葉紅英　楊　帆　袁堅列　黃　堅

浙江省金華市中心醫(yī)院腎內科，浙江金華321000

高血壓腦出血發(fā)生急性腎損傷的危險因素研究

葉紅英楊帆袁堅列黃堅▲

浙江省金華市中心醫(yī)院腎內科，浙江金華321000

目的探討高血壓腦出血發(fā)生急性腎損傷（AKI）的危險因素。方法回顧性分析2013年8月～2015年8月在我院神經(jīng)外科收治的腦出血患者。采用Logistic回歸分析高血壓腦出血患者發(fā)生AKI的危險因素。結果共入選符合標準的高血壓腦出血患者133例，其中AKI組占23.3%（31/133），非AKI組占76.7%（102/133）。多因素回歸分析顯示，高血壓病程≥10年（OR 2.385，95%CI 1.122～1.621，P＜0.001）、貧血（OR 2.211，95%CI 1.754～2.551，P=0.022）和使用甘露醇（OR 1.513，95%CI 1.925～3.312，P＜0.001）是AKI發(fā)生的獨立危險因素。結論AKI是高血壓腦出血常見的并發(fā)癥，高血壓病程長、貧血和使用甘露醇是高血壓腦出血患者發(fā)生AKI的獨立危險因素。

高血壓；腦出血；急性腎損傷；危險因素

［Abstract］Objective To investigate the incidence and risk factors of acute kidney injury（AKI）after hypertensive cerebral hemorrhage.Methods Hypertensive cerebral hemorrhage patients who were admitted to Neurosurgical department from August 2013 to August 2015 were reviewed retrospectively.Logistic regression analysis was used to evaluate possible risk factors associated with hypertensive cerebral hemorrhage AKI.Results A total of selected 133 patients were enrolled in the study including 23.3%（31/133）patients in AKI group and 76.7%（102/133）patients without AKI group.Multivariate Logistic regression analysis showed that hypertension duration≥10 years（OR2.385，95%CI 1.122～1.621，P＜0.001），anemia（OR2.211，95%CI 1.754～2.551，P=0.022）and usage of mannitol（OR1.513，95%CI 1.925～3.312，P＜0.001）were independent risk factors of AKI.Conclusion AKI is a common complication after hypertensive cerebral hemorrhage.Hypertension long duration，anemia，usage of mannitol are the independent risk factors of AKI in patients after hypertensive cerebral hemorrhage.

［Key words］Hypertension；Cerebral hemorrhage；Acute kidney injury；Risk factor

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是一組臨床綜合征，是指各種因素導致突然發(fā)生的腎功能下降，可伴或不伴有少尿或無尿。文獻報道［1］目前我國AKI發(fā)病率占同期住院患者的0.3%～3.0%，其病死率為14%～42%。腎功能損害是高血壓腦出血的常見嚴重并發(fā)癥之一，合并腎功能損害的患者病死率高，預后差，無疑給國家、社會及患者家庭帶來了巨大而沉重的經(jīng)濟貧擔，因此如何有效降低腦出血后急性腎損傷的難題亟待解決。本研究旨在研究高血壓腦出血后急性腎損傷的相關危險因素，為早期干預提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集2013年8月～2015年8月在我院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者資料進行回顧性研究。入選標準：根據(jù)2015年《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》［2］制定的高血壓腦出血診斷標準：①有明確的高血壓病史；②影像學檢查提示典型的出血部位；③排除凝血功能障礙和血液性疾病；④CTA/ MRA/MRV/DSA檢查排除其他腦血管病變（選擇1～2種檢查）；⑤超早期（72 h內）或晚期增強MRI檢查排除。AKI采用2012年KDIGO指南［3］定義的診斷標準：48 h內血清肌酐（serum creatinine，Scr）增高≥26.5 μmol/L；或Scr增高≥基礎值的1.5倍，且確認或推測7 d內發(fā)生；或尿量＜0.5 mL/（kg·h），持續(xù)時間＞6 h，除外尿路梗阻或導致尿量減少的其他原因。AKI分級標準如下：1級：Scr升高≥26.5 μmol/L，或Scr升高較基線值≥1.5倍；2級：Scr升高較基線值3倍＞基線值≥2倍；3級：Scr升高較基線值≥3倍，或Scr＞353.6 μmol/L。排除標準：（1）既往有腎病病史；（2）入院時有腎損害表現(xiàn)；（3）已經(jīng)使用可能引起腎損害藥物的患者。篩選后共有133例患者符合高血壓腦出血診斷標準，納入本研究，根據(jù)是否發(fā)生AKI，將其分為AKI組31例（23.3%）和非AKI組102例（76.7%）。

1.2觀察指標

觀察指標包括一般情況（性別、年齡）、基礎疾病（糖尿病、冠心病、高血壓）、入院時指標［血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、肌酐（Scr）水平］、GCS評分、腦內血腫量、術前是否行CTA檢查、是否行急診手術、入院后藥物使用情況（甘露醇、甘油果糖、萬古霉素、呋塞米）等。Hb＜120 g/L（男性）、Hb＜110 g/L（女性）診斷為貧血。Hb水平采用Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀（日本東亞公司）進行測定，Alb、Scr水平應用Olympus AUI 1000自動生化分析儀測定。腦內血腫量根據(jù)《中國腦出血診治指南（2014）》［4］公式計算：血腫量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)，掃描層厚1 cm。

1.3統(tǒng)計學處理

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以（±s）形式表示，組間比較采用成組設計資料t檢驗；非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用四格表Pearson χ2檢驗或Fisher精確檢驗。危險因素分析采用Logistic回歸分析，先從單因素分析中篩選P＜0.05的變量，結合臨床和統(tǒng)計學意義將變量帶入多因素回歸分析，采用逐步回歸法篩選危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1 AKI組與非AKI組一般資料比較

入選的133例患者中，男84例，女49例，男女之比為1.7∶1，年齡33～79歲，平均（60.0±13.4）歲，其中≥65歲者45例（33.8%）。AKI組與非AKI組在性別、入院Alb水平、行CTA檢查、使用甘油果糖、萬古霉素及呋塞米方面無顯著性差異（P＞0.05）。與非AKI組相比，AKI組年齡較大、既往史中糖尿病和冠心病比例高、高血壓病程長、入院GCS評分低、腦內血腫量大、Hb水平低、Scr水平高、急診手術及使用甘露醇的比例高（P＜0.05）。見表1。

表1　AKI組與非AKI組一般資料比較

2.2 AKI分級及治療情況

AKI組31例患者中，AKI 1級19例，AKI 2級6例，AKI 3級4例，AKI 4級2例。133例患者治療上分為藥物保守治療100例（75.2%），包括甘露醇、甘油果糖高滲性脫水、呋塞米利尿等治療，合并耐甲氧西林金色葡萄球菌（MRSA）感染加用萬古霉素針（1.08 ivgtt q12h）抗感染。急診手術33例（24.8%）中19例開顱血腫清除、10例神經(jīng)導航下血腫穿刺引流及4例腦室鏡下腦室血腫清除。AKI組3～4級全部6例患者行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。

2.3 AKI多因素Logistic回歸分析篩選危險因素

根據(jù)分析結果，將一般資料中兩組間存在顯著差異（P＜0.05）的因素納入多因素Logistic回歸分析。納入的因素包括：年齡、糖尿病、冠心病、高血壓病程≥10年、入院GCS評分、入院Hb、入院Scr、腦內血腫量、急診手術及使用甘露醇。結果顯示，高血壓病程≥10年、貧血和使用甘露醇是AKI的獨立危險因素。見表2。

表2　AKI多因素Logistic回歸分析

3　討論

急性腎損傷既往稱急性腎衰竭，是由腎小球、腎小管、腎間質或血管等病變引起的腎功能在短期內急劇下降或喪失的臨床綜合征，表現(xiàn)為體內代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質血癥、水及電解質紊亂和代謝性酸中毒等癥狀［5］?？煞譃槟I前性、腎性和腎后性。如何預防及早期診斷已成為臨床診療難題，但迄今AKI的發(fā)病機制并未完全闡明，目前仍未找到理想的生物標志對AKI進行早期診斷［6］，診斷上仍以2012年KDIGO指南中肌酐水平為標準。高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的急癥之一，其中腎功能損害是腦出血的常見并發(fā)癥，合并AKI可導致病情急劇加重，甚至為死亡的重要因素之一。

KDIGO指南強調，探尋AKI的病因十分關鍵，既往研究顯示，腦出血患者發(fā)生AKI與患者的慢性疾病因素如年齡、糖尿病史、冠心病史、高血壓、低血容量、感染、使用腎毒性藥物、造影劑等有關［1，7-10］。本研究多因素回歸分析提示，高血壓病程與AKI發(fā)生成正相關，高血壓病程≥10年的腦出血患者，比＜10年的患者發(fā)生AKI風險增加2.385倍。高血壓通過腎臟血流動力學改變、腎小球血管內皮細胞的損傷、腎小球足細胞損傷等機制導致腎功能損傷［11］。在高血壓早期，因腎小球出球小動脈的收縮比入球小動脈更加顯著，腎小球濾過率可維持在正常范圍。但隨著高血壓病程的延長，出球腎小動脈代償機制障礙，出現(xiàn)病理性改變，如腎小動脈硬化、管壁增厚、管腔狹窄，腎血管阻力增加，腎血流量進一步下降，導致缺血性腎實質損害［12-15］。根據(jù)本研究，入院時高血壓病程長的患者，腎功能可處于損傷代償期，未表現(xiàn)出明顯的腎功能指標異常，但當腦出血后，可導致血壓急性增高及波動幅度大，且控制困難，出現(xiàn)腎功能在代償基礎上進一步惡化，表現(xiàn)出急性腎功能損傷。

目前基本已達成共識，糖肽類抗生素、喹諾酮類、氨基糖苷類等具有潛在腎毒性抗生素的使用也是腎功能損傷發(fā)生的相關因素［1］。本研究中CTA檢查及萬古霉素的使用未能獲得統(tǒng)計學上有意義的結果，可能與本研究中使用該類藥物的病例樣本量小相關，需大樣本進一步證實。

血紅蛋白作為組織灌注攜氧的重要載體，在腎臟維持正常生理和代謝中起到重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，術前貧血是術后AKI的獨立危險因素，貧血的患者發(fā)生術后AKI是無貧血患者的2.211倍。貧血的患者血紅蛋白低，有效循環(huán)的攜氧量降低，腎臟處于低灌注狀態(tài)，進一步加重腎臟的缺氧，所以貧血的患者是術后AKI的高危人群［16］。陳罡等［17］對507例急性腎損傷患者臨床與預后分析后發(fā)現(xiàn)，較高的血紅蛋白是AKI預后的保護性因素，提示加強腦出血患者貧血的糾正，可以降低AKI的發(fā)生率。

腦出血后伴隨腦水腫等繼發(fā)性腦損傷及占位效應是顱內壓增高的主要原因，嚴重者可導致腦疝。高滲性治療可有效降低顱內壓，甘露醇作為一種滲透性利尿藥廣泛地應用于腦出血治療中。甘露醇可增加血漿滲透壓，使細胞內水分移出，以減小腦內容積而達到控制顱內壓［18］。既往研究中，甘露醇對腎臟的損傷也已有廣泛的認識［19］。甘露醇在體內能被腎小球濾過，幾乎不被腎小管重吸收，亦不被分解，主要經(jīng)過腎臟排泄。甘露醇致腎損害其機制可能與以下因素有關：血液中的甘露醇經(jīng)腎小球濾過后，在近端腎小管腔內形成高滲透壓梯度，致腎小管上皮細胞脫水、變性以致壞死還可使上皮細胞腫脹、腎小管閉塞。甘露醇作為滲透性利尿劑影響水和溶質在腎小管的重吸收，使遠曲小管內未被重吸收的水和鈉鹽大量增加，強烈刺激致密斑感受器而激發(fā)腎小管原腎小球負反饋，并將其傳導至腎小球，使入球小動脈收縮和痙攣，腎小球濾過率下降。腦出血后應合理評估顱內壓，特別是手術的患者，術中腦室內置入顱內壓探頭，可精確評估顱內壓，避免因經(jīng)驗性使用甘露醇導致的醫(yī)源性腎損傷，階梯性使用降顱壓措施是更理想的選擇［18-19］。

綜上，AKI是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者內環(huán)境的穩(wěn)定，使病情惡化，增加病死率。因此對高血壓腦出血患者發(fā)生AKI的危險因素進行早期評價，嚴密監(jiān)控腦出血后高危人群的腎功能變化并早期干預，無疑對減少腦出血后AKI的發(fā)生具有重要意義。作為單中心的回顧性隊列研究，本研究存在一些局限性。因此，有必要開展大規(guī)模、隨機對照、前瞻性臨床研究，以進一步評估AKI的相關危險因素。

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Analysis of risk factors of acute kidney injury after hypertensive cerebral hemorrhage

YE HongyingYANG FanYUAN JianlieHUANG Jian
Department of Nephrology Department，Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province，Jinhua321000，China

R619

B

1673-9701（2016）22-0087-04

2016-04-14）

浙江省科技計劃項目（2013C33103）