沈　健　丁亞輝　陳秉宇　施欣蔚

1.浙江省人民醫(yī)院輸血科，浙江杭州310014；2.浙江省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江杭州310014；3.浙江省眼科醫(yī)院眼科門(mén)診，浙江杭州310020

PCI術(shù)后患者血栓彈力圖檢測(cè)氯吡格雷藥效與CYP2C19基因型相關(guān)性研究

沈健1丁亞輝2▲陳秉宇1施欣蔚3

1.浙江省人民醫(yī)院輸血科，浙江杭州310014；2.浙江省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江杭州310014；3.浙江省眼科醫(yī)院眼科門(mén)診，浙江杭州310020

目的通過(guò)血栓彈力圖（TEG）檢測(cè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后患者ADP抑制率并結(jié)合患者CYP2C19基因型檢測(cè)結(jié)果，了解CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷藥效的影響。方法選取73例診斷為冠心病并接受PCI的患者，利用基因芯片試劑盒原理測(cè)定CYP2C19基因型，并分為三組：Ⅰ組為正?；蚣兒献咏M（CYP2C19*1/*1），Ⅱ組為正?；蚺c突變基因雜合子組（CYP2C19*1/*2，CYP2C19*1/*3），Ⅲ組為突變基因純合子或雜合子組（CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/*3，CYP2C19*3/*3）。所有患者使用血栓彈力圖測(cè)定血小板ADP抑制率。結(jié)果Ⅰ組30例（41.10%），Ⅱ組25例（34.25%），Ⅲ組18例（24.65%）。三組間性別、年齡、血小板計(jì)數(shù)以及高血壓和糖尿病患病率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組ADP平均抑制率中位數(shù)分別為44.20%、33.10%、21.40%，三者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)CI術(shù)后患者血栓彈力圖測(cè)定的ADP抑制率和CYP2C19基因多態(tài)性有明顯相關(guān)性，帶有正?；駽YP2C19*1的患者氯吡格雷藥效明顯優(yōu)于突變基因純合子或雜合子的患者。

氯吡格雷；血栓彈力圖；ADP抑制率；CYP2C19；基因多態(tài)性；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

［Abstract］Objective To investigate the influence of CYP2C19 gene polymorphism on antithrombotic effect of clopidogrel，through measuring the inhibition of ADP by thromboelastography（TEG）and detecting CYP2C19 gene type in postpercutaneous coronary intervention（PCI）patients.Methods 73 coronary artery disease patients undergoing PCI were detected CYP2C19 gene by gene chip kit，and then were divided into three groups according gene type of CYP2C19. The group I was the normal gene homozygous group（CYP2C19*1/*1），the groupⅡwas the normal gene and gene mutation in heterozygous group（CYP2C19*1/*2，CYP2C19*1/*3），the groupⅢwas the gene mutation in homozygous or heterozygous group（CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/*3，CYP2C19*3/*3）.Then the inhibition of ADP was measured by TEG in all patients.Results The groupⅠhad 30 patients（41.10%），the groupⅡhad 25 patients（34.25%），the groupⅢhad 18 patients（24.65%）.The age and sex constituent ratio，the prevalence rate of hypertension and diabetes mellitus，and blood platelet count in three groups had no obvious difference（P＞0.05）.The median of inhibition of ADP in three groups were 44.20%，33.10%and 21.40%.The differences of the ADP inhibition in three groups were significant（P＜0.05）. Conclusion There is significant correlation between the inhibition of ADP measuring by TEG and CYP2C19 gene polymorphism.The antithrombotic effect of clopidogrel in the patients with CYP2C19*1 is better than in the patients with CYP2C19*2 or CYP2C19*3.

［Key words］Clopidogrel；Thromboelastography；Inhibition of ADP；CYP2C19；Gene polymorphism；Percutaneous coronary intervention

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后發(fā)生缺血事件會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生顯著的不良影響，而缺血事件的發(fā)生與術(shù)后抗栓效果欠佳密切相關(guān)［1］。氯吡格雷是目前PCI術(shù)后應(yīng)用最為廣泛的抗栓藥物之一，大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于氯吡格雷的療效有著較大的個(gè)體差異，有時(shí)出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的現(xiàn)象。作為一種前體藥物，氯吡格雷的藥效受到細(xì)胞色素P450 CYP2C19基因型的影響［2］，美國(guó)FDA早在2010年3月建議醫(yī)師在給患者使用氯吡格雷之前進(jìn)行CYP2C19基因型檢測(cè)。但CYP2C19基因型與氯吡格雷抗栓效果之間的關(guān)系尚缺少研究。本研究利用血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）檢測(cè)血小板二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）抑制率，分析CYP2C19基因型與血小板ADP抑制率之間的關(guān)系，為個(gè)性化使用抗血小板藥物提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014年6月～2015年10月在我院住院診斷為冠心病并行PCI術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并使用其他抗凝方案者；嚴(yán)重心功能不全者（NYHA4級(jí)）；嚴(yán)重肝腎功能損害者（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶大于正常參考值上限3倍，eGFR＜60 mL/ min/1.73 m2）；6個(gè)月內(nèi)有出血史或肝素誘發(fā)血小板減少者；3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生腦血管意外患者；1個(gè)月內(nèi)有重大外科手術(shù)史的患者。共入選病例73例，其中男35例，女38例，均為漢族，年齡54～72歲，平均（65.0±7.3）歲。實(shí)驗(yàn)分組：Ⅰ組：正常基因純合子組（CYP2C19*1/*1）；Ⅱ組：正?；蚺c突變基因雜合子組（CYP2C19*1/*2和CYP2C19*1/*3）；Ⅲ組：突變基因純合子或雜合子組（CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3和CYP2C19*2/*3），三組患者的年齡和性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

患者在TEG檢測(cè)前至少口服阿司匹林片（拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）100 mg qd和氯吡格雷片［波利維，賽諾菲安萬(wàn)特（杭州）制藥有限公司］75 mg qd 5 d以上。取靜脈血使用TEG檢測(cè)血小板ADP抑制率，同時(shí)取靜脈血1 mL行CYP2C19基因檢測(cè)。

1.2.1血小板ADP抑制率測(cè)定使用TEG 5000型（Haemoscope公司，美國(guó)）及其配套試劑使用4個(gè)通道進(jìn)行檢測(cè)，包括高嶺土、激活劑F（由蝮蛇血凝酶和血小板X(qián)I-IIa因子混合而成）和ADP（2 μmol/L），通過(guò)TEG軟件計(jì)算出血小板ADP抑制率。為了增加患者相互之間可比性和減少相關(guān)不確定因素對(duì)激活劑F的影響，激活劑F的實(shí)驗(yàn)以添加TEG功纖試劑進(jìn)行。TEG血小板ADP產(chǎn)品批號(hào)：HMO227；TEG功纖試劑產(chǎn)品批號(hào)：HMO166。

1.2.2 CYP2C19基因檢測(cè)利用基因芯片試劑盒檢測(cè)原理，使用上海Baio（R）BE-2.0生物芯片識(shí)讀儀。根據(jù)說(shuō)明書(shū)提取外周血中的DNA，與固定有基因探針的基因芯片進(jìn)行特異性雜交，經(jīng)過(guò)酶促顯色反應(yīng)，測(cè)定出患者基因中的單核苷酸（single nucleotide polymorphism，SNP）信息，確定基因型。本實(shí)驗(yàn)中檢測(cè)的基因型有：Ⅰ組CYP2C19*1/*1（636GG，681GG）；Ⅱ組CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG）；Ⅲ組CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19 *2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）。

1.3觀察指標(biāo)

三組患者TEG測(cè)定血小板ADP抑制率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Graph Pad Prism 6.02統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)組間差異進(jìn)行分析；三組間平均ADP抑制率由于不是正態(tài)分布，以中位數(shù)表示，采用Graph Pad Prism的t檢驗(yàn)的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者臨床資料比較

Ⅰ組和Ⅱ組人數(shù)占比較多（41.10%和34.25%）。三組間性別、年齡、血小板計(jì)數(shù)以及高血壓和糖尿病患病率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　不同CYP2C19基因型分組患者臨床資料比較

2.2三組患者平均血小板ADP抑制率比較

各基因型分型TEG測(cè)定的血小板ADP抑制率和三組平均ADP抑制率以中位數(shù)表示（圖1）。三組間平均ADP抑制率進(jìn)行兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

圖1　三組TEG測(cè)定血小板平均ADP抑制率（以中位數(shù)表示）

3　討論

氯吡格雷抵抗會(huì)造成PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成等嚴(yán)重心血管不良事件的增加。近年來(lái)針對(duì)氯吡格雷抵抗的基因?qū)W研究受到了高度重視，其中細(xì)胞色素P450同工酶系統(tǒng)中的CYP2C19的基因型變化對(duì)氯吡格雷代謝影響是研究的重點(diǎn)之一［3，4］。由于個(gè)體差異，約4%～30%的患者服用常規(guī)劑量的氯吡格雷達(dá)不到預(yù)期的抗血小板療效［5］。氯吡格雷是一種前體藥物，需經(jīng)過(guò)兩步代謝生成活性代謝產(chǎn)物，其中細(xì)胞色素P450（CYP2C19）參與了氯吡格雷的兩次代謝［6］。最近相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)編碼CYP2C19酶的基因位點(diǎn)多態(tài)性與氯吡格雷抵抗有關(guān)，若該位點(diǎn)突變?yōu)槭Чδ艿任换蚩墒孤冗粮窭椎寞熜Ы档?，并增加患者心血管事件的發(fā)生率［7-10］。目前CYP2C19有三種已知的基因型，分別是CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3。CYP2C19*1是正?；蛐停鳦YP2C19*2突變機(jī)制是第5個(gè)外顯子681位的堿基發(fā)生變異（G→A）；CYP2C19*3是第四外顯子636位堿基發(fā)生突變（G→A），這兩種突變等位基因均能造成CYP2C19酶活性的降低或完全喪失，從而對(duì)氯吡格雷的療效產(chǎn)生重要的影響［3，4，11-13］。而TEG是臨床上測(cè)定血小板ADP抑制率的方法之一，可用來(lái)評(píng)估氯吡格雷的抗栓效果，判斷是否可能存在氯吡格雷抵抗［14，15］。本研究通過(guò)TEG測(cè)定漢族人群不同CYP2C19基因型的血小板ADP抑制率，以了解CYP2C19基因型對(duì)TEG測(cè)定的氯吡格雷療效的影響。

本研究結(jié)果表明，我國(guó)漢族人群大多數(shù)人為正?；蚣兒献有停á窠M）或正?；蚺c突變基因雜合子型（Ⅱ組），占75.35%，其中41.10%的患者為正?；蚣兒献覥YP2C19*1/*1，有28.77%的患者為CYP2C 19*1/*2基因型，與周健等［16］的結(jié)論基本一致。有研究表明［17］，亞洲人群中攜帶CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因的人群再發(fā)心血管事件比無(wú)此基因攜帶者再發(fā)心血管事件多3.58倍。本研究也發(fā)現(xiàn)攜帶CYP2C19*2、CYP2C19*3基因型患者的TEG測(cè)定的血小板ADP抑制率有不同程度的下降。其中Ⅱ組的平均血小板ADP抑制率與Ⅰ組相比下降了11.10%（33.10%vs 44.20%，P=0.0096）。Ⅲ組的平均血小板ADP抑制率與Ⅰ組相比下降了22.80%（21.40%vs 44.20%，P= 0.0017）。Ⅲ組的血小板ADP的抑制率與Ⅱ組相比下降了11.70%（21.40%vs 33.10%，P=0.0134），與Hulot等［18］及Trenk等［19］的研究結(jié)果相似，可見(jiàn)CYP2 C19*1正?；?qū)ρ“錋DP的抑制率影響明顯。需要注意的是，部分患者合并服用其他藥物（地西泮、奧美拉唑、伏立康唑等）也均通過(guò)CYP2C19酶代謝，可能會(huì)對(duì)氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，從而可能影響臨床療效［20］，但不同基因型患者受這些藥物的影響如何，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，無(wú)論進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性還是血栓彈力圖檢查，其目的均是早期識(shí)別高危患者，及時(shí)調(diào)整抗血小板治療，以預(yù)防不良事件的發(fā)生。但是，從目前有關(guān)基因多態(tài)性和血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)抗血小板治療的相關(guān)臨床研究結(jié)果來(lái)看，并沒(méi)有充分證據(jù)表明可以改善預(yù)后［21-23］。目前國(guó)內(nèi)外臨床指南也并不推薦對(duì)PCI術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷者常規(guī)進(jìn)行基因型、血小板功能等檢測(cè)［24］。本研究?jī)H對(duì)CYP2C19基因多態(tài)性與血栓彈力圖結(jié)果進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)變化明顯，但PCI術(shù)后患者的心血管不良事件發(fā)生率還受多種因素的影響，如支架植入情況、合并用藥等，因此CYP2C19基因型和PCI術(shù)后不良事件的關(guān)系還需要通過(guò)更多的隨訪研究證實(shí)。

表2　CYP2C19基因型與ADP抑制率之間的關(guān)系（n=73）

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Relationship between antithrombotic effect of clopidogrel measuring by thromboelastography in post-percutaneous coronary intervention patients and CYP2C19 gene polymorphism

SHEN Jian1DING Yahui2CHEN Bingyu1SHI Xinwei3
1.Department of Blood Transfusion，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou310014，China；2.Department of Cardiovascular Medicine，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou310014，China；3.Department of Eye Clinic，Zhejiang Eye Hospital，Hangzhou310020，China

R541.4

A

1673-9701（2016）22-0001-04

2016-01-22）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2012KYB013）