王　博　王偉力　李展春　丁裕潤(rùn)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院骨科，上海200127

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)用于高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床效果

王博王偉力李展春丁裕潤(rùn)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院骨科，上海200127

目的探討行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在高齡股骨粗隆間骨折患者中的治療效果。方法2012年5月～2014年6月上海仁濟(jì)醫(yī)院收治的48例高齡股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，每組各24例。觀察組患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)照組患者行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（PFNA）。比較兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、主動(dòng)下床鍛煉時(shí)間和臨床療效及術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果所有患者均獲隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均（12.0±3.0）個(gè)月。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間和主動(dòng)下床鍛煉時(shí)間均明顯較對(duì)照組短（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的臨床優(yōu)良率（95.8%）優(yōu)于對(duì)照組（75%）（P＜0.05）；觀察組患者的術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率（4.2%）比對(duì)照組（33.5%）低（P＜0.05）。結(jié)論人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在高齡患者股骨粗隆間骨折的治療中較股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)有較好的臨床效果。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；高齡；股骨粗隆間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)

［Abstract］Objective To perspective analyze the clinical therapeutic effects of artificial hip arthroplasty for intertrochanteric fracture in elderly patients.Methods The clinical data of 48 cases of elderly patients with intertrochanteric fracture in Shanghai Renji hospital from May 2012 to June 2014 were collected and analyzed.48 patients were randomly divided into observe group（24 cases）and control group by random number table method.The observe group was treated with hip replacement surgery，and the control group was treated with proximal femoral nail antirotation surgery.The surgical time，blood loss，bed time，out of bed time，clinical efficacy and incidence of postoperative complications between two groups were observed and compared.Results All the patients were followed up for 6-24 months，average（12.0±3.0）months.The surgical time，bed time，out of bed time of the observed group were significantly shorter（P＜0.05）.The blood loss between the two groups were similar（P＞0.05）.The clinical excellent efficacy rate of the observed group（95.8%）was higher than that of the control group（75.0%）（P＜0.05）.The postoperative complication rate（4.2%）was lower than that of the control group（33.5%）（P＜0.05）.Conclusion Artificial hip arthroplasty for interochanteric fractures in elderly patients is more effective compared with proximal femoral nail antirotation.

［Key words］Artificial hip arthroplasty；Elderly；Intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail antirotation surgery

股骨粗隆間骨折較為常見(jiàn)，臨床上約占髖部骨折的65%，尤其在老年人群中發(fā)病率更高，女性發(fā)病率高于男性［1］。目前中國(guó)老年人口數(shù)量平均每年增加約300萬(wàn)，到2025年老年人口將達(dá)到2.74億人。預(yù)計(jì)到2050年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率將增加到現(xiàn)在的2倍［2］。在治療上，高齡股骨粗隆間骨折可供選擇的方法較多，傳統(tǒng)的治療方法以股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）、Gamma釘或動(dòng)力髖螺釘為主，且效果較好［3］。但此類方法不能適用于多種類型不同年齡段的骨折，并且存在術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、肺炎、壓瘡等缺點(diǎn)。近年來(lái)，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)數(shù)量逐年增加，手術(shù)技術(shù)不斷提高，手術(shù)器械不斷完善，越來(lái)越多的骨科醫(yī)師選擇此種手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折，并獲得了較好的臨床效果［4］。本研究通過(guò)比較人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在高齡股骨粗隆間骨折治療中的相關(guān)指標(biāo)，以評(píng)價(jià)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療高齡股骨粗隆間骨折中的臨床效果，以期在臨床治療此類骨折時(shí)提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月～2014年6月上海仁濟(jì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨科收治的高齡股骨粗隆間骨折患者48例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將此類患者分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。觀察組男5例，女19例；年齡82～96歲，平均（85.6±2.4）歲；Evans骨折分型，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例，Ⅴ型5例；高血壓13例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病2例，糖尿病2例，阿爾茲海默病5例，慢性阻塞性肺炎2例。對(duì)照組男7例，女17例；年齡83～92歲，平均（85.9±1.8）歲；Evans骨折分型，Ⅲ型17例，Ⅳ型3例，Ⅴ型4例；高血壓12例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病3例，糖尿病4例，阿爾茲海默病3例，慢性阻塞性肺炎2例。兩組患者各基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者及患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)合并有內(nèi)科疾病的患者進(jìn)行必要的心肺功能及全身狀況評(píng)估，請(qǐng)內(nèi)科相關(guān)科室會(huì)診。盡快給予手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法觀察組行人工髖關(guān)節(jié)置換治療。對(duì)照組行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。兩組患者均采用全身麻醉。觀察組讓患者取健側(cè)臥位，行后外側(cè)入路，將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，在小轉(zhuǎn)子上方將股骨頸截?cái)?，保留股骨?.0～1.5 cm，小轉(zhuǎn)子骨折累及股骨距，選用帶股骨距股骨柄。取出股骨頭，保留大小粗隆骨折塊，檢查髖臼情況，然后將合適的股骨柄植入髓腔內(nèi)，復(fù)位髓腔前后壁的骨塊，同時(shí)復(fù)位大小粗隆，運(yùn)用克氏針?shù)摻z張力帶將復(fù)位后的小粗隆及上方股骨距固定，擴(kuò)髓動(dòng)作輕柔，沖洗髓腔，植入試模，選用合適的股骨頭。復(fù)位后對(duì)髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向進(jìn)行檢查，確定無(wú)脫位跡象后，沖洗關(guān)節(jié)腔，將一根引流管放置其中，然后逐層縫合。對(duì)照組患者仰臥于牽引床上，健側(cè)屈髖屈膝外展固定，患肢內(nèi)旋15°，內(nèi)收10°。C臂機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位至滿意，在大粗隆尖部上方約2 cm切口，縱行做長(zhǎng)約5 cm切口，逐層切開(kāi)。透視下于股骨大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針，插入導(dǎo)針20 cm，正側(cè)位透視確認(rèn)。與股骨近端開(kāi)孔，擴(kuò)髓后選擇合適的髓內(nèi)釘，裝上瞄準(zhǔn)器。待插入到合適位置，插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，于股骨外側(cè)皮質(zhì)開(kāi)孔，植入長(zhǎng)螺旋刀片，敲擊到位，加壓骨折斷端，鎖緊螺旋刀片。遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器輔助下植入一枚螺釘鎖定。取下瞄準(zhǔn)器，裝上尾帽。沖洗傷口，徹底止血關(guān)閉傷口。

1.2.3術(shù)后處理兩組常規(guī)給予鎮(zhèn)痛，頭孢噻吩鈉預(yù)防感染，口服利伐沙班10 mg/d，抗凝14～30 d。觀察組術(shù)后2 d拔除引流管并指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行患肢屈伸活動(dòng)，3 d可在床邊坐起，術(shù)后4 d使用助步器下地活動(dòng)。對(duì)照組術(shù)后第2天指導(dǎo)患者在床上行患肢屈伸活動(dòng)，7 d可在床上坐起，術(shù)后6～8周可下地活動(dòng)。兩組術(shù)后均定期復(fù)查X片。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、主動(dòng)下床鍛煉時(shí)間和臨床療效及術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)定術(shù)后兩組患者髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)，90～100分；良，80～89分；中，70～79分；差，<70分［5］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)，用χ2檢驗(yàn)率的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、主動(dòng)下床鍛煉時(shí)間比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間和主動(dòng)下床鍛煉時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組術(shù)中出血量與對(duì)照組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、主動(dòng)下床鍛煉時(shí)間比較（）

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、主動(dòng)下床鍛煉時(shí)間比較（）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）臥床時(shí)間（d）主動(dòng)下床鍛煉時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組24 24 t值P值32.63±8.97 57.14±4.91 11.74＜0.01 86.21±6.68 89.17±8.84 1.31 >0.05 8.5±1.5 57.0±3.5 62.40＜0.01 3.5±1.5 57.0±3.5 68.83＜0.01

2.2兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床優(yōu)良率［95.8%（23/24）］與對(duì)照組［75%（18/24）］比較，觀察組臨床優(yōu)良率高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者的術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率［4.2%（1/24）］與對(duì)照組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率［33.5%（8/24）］比較，觀察組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.4兩組典型病例術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料

病例1：觀察組患者96歲，女，因摔倒致左側(cè)股骨粗隆間骨折，EvansⅢ型骨折，傷后3 d行左半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，隨訪6個(gè)月，Harris評(píng)分：90分，優(yōu)。影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1　觀察組患者左側(cè)股骨粗隆間骨折治療前后X線片

病例2：對(duì)照組患者78歲，女，因摔倒致左側(cè)股骨粗隆間骨折，EvansⅢ型骨折，傷后4 d行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，隨訪12個(gè)月，術(shù)后4.5個(gè)月達(dá)骨性愈合，Harris評(píng)分：85分，良。影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

圖2　對(duì)照組患者左側(cè)股骨粗隆間骨折治療前后X線片

3　討論

隨著中國(guó)老齡化程度的加劇，骨質(zhì)疏松癥患者數(shù)量不斷增多，造成老年人發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)增高。高齡股骨粗隆間骨折在創(chuàng)傷疾病中發(fā)生率較高。高齡患者常常合并骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)較差，一旦跌倒極易發(fā)生股骨粗隆間骨折，且多為不穩(wěn)定性骨折，由于粉碎程度嚴(yán)重，骨折復(fù)位后穩(wěn)定性也較差［6-7］。非手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折引起的患者病死率達(dá)35%，比手術(shù)治療高4～5倍［8］，髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率達(dá)40%～50%。股骨近端髓內(nèi)釘、動(dòng)力髖螺釘或Gamma釘在治療EvansⅠ、Ⅱ骨折患者具有滿意的臨床療效。但高齡患者由于股骨頭及頸部骨質(zhì)疏松，術(shù)后下肢應(yīng)力的傳導(dǎo)通過(guò)內(nèi)植物，造成頭釘?shù)乃蓜?dòng)、穿出和髖內(nèi)翻畸形概率增加，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)的失?。?］。而保守治療所帶來(lái)的長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥如壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重威脅患者生命，導(dǎo)致患者病死率升高。所以，在高齡股骨粗隆間骨折的治療中，需要解決兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：①降低病死率；②減少臥床時(shí)間、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥［10］。此類骨折是否是人工髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證在目前存在較大的爭(zhēng)議，但隨著這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的開(kāi)展和治療病例的逐漸增多，現(xiàn)已被大部分骨科醫(yī)師接受。國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于治療高齡患者股骨粗隆間骨折具有較滿意的臨床效果。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的最大優(yōu)點(diǎn)在于：患者術(shù)后可以盡早下地進(jìn)行負(fù)重康復(fù)鍛煉，滿足了高齡患者術(shù)后及早回到傷前活動(dòng)狀態(tài)的迫切要求，對(duì)于預(yù)防因長(zhǎng)期臥床引起壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥有重要作用，有利于患者盡快恢復(fù)全身狀況和關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量［11-13］。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)本身也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，與股骨近端髓內(nèi)釘比較，其手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后存在人工關(guān)節(jié)脫位，松動(dòng)、感染等并發(fā)癥，如果發(fā)生再次跌倒可能會(huì)引起假體周圍骨折、假體斷裂，嚴(yán)重者需要進(jìn)一步翻修治療，花費(fèi)昂貴，故對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者的治療，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：高齡患者，年齡大于70歲；合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；本身合并髖部疾病，傷前髖關(guān)節(jié)功能障礙者；EvansⅢ型以上的不穩(wěn)定骨折；陳舊性股骨粗隆骨折；股骨粗隆間骨折不愈合者。

在假體類型選擇上，要根據(jù)患者術(shù)前X線片和骨質(zhì)情況，考慮選擇骨水泥型假體還是生物型假體［15-16］。骨水泥型假體不受股骨近端髓腔形態(tài)的限制，不需要骨長(zhǎng)入固定股骨柄，可以優(yōu)化骨水泥和骨界面，對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髓腔較粗的患者可以考慮［17-18］。但骨水泥型假體術(shù)中操作較生物型假體復(fù)雜，骨水泥在髓腔內(nèi)分布不均，會(huì)引起松動(dòng)、骨溶解、高應(yīng)力產(chǎn)生的假體周圍骨折等并發(fā)癥。生物型假體因其表面具有微孔涂層，自身骨組織可以進(jìn)入其孔隙達(dá)到骨長(zhǎng)入的目的，從而達(dá)到生物學(xué)固定，具有較好的遠(yuǎn)期固定效果［19］。所以對(duì)于一般身體情況較好，傷前活動(dòng)較多的患者，如骨質(zhì)條件較好，可考慮選擇生物型全髖關(guān)節(jié)置換。對(duì)于全身一般情況較差，合并心肺功能不全、高血壓、糖尿病或患有帕金森、阿爾茨海默病等疾患的患者，可選用人工雙極頭置換（半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)），從而使手術(shù)創(chuàng)傷減少、手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)降低［20］。

綜上所述，為了提高對(duì)高齡股骨粗隆間骨折的治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低死亡率，術(shù)前應(yīng)根據(jù)股骨粗隆間骨折的分型，患者骨質(zhì)疏松程度、心肺功能、重要臟器儲(chǔ)備與代償能力、傷前活動(dòng)能力等情況，選擇合適、簡(jiǎn)單、有效和微創(chuàng)的手術(shù)方式，從而使患者及時(shí)康復(fù)，快速恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)，達(dá)到提高術(shù)后生活質(zhì)量的目的。本研究認(rèn)為，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于治療高齡股骨粗隆間骨折有較滿意的臨床療效。

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Applicationandanalysisofthecliniceffectoftheartificialhip arthroplasty in treatment of elderly intertrochanteric fracture

WANG Bo WANG Weili LI Zhanchun DING Yurun
Department of Orthopedics，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200127，China

R683.42

A

1674-4721（2016）09（c）-0107-04

2016-05-20本文編輯：趙魯楓）

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81370976）；上海市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（13ZR1424900）；上海交通大學(xué)醫(yī)工交叉基金項(xiàng)目（YG2014MS41）。

王博（1987.12-），男，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2013級(jí)外科學(xué)（骨科學(xué)）專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)置換。

王偉力（1961.6-），男，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院骨科副主任，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師；研究方向：骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)置換。