續(xù)　暢　吳汀溪　宋　婧　杜　鑫　李　彬　黃　鳳▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥學(xué)部，北京100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院瘡瘍科，北京100010

針灸應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的Meta分析及治療策略

續(xù)暢1吳汀溪1宋婧1杜鑫2李彬2黃鳳2▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥學(xué)部，北京100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院瘡瘍科，北京100010

目的采用Meta分析方法系統(tǒng)評價針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效。方法通過檢索CNKI、萬方、VIP、CBM及PubMed數(shù)據(jù)庫，收集針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的隨機對照試驗，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入文獻(xiàn)7篇，患者累計546例。Meta分析結(jié)果顯示，針灸可顯著的提高糖尿病周圍神經(jīng)病變患者正中神經(jīng)、脛神經(jīng)的運動及感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。結(jié)論針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效確切。

針灸；糖尿病周圍神經(jīng)病變；隨機對照試驗；Meta分析；治療策略

［Abstract］Objective To evaluate the efficacy of acupuncture in the treatment of diabetic peripheral neuropathy（DPN）by Meta-analysis.Methods Retrieved from CNKI，Wan-Fang，VIP，CBM，PubMed database，observational studies about acupuncture in the treatment of DPN were included.A Meta-analysis was conducted by using the software of RevMan 5.3.Results 7 literatures were included and 546 cases were involved.The results of Meta-analysis showed that the acupuncture significantly improved the sensory nerve conduction velocity（SCV）and the motor nerve conduction velocity（MCV）of the median nerve and tibial nerve in patients with DPN.Conclusion The acupuncture on diabetic peripheral neuropathy has an exact effect.

［Key words］Acupuncture；Diabetic peripheral neuropathy（DPN）；Randomized controlled trial；Meta-analysis；Treatment strategy

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指糖尿病患者排除其他功能及器質(zhì)性疾病，出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀即體征［1］。該病的主要臨床表現(xiàn)為肢體持續(xù)性疼痛和（或）麻木、感覺障礙，并伴有肌肉無力及萎縮等癥狀［2］。DPN是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥之一，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率高達(dá)45%［3］，而由DPN惡化導(dǎo)致糖尿病足的截肢率高達(dá)80%［2］。由此可見，糖尿病周圍神經(jīng)病變作為糖尿病的頻發(fā)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的日?；顒?、行走及生活質(zhì)量，但目前該病的發(fā)病機制尚不明確，且不具有公認(rèn)、有效的治療方法及治療藥物。因此，對DPN的相關(guān)研究已成為當(dāng)下糖尿病領(lǐng)域中的重點與難點，而我國在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，已摸索出多種行之有效的治療方法及治療藥物。

針灸，是指將針具根據(jù)中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，刺入患者體內(nèi)并運用捻轉(zhuǎn)、提插等手法對人體特定部位進(jìn)行刺激，從而治療及緩解疾病的一種中醫(yī)療法［4］。針灸屬“內(nèi)病外治”的一種中醫(yī)治療手段，尤擅長治療各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且其療效已經(jīng)得到國內(nèi)外同仁的一致認(rèn)可［5］。近年來，我國醫(yī)療工作者嘗試將針灸融入到糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療過程中，并均取得了理想的治療效果。為客觀評價針灸在治療DPN方面的療效，本研究對近10年內(nèi)針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變方面的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，并對所有符合要求的納入文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析（Meta），從而通過數(shù)字化指標(biāo)來評價針灸治療DPN的有效性，為針灸在治療DPN方面的治療策略提供數(shù)據(jù)及理論支持。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

參考由Cochrane協(xié)作網(wǎng)制訂的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）檢索策略，中文數(shù)據(jù)庫以“糖尿病周圍神經(jīng)病變”、“針灸”為檢索詞，檢索萬方、中國知網(wǎng)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫；英文數(shù)據(jù)庫以“acupuncture”、“diabetic peripheral neuropathy”為檢索詞，檢索由美國國立醫(yī)學(xué)圖書館提供的PubMed數(shù)據(jù)庫，以上數(shù)據(jù)庫的檢索年限均設(shè)為建庫至2016年7月。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1研究類型現(xiàn)已公開發(fā)表的針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的隨機對照試驗（RCT）文獻(xiàn)，不限文種，不限研究地域。

1.2.2研究對象臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的患者，不限性別、年齡、地域、種族及病程。

1.2.3干預(yù)措施各組患者在治療前均未服用任何與DPN相關(guān)的藥物，觀察組均為針灸聯(lián)合降糖、營養(yǎng)神經(jīng)等西醫(yī)常規(guī)治療，對照組均為降糖、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物常規(guī)治療，治療周期不低于14 d。

1.2.4結(jié)局指標(biāo)結(jié)局指標(biāo)需包含業(yè)內(nèi)評價DPN公認(rèn)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）。

1.2.5排除標(biāo)準(zhǔn)①觀察類研究；②數(shù)據(jù)經(jīng)重復(fù)報道的文獻(xiàn)；③病例報告、綜述、經(jīng)驗總結(jié)、文摘類文獻(xiàn)；④細(xì)胞或動物等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究；⑤未公開發(fā)表的研究；⑥無法獲得全文的文獻(xiàn)；⑦樣本量小于10的研究。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)“隨機對照臨床試驗的Meta分析規(guī)范報告（the quality of reporting of randomized controlled trials，QUOROM）［6］”的要求，采用RevMan 5.3軟件對資料進(jìn)行分析。所有納入文獻(xiàn)均采用樣本量與運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）值作為分析數(shù)據(jù)，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（95%CI）表示。采用Chi2檢驗作為各納入文獻(xiàn)間異質(zhì)性的檢驗方法，若各研究間I2≤50%，P≥0.1，則表明無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若各研究間I2＞50%，P＜0.1，則表明存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，需分析導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，選用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。最終以森林圖（Forest plot）表示分析結(jié)果。

2　結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況

如圖1所示，初始檢索CNKI、萬方、VIP、CBM及 PubMed數(shù)據(jù)庫，相關(guān)文獻(xiàn)共計502篇。通過閱讀題目與摘要剔除綜述、觀察類研究、病例報告、重復(fù)題錄、文摘、經(jīng)驗總結(jié)、細(xì)胞或動物等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)共計486篇，下載全文共計16篇。通過閱讀全文剔除結(jié)局指標(biāo)與本文不符、數(shù)據(jù)重復(fù)報道、非RCT研究文獻(xiàn)9篇，最終納入的文獻(xiàn)為7篇，最大樣本量160例，最小樣本量40例，共計546例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1正中神經(jīng)MCV的Meta分析結(jié)果如圖2所示，Chi2檢驗結(jié)果顯示，I2=93%（＞50%），P＜0.00001（＜0.1），說明各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，故選用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。由森林圖可見，采用針灸與藥物聯(lián)合治療的DPN患者的正中神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）顯著高于僅采用藥物治療的DPN患者［WMD=6.66，95%CI（3.66，9.65），P＜0.0001］。

2.2.2正中神經(jīng)SCV的Meta分析結(jié)果如圖3所示，Chi2檢驗結(jié)果顯示，I2=90%（＞50%），P＜0.00001（＜0.1），說明各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，故選用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。由森林圖可見，采用針灸與藥物聯(lián)合治療的DPN患者的正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）顯著高于僅采用藥物治療的DPN患者［WMD=4.27，95%CI（1.94，6.60），P=0.0003（＜0.05）］。

2.2.3脛神經(jīng)MCV的Meta分析結(jié)果如圖4所示，Chi2檢驗結(jié)果顯示，I2=75%（＞50%），P=0.008（＜0.1），說說明各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，故選用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。由森林圖可見，采用針灸與藥物聯(lián)合治療的DPN患者的脛神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）顯著高于僅采用藥物治療的DPN患者［WMD=6.02，95%CI（3.87，8.16），P＜0.00001］。

2.2.4脛神經(jīng)SCV的Meta分析結(jié)果如圖5所示，Chi2檢驗結(jié)果顯示，I2=0%（＜50%），P=0.84（＞0.1），說明各文獻(xiàn)間無異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。由森林圖可見，通過針灸與藥物聯(lián)合治療的DPN患者的脛神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）顯著高于僅采用藥物治療的DPN患者［WMD=5.62，95%CI（4.49，6.75），P＜0.00001］。

表1　納入文獻(xiàn)特征表

圖2　正中神經(jīng)MCV的Meta分析森林圖

圖3　正中神經(jīng)SCV的Meta分析森林圖

圖4　脛神經(jīng)MCV的Meta分析森林圖

圖5　脛神經(jīng)SCV的Meta分析森林圖

3　討論

3.1 Meta分析在DPN研究中的必要性

Meta分析，是對彼此相互獨立，且具有相同研究目的的多個研究進(jìn)行定量分析及系統(tǒng)評價的一種統(tǒng)計方法［14-15］。目前，糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的致病機制、治療藥物及治療策略均未明確，因此與DPN相關(guān)的研究已成為當(dāng)前糖尿病領(lǐng)域的研究重點與難點［16-18］。與此同時，我國醫(yī)藥工作者倚靠傳統(tǒng)中醫(yī)理論的獨特優(yōu)勢，采用針灸辨證治療DPN，從而獲得了一定的臨床數(shù)據(jù)［18-21］，對其進(jìn)行Meta分析，不僅可以減小單一文獻(xiàn)的偶然性與片面性，還可以對針灸治療DPN的有效性做出真實、可靠、科學(xué)的評價。

3.2異質(zhì)性產(chǎn)生的原因分析

本研究對正中神經(jīng)MCV、SCV及脛神經(jīng)MCV的Chi2檢驗結(jié)果顯示，各納入文獻(xiàn)之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。通過對各研究的分析，推測導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性的原因有以下幾點：①針灸的穴位及及療程不同；②各研究的藥物對癥治療方案均以降糖及營養(yǎng)神經(jīng)為主，但選用的藥物種類、劑量、劑型及廠家均有差別；③各文獻(xiàn)用于檢測MCV、SCV的儀器不同；④各研究收集的患者所處的DPN病程不同；⑤各研究收集的患者的年齡段及男女比例均不同。

3.3針灸治療DPN的臨床療效

由上述可知，DPN患者在針灸聯(lián)合藥物治療14 d以上時，其正中神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）均顯著高于僅采用藥物治療的DPN患者（P＜0.01），且其脛神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）亦顯著高于僅采用藥物治療的DPN患者（P＜0.01）。正中神經(jīng)屬上肢神經(jīng)，脛神經(jīng)屬下肢神經(jīng)，上述結(jié)果表明，針灸可廣泛而顯著提高DPN患者的四肢運動及感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，從而改善周圍神經(jīng)功能，緩解四肢持續(xù)性疼痛、麻木及感覺障礙。

3.4中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療策略

由上文可見，針灸聯(lián)合藥物治療DPN取得了可觀的治療效果，因此中西醫(yī)聯(lián)合治療DPN可成為該病的嶄新治療策略。縱觀納入文獻(xiàn)，各研究者上肢取穴多含曲池、合谷二穴，可隨證加減肩髃、外關(guān)、陽池、內(nèi)關(guān)、八邪、手三里、大椎、后溪、小海等穴；下肢取穴多含足三里、陽陵泉二穴，可隨證加減太沖、解溪、太溪、三陰交、八風(fēng)、內(nèi)庭、公孫、泉中、涌泉、昆侖、懸鐘、陰陵泉、環(huán)跳等穴；藥物治療均以降糖、營養(yǎng)神經(jīng)為治療策略，多選用羅格列酮、二甲雙胍等降糖藥及甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)藥物；治療周期平均為28.7 d。

誠然，本文僅肯定了針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的療效，但并未對其治療機制進(jìn)行探討。今后，本研究將對針灸治療DPN的分子機制與物質(zhì)基礎(chǔ)進(jìn)行深入探討，為DPN的治療策略提供新的理念及啟示。

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Meta-analysis and treatment strategy of acupuncture in the treatment of diabetic peripheral neuropathy

XU Chang1WU Tingxi1SONG Jing1DU Xin2LI Bin2HUANG Feng2
1.Department of Pharmaceutical，Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China；2.Department of Speciality of Carbuncle and Ulcers，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University，Beijing100010，China

R246

B

1673-9701（2016）22-0074-04

2016-07-20）

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項目（81503580）