李新超　饒克勤　馬　越　李　玲　弓慶蓮　孟月莉　劉立煌　李　靜

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/圖書(shū)館公共衛(wèi)生信息研究室，北京100020；2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，北京100710；3.北京市普標(biāo)特科技有限公司，北京101318；4.河北省張家口市萬(wàn)全區(qū)醫(yī)院功能科，河北張家口076250

鉬鎢雙靶X射線(xiàn)應(yīng)用于兒童攝片的必要性和可行性

李新超1饒克勤2馬越3李玲3弓慶蓮4孟月莉1劉立煌1李靜1

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/圖書(shū)館公共衛(wèi)生信息研究室，北京100020；2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，北京100710；3.北京市普標(biāo)特科技有限公司，北京101318；4.河北省張家口市萬(wàn)全區(qū)醫(yī)院功能科，河北張家口076250

X射線(xiàn)攝片已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種疾病的診斷，但是作為一種電離輻射，X射線(xiàn)在為疾病的診治帶來(lái)便利的同時(shí)，也會(huì)給受照者帶來(lái)一定的輻射傷害，尤其是對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育比較活躍的兒童。但是目前并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)兒童進(jìn)行攝片的X射線(xiàn)機(jī)。而針對(duì)成年女性乳腺的鉬靶攝影，相對(duì)于鎢靶攝影而言，可能更加適用于5歲以下兒童攝片。本文綜述了X射線(xiàn)對(duì)兒童可能造成的危害、鉬靶攝影的輻射劑量及其影響因素以及鉬鎢雙靶攝片用于兒童后輻射劑量減小的可能性，以期為適合兒童的X射線(xiàn)機(jī)的研發(fā)和改進(jìn)提供參考或借鑒。

X射線(xiàn)；兒童；輻射劑量；鉬靶攝片

［Abstract］X-ray has been used in disease diagnosis widely.As a sort of ionization，X-ray has provided convenience for the disease diagnosis and treatment，while it has also brought harm to people especially for children，whose growth is really active.However，there is no X-ray machine designed for children.Mammography can reduce radiation doses which has specialized tubes with a molybdenum target compared with conventional X-ray tubes.It may be more suitable for children radiography.The article reviews the harm of X-ray，mammography doses and its influencing factors，the possibility of X-ray machine reducing doses with molybdenum-tungsten target，in order to provide references for development and promotion of X-ray machines designed for children.

［Key words］X-ray；Children；Radiation dose；Mammography

X射線(xiàn)自誕生100多年以來(lái)在疾病的診斷和治療中展示出了巨大的應(yīng)用價(jià)值。然而作為一種電離輻射，X射線(xiàn)在促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的同時(shí)，也會(huì)對(duì)身體造成傷害，尤其是生長(zhǎng)發(fā)育較為活躍的兒童。國(guó)家為減少兒童照射的頻次，出臺(tái)了多項(xiàng)政策文件，比如2006年3月1日起施行的《放射診療管理規(guī)定》［1］中禁止“將核素顯像檢查和X射線(xiàn)胸部檢查列入對(duì)嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目”；2014年5月實(shí)施的《醫(yī)用X射線(xiàn)診斷放射防護(hù)要求》［2］明確規(guī)定“執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)掌握好適應(yīng)證，優(yōu)先選用非X射線(xiàn)的檢查方法，加強(qiáng)對(duì)育齡婦女、孕婦和嬰幼兒X射線(xiàn)檢查正當(dāng)性判斷”等。

1　X射線(xiàn)對(duì)兒童的危害

作為一類(lèi)特殊人群，兒童的人體組織結(jié)構(gòu)和代謝活動(dòng)與成年人相比具有明顯的特異性。兒童對(duì)X線(xiàn)的吸收大概每毫安秒輻射劑量比成年人高1.6～1.7倍［3］，對(duì)X光的敏感性是成年人的10倍，更容易受到診斷性X射線(xiàn)的傷害。兒童的平均生存時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人［4］，其今后很可能要比成人接受更多有輻射的檢查，輻射的劑量積累會(huì)更多，余生腫瘤致死率和致癌率也遠(yuǎn)高于成人。

1.1確定性效應(yīng)

確定性效應(yīng)是短時(shí)間內(nèi)全身受到大劑量的照射而產(chǎn)生的，是大量的細(xì)胞被殺死，而這些細(xì)胞又不能由活細(xì)胞的增殖來(lái)補(bǔ)償，由此引起的細(xì)胞丟失可在組織或器官中產(chǎn)生臨床上可檢查出的嚴(yán)重功能損傷，所觀察到的效應(yīng)嚴(yán)重程度與劑量有關(guān)。此類(lèi)情況很罕見(jiàn)，只有在機(jī)器故障未發(fā)現(xiàn)或長(zhǎng)時(shí)間誤操作時(shí)發(fā)生臨床表現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及性腺損傷為主，如惡心、嘔吐、腹瀉、出血、嗜睡、毛發(fā)脫落等，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致死亡。盡管成人和兒童體內(nèi)均有修復(fù)組織的調(diào)節(jié)機(jī)制，但是對(duì)于兒童而言仍會(huì)造成特殊的損傷［5］。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)輻射有著特殊的敏感性，尤其是暴露年齡較小的兒童。大于20～30 Gy的輻射劑量可能干擾神經(jīng)元髓鞘的形成和突觸的發(fā)生，從而進(jìn)一步導(dǎo)致兒童嗜睡、厭學(xué)、共濟(jì)失調(diào)、痙攣、漸進(jìn)性癡呆等癥狀［6］。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的概率同樣會(huì)增加，流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，在0.1 Gy或以下的輻射劑量就能夠增加患病的風(fēng)險(xiǎn)，而且風(fēng)險(xiǎn)隨暴露年齡的下降而上升［7］。X射線(xiàn)對(duì)于男性患兒性腺的影響隨著劑量的變化而不同：當(dāng)劑量為2～4 Gy時(shí)部分精細(xì)胞會(huì)被殺死；當(dāng)劑量達(dá)10 Gy時(shí)會(huì)導(dǎo)致大部分男性?xún)和l(fā)性性腺功能障礙。女性患兒的胸部在接受大于2 Gy的輻射照射后，成年后乳腺很可能會(huì)發(fā)育不良。

1.2隨機(jī)效應(yīng)

隨機(jī)效應(yīng)分為致癌效應(yīng)和遺傳效應(yīng)，致癌效應(yīng)指在劑量非常小的情況下也可以在細(xì)胞內(nèi)的關(guān)鍵體積內(nèi)沉積足夠的能量，可引起細(xì)胞的變化或細(xì)胞的死亡，單個(gè)細(xì)胞的變化，如遺傳變化，最后可能導(dǎo)致惡性腫瘤的產(chǎn)生；遺傳效應(yīng)是通過(guò)對(duì)生殖細(xì)胞遺傳物質(zhì)的損害使受害者后代發(fā)生的遺傳性異常，它是一種表現(xiàn)于受害者后代的隨機(jī)性效應(yīng)［8］。影響輻射劑量的因素很多，比如設(shè)備類(lèi)型、曝光條件、焦點(diǎn)距離等；即使接受相同劑量的輻射，不同部位器官吸收的劑量也不相同。比如受檢患兒的性腺、甲狀腺、眼晶狀體、嬰幼兒胸腺和乳腺等對(duì)射線(xiàn)敏感性較高，接受的平均輻射劑量明顯高于其他部位（P<0.05）［9］。長(zhǎng)時(shí)間受到超過(guò)允許水平的低劑量的照射時(shí)，在受照數(shù)年或數(shù)十年后癌癥的發(fā)病率會(huì)增高。對(duì)于接受相同的輻射劑量，1歲兒童余生腫瘤致死率為成人的10～15倍，年齡越小，致癌危險(xiǎn)性越高。如果5歲兒童接受的輻射劑量為100 mGy時(shí)，其致死性癌癥的發(fā)生率會(huì)增加1.2%～1.5%；國(guó)外一項(xiàng)長(zhǎng)期回顧性研究［10］發(fā)現(xiàn)，接受過(guò)X射線(xiàn)檢查的人，當(dāng)其壽命達(dá)到或超過(guò)75歲時(shí)，體內(nèi)腫瘤發(fā)生的概率將增加0.6%左右，主要以膀胱、結(jié)腸腫瘤和白血病為主。國(guó)內(nèi)有研究結(jié)果表明患者在未進(jìn)行防護(hù)的情況下接受X線(xiàn)照射后，外周血細(xì)胞減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11］。0～5歲這一時(shí)期暴露的人群患白血病的風(fēng)險(xiǎn)將是成年暴露人群的3～5倍，并以急性白血病為主；而對(duì)于肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并沒(méi)有直接證據(jù)表明與醫(yī)源性X射線(xiàn)有關(guān)［12］。單次胸部X線(xiàn)攝影的終生癌癥死亡率在男女性之間略有差別，男性為0.53/10萬(wàn)，女性為0.78/10萬(wàn)，女性較男性略高；青春期女性接受輻射后乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高于低齡兒童和成年人，比如15歲的女孩受照后，其乳腺癌的發(fā)生率比接受同樣劑量的中年女性增加0.3%［13］。

除了癌癥發(fā)生率增加外，長(zhǎng)期慢性輻射損傷還包括：生殖系統(tǒng)的損害，比如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、畸胎等；神經(jīng)衰弱癥候群和植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，比如乏力、頭暈、頭疼、耳鳴、睡眠障礙、記憶力減退、多汗、心悸、易感冒、牙齦出血、關(guān)節(jié)酸痛等；皮膚的損害，比如皮膚粗糙、汗毛脫落［14］；眼部的損害，比如晶狀體透明度下降，甚至可能引發(fā)白內(nèi)障［15］。

2　鉬靶攝影的劑量及影響因素

乳腺鉬靶攝影是唯一被美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于乳腺癌篩查的檢查方法［16］。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字乳腺X線(xiàn)攝影技術(shù)已逐漸成為乳腺癌普查的首選。乳腺攝影的X線(xiàn)由鉬靶X線(xiàn)管產(chǎn)生，是一種軟射線(xiàn)，相對(duì)于鎢靶X線(xiàn)管產(chǎn)生的射線(xiàn)而言，能量較小，適用于軟組織攝影。乳腺由脂肪和腺體組成，密度較小，結(jié)構(gòu)較為疏松，水分含量相對(duì)較高，在鉬靶X射線(xiàn)的投照下，內(nèi)部結(jié)構(gòu)由于對(duì)X射線(xiàn)的吸收不同而產(chǎn)生不同灰階的對(duì)比，進(jìn)行成像。

乳腺接受的輻射劑量由平均腺體劑量（ADG）作為表征量［17］，影響因素較多。頭尾位（CC）和斜側(cè)位（MLO）的平均輻射劑量分別為1.8 mGy和1.95 mGy，側(cè)斜位略高。乳腺的構(gòu)成也是影響輻射劑量的重要因素之一。成文東等［18］對(duì)四種不同乳腺分型的患者受照后的AGD進(jìn)行測(cè)量和分析后認(rèn)為：致密型乳腺的AGD最大（1.535 mGy），多量腺體型次之（1.305 mGy），少量腺體型再次之（1.010 mGy），脂肪型最?。?.855 mGy），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。就系統(tǒng)類(lèi)型而言，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為全野數(shù)字成像的輻射劑量低于屏-片系統(tǒng)［19］，在同一部位相同圖片質(zhì)量的前提下，如胸片拍攝，后者約為前者的2.7倍。而乳腺壓迫后的厚度與所接受的輻射劑量關(guān)系不大，一項(xiàng)基于歐洲女性的調(diào)查顯示，在乳腺壓迫厚度為5.57 cm時(shí)輻射劑量相近［20］。雖然不同的調(diào)查由于曝光條件和人群體貌特征不同而導(dǎo)致測(cè)量的輻射劑量不同，但總體而言，與鎢靶X線(xiàn)攝影相比，鉬靶X線(xiàn)攝影輻射劑量的變化范圍較小，聯(lián)合國(guó)原子輻射效應(yīng)科學(xué)委員會(huì)（UNSCEAR）的公開(kāi)出版物［21］中也說(shuō)明了這點(diǎn)。見(jiàn)表1。

表1　患者不同部位接受X線(xiàn)攝影的入射體表劑量

3　兒童鉬鎢雙靶攝片減少輻射劑量的分析

前文已經(jīng)述及兒童身體結(jié)構(gòu)和代謝特征比較特殊，對(duì)同等劑量的輻射較成年人敏感；另一方面，與部分部位（如腰椎）的鎢靶攝影相比，鉬靶攝影的輻射劑量相對(duì)較低，變化范圍較小，而軟射線(xiàn)的能量又足以穿透3～8 cm厚度的身體組織，因此將鉬靶同鎢靶攝影結(jié)合起來(lái)，應(yīng)用于兒科疾病的診斷，尤其是針對(duì)5歲以下的兒童，可能會(huì)在達(dá)到診斷要求的前提下進(jìn)一步降低輻射劑量。

3.1入射體表劑量（ESD）估算模型的建立

ESD是評(píng)價(jià)X射線(xiàn)攝影常用的輻射劑量表征量。ESD的確定可以采用在受檢者或仿真人體模皮膚表面的照射野中心放置固體劑量計(jì)或電離室來(lái)直接測(cè)量，也可以通過(guò)數(shù)學(xué)模型的擬合來(lái)進(jìn)行估算。通過(guò)測(cè)量受檢者的輻射劑量可以較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)X射線(xiàn)攝影產(chǎn)生的輻射劑量。但是在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展普查，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析很不科學(xué)。因此，根據(jù)X射線(xiàn)攝影所采用的技術(shù)參數(shù)來(lái)建立受檢者ESD估算模式是很有必要的。

基于建立數(shù)學(xué)估算模式的方法來(lái)獲取和評(píng)價(jià)受檢者所受輻射劑量的研究已經(jīng)在世界各國(guó)開(kāi)展，取得一定進(jìn)展的同時(shí)也存在適用性不足等問(wèn)題。Edmonds［22］利用數(shù)學(xué)公式估算皮膚表面劑量，由于沒(méi)有考慮反散射系數(shù)，與實(shí)測(cè)ESD值存在差距。George等［23］在文獻(xiàn)中建立了數(shù)學(xué)模式，也相應(yīng)地進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)測(cè)值和估算值擬合度較好，并且可用于日常劑量的跟蹤調(diào)查，但是仍然存在著適用性不夠的問(wèn)題，驗(yàn)證結(jié)果的獲得有著較為嚴(yán)格的條件限制。我國(guó)這方面的研究資料較少，當(dāng)前較好的是復(fù)旦大學(xué)放射醫(yī)學(xué)研究所課題組，從X射線(xiàn)產(chǎn)生的源頭角度出發(fā)，綜合影響X射線(xiàn)產(chǎn)生的各種因素以及臨床技師所采用的各種攝影條件，采用線(xiàn)性回歸及蒙特卡洛模擬計(jì)算，最終得到了普通X射線(xiàn)攝影、CR和DR的ESD估算公式［24］如下：

根據(jù)公式（1），只要提供管電壓（kVp，單位：kV）、毫安秒（mAs）、焦皮距（FSD，the focus skin distance，單位：cm）、總過(guò)濾（d，單位：mmAl）、ESD（單位：μGy），就可以通過(guò)此公式計(jì)算出來(lái)。Gt（高壓發(fā)生器類(lèi)型，分單項(xiàng)、三相、中頻、高頻四種）、μAl（吸收系數(shù)，absorption coefficient）、BSF（反散射系數(shù)，backscatter coefficient）可以從公開(kāi)出版物獲得。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證，計(jì)算值和實(shí)際測(cè)量值在胸部AP、胸部LAT和腰椎LAT位偏差分別為1.9%、5.1%和1.7%，屬于可接受的范圍內(nèi)［25］。

3.2鉬鎢雙靶攝影降低輻射劑量的可行性分析

鉬靶射線(xiàn)可以穿透3～8 cm的身體組織被IP板或感光屏吸收，根據(jù)不同部位對(duì)射線(xiàn)的吸收程度不同，最終產(chǎn)生灰度不同的對(duì)比而成像；而對(duì)于較為肥胖的兒童，鎢靶又可以提供較為高能量的X射線(xiàn)，保證了圖像的可獲得性，因此將鉬靶和鎢靶結(jié)合起來(lái)使用，不會(huì)產(chǎn)生曝光不足的情況。由公式（1）可知，管電壓、毫安秒、焦皮距和總濾過(guò)等都是ESD的影響因素。Gt的取值：相機(jī)的修正吸收為0.64，三相機(jī)為0.96，中頻機(jī)為1.00，高頻機(jī)為1.1016，臨床上使用的診斷性X射線(xiàn)機(jī)大都是中、高頻機(jī)，取值分別為1.00和1.1016。反散射系數(shù)BSF的值介于1.1～1.5之間，可以通過(guò)蒙特卡羅方法建立數(shù)據(jù)庫(kù)。FSD和μAl的值變化范圍也不大，因此管電壓和mAs是影響ESD的關(guān)鍵因素。如果用鉬鎢雙靶替代單純的鎢靶進(jìn)行攝影，可以將管電壓的范圍由原來(lái)的60～90 kV變?yōu)?0～90 kV，若能在保證圖像質(zhì)量的前提下盡量降低mAs，理論上可以降低5歲以下兒童進(jìn)行放射性檢查時(shí)所接受的輻射劑量。

基于上述數(shù)學(xué)模型來(lái)看，對(duì)于5歲以下兒童使用鉬鎢雙靶X射線(xiàn)攝影能夠降低受檢患兒的ESD。這里存在幾個(gè)問(wèn)題：一是估算模型的建立基于上海市人口輻射劑量普查數(shù)據(jù)，若應(yīng)用于其他地區(qū)，仍然需要增大測(cè)量人群進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證；二是影響輻射劑量的因素有很多，盡管從優(yōu)化設(shè)備方面可以盡量減少輻射，但更關(guān)鍵的因素是掌握患兒接受放射線(xiàn)檢查的適應(yīng)證，盡量避免不必要的照射；三是ESD不能簡(jiǎn)單等同于吸收劑量和有效劑量，需要通過(guò)復(fù)雜的計(jì)算進(jìn)行轉(zhuǎn)換，所以由輻射產(chǎn)生的危害的減小程度有待更多的研究成果進(jìn)行佐證。目前已經(jīng)出現(xiàn)了鉬鎢雙靶攝影專(zhuān)用于致密型乳腺的檢查，而專(zhuān)門(mén)針對(duì)兒童進(jìn)行醫(yī)療照射的設(shè)備還未上市，因此鉬鎢雙靶攝影是今后的重要研究方向之一。國(guó)家層面上，科技創(chuàng)新被提到了前所未有的高度；同時(shí)在二胎政策開(kāi)放的環(huán)境下，兒童患者的門(mén)診量和住院量均有所增加。總而言之，關(guān)于兒童專(zhuān)用X射線(xiàn)機(jī)的研究具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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The necessity and possibility of X-ray machine with molybdenum-tungsten target using for children radiography

LI Xinchao1RAO Keqin2MA Yue3LI Ling3GONG Qinglian4MENG Yueli1LIU Lihuang1LI Jing1
1.Department of Public Health Information，Institute of Medical Information/Medical Library，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing100020，China；2.Chinese Medical Association，Beijing 100710，China；3.Beijing Per-Builders Science and Technology Co.Ltd.，Beijing101318，China；4.Department of Functional Examination，Wanquan Hospital of Zhangjiakou City，Hebei Province，Zhangjiakou076250，China

R814.42

A

1673-7210（2016）09（c）-0059-04

2016-06-12本文編輯：張瑜杰）

李新超（1991.2-），女，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所2014級(jí)公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

饒克勤（1957.12-），男，博士，中華醫(yī)學(xué)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)；研究方向：衛(wèi)生政策。