn)確率更高，并發(fā)癥更少［13］。關(guān)節(jié)鏡下半月板的手術(shù)治療方式主要包括全切除術(shù)、成形術(shù)、縫合修補(bǔ)術(shù)等，關(guān)節(jié)鏡下全切除術(shù)早期能夠很好地緩解臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，但大量術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)其預(yù)后不佳，臨床上患者罹患膝關(guān)節(jié)早期退行性病變的風(fēng)險顯著上升，膝關(guān)節(jié)全切除術(shù)后其接觸應(yīng)力變?yōu)樾g(shù)前的2～4倍，關(guān)節(jié)軟骨承受更大的張力，最終發(fā)展為關(guān)節(jié)軟骨的變性、膝內(nèi)翻或膝外翻、骨關(guān)節(jié)炎等，因而，多數(shù)臨床工作者更傾向于選擇相對保守的手術(shù)治療方式［14-18］。近年來半月板損傷的治療原則是盡可能地保留半月板的正常組織，修復(fù)病損部位。受損的半月板能修補(bǔ)的盡量給予修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的則予以部分切除，盡可能少地切除，預(yù)防術(shù)后各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能［19］。有學(xué)者認(rèn)為［20］，對于盤狀半月板損傷，即使在半月板成形術(shù)后僅僅保留少量的半月軟骨邊緣，也能發(fā)揮一定的半月板作用。但是要注意的是，對于自關(guān)節(jié)囊部撕裂者或Wisberg韌帶型患者應(yīng)行全切除術(shù)或成形術(shù)后縫合修補(bǔ)，不能強(qiáng)行采用成形術(shù)，否則治療效果不佳。對于半月板嚴(yán)重?fù)p失或殘存的半月板再次破裂的患者，全切除術(shù)是其最佳的治療術(shù)式。如果盤狀半月板沒有發(fā)生嚴(yán)重破裂，則應(yīng)盡量行半月板成形術(shù)，因為其不僅能消除盤狀半月板對膝關(guān)節(jié)的干擾，而且還保留了半月板的部分生理功能，有利于延緩關(guān)節(jié)的退變。關(guān)節(jié)鏡下可以觀察到不同患者盤狀半月板損傷的形態(tài)和范圍不同，術(shù)中應(yīng)根據(jù)盤狀半月板損傷的形態(tài)和范圍來確定術(shù)式和半月板邊緣保留的范圍。原則上，半月板邊緣最好能保留6～8 mm，以保持正常寬度，若邊緣保留過多則有可能再次撕裂，若邊緣保留過少則半月板的功能無法正常發(fā)揮出來［21-22］。

本研究采用關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療盤狀半月板損傷，并與關(guān)節(jié)鏡下全切除術(shù)作對比，觀察比較兩種不同術(shù)式的治療效果，結(jié)果顯示，對照組的優(yōu)良率（52.38%）顯著低于研究組（79.55%），差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后3個月兩組患者Lysholm評分均較術(shù)前顯著提高（P<0.05或P<0.01），且研究組的Lysholm評分顯著高于對照組（P<0.05）。同時研究組術(shù)后3個月行走功能、活動度、屈曲畸形、穩(wěn)定性評分及HSS總分均明顯高于對照組（P<0.05或P<0.01），但兩組患者疼痛、肌力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，兩種術(shù)式均能取得良好的臨床療效，均能有效緩解臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，但關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)的治療效果較關(guān)節(jié)鏡下全切除術(shù)更優(yōu)，術(shù)后患者臨床癥狀能得到明顯緩解甚至恢復(fù)正常。通過關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)，能夠形成穩(wěn)定的半月板結(jié)構(gòu)，有利于解除疼痛，減輕損傷，最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。同時本研究中兩組患者術(shù)后3個月均愈合良好，未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓形成等明顯的并發(fā)癥，安全性較好，提示半月板成形術(shù)最大限度地保留了半月板的正常組織和形態(tài)，從而明顯延緩或降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)退行性病變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和滑膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但對于膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期功能變化，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行長期隨訪研究，以更好地為臨床作指導(dǎo)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)能顯著提高膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效，減少或緩解臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical observation of arthroscopic menisci reformation in the treatment of discoid meniscus injury

WANG Yimin
First Department of Orthopaedics，the First People′s Hospital of Changzhou City，Jiangsu Province，Changzhou 213000，China

R68

A

1674-4721（2016）09（c）-0111-04

2016-05-20本文編輯：趙魯楓）