李昂，丁里

(1大理大學(xué)，云南大理671000；2云南省第一人民醫(yī)院)

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CT灌注成像在缺血性腦血管病診斷及治療中應(yīng)用的研究進(jìn)展

李昂1，丁里2

(1大理大學(xué)，云南大理671000；2云南省第一人民醫(yī)院)

CT灌注成像(CTP)是基于CT掃描技術(shù)發(fā)展而來的一項(xiàng)腦功能成像技術(shù)。近年來，隨著CT設(shè)備及影像后處理技術(shù)的不斷改進(jìn)，CTP在評(píng)估缺血性腦血管病的腦供血狀態(tài)及指導(dǎo)治療方面發(fā)揮了越來越大的作用，可用于診斷急性腦梗死、TIA及評(píng)估缺血半暗帶范圍，評(píng)估梗死后腦組織的代償能力，判斷溶栓治療后血管再通的效果等。

缺血性腦血管??；腦梗死；CT灌注成像；腦血流量；腦血容量

CT灌注成像(CTP)是基于CT掃描技術(shù)延伸出的一項(xiàng)腦功能成像技術(shù)，經(jīng)靜脈團(tuán)注對(duì)比劑，通過CT機(jī)對(duì)定位感興趣層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，得到示蹤劑經(jīng)過感興趣層面腦組織的時(shí)間-密度曲線(TDC)，形成數(shù)字模型后，采用后處理軟件計(jì)算腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)、對(duì)比劑的平均通過時(shí)間(MTT)、血流到達(dá)峰值時(shí)間(TTP)、流空時(shí)間(TTD)等參數(shù)，經(jīng)圖像重建及偽彩染色處理得到偽彩圖，從而評(píng)價(jià)腦組織的灌注狀態(tài)。相比于彌散加權(quán)成像(DWI)、增強(qiáng)灌注成像(PWI)，CTP在缺血性腦血管病診斷中的檢查時(shí)間短，便于實(shí)施。隨著CT設(shè)備及后處理技術(shù)的不斷改進(jìn)，CTP在評(píng)估缺血性腦血管病的腦供血狀態(tài)及指導(dǎo)治療方面發(fā)揮了越來越大的作用。本文對(duì)有關(guān)CTP在缺血性腦血管病診斷及治療方面的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以更好地利用此技術(shù)對(duì)缺血性腦血管病進(jìn)行診斷及治療。

1　CTP在缺血性腦血管病診斷中的應(yīng)用

1.1在急性腦梗死診斷中的應(yīng)用 發(fā)生急性腦梗死時(shí)，CTP表現(xiàn)為CBF、CBV低于正常范圍，而MTT、TTP長于正常范圍。Koenig等研究發(fā)現(xiàn)，rCBF和rCBV參數(shù)區(qū)分梗死組織與非梗死組織均有效，兩者的閾值分別為0.48和0.60，即當(dāng)病灶側(cè)腦組織的CBF低于對(duì)側(cè)鏡像區(qū)腦組織CBF的48%、病灶側(cè)腦組織CBV低于對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域腦組織CBV的60%時(shí)，可以確定該病灶區(qū)域組織為梗死組織[1]。Bruce等[2]研究發(fā)現(xiàn)，rCBF為判斷梗死組織最佳參數(shù)，當(dāng)rCBF<31%時(shí)，應(yīng)考慮該組織為梗死組織。另有研究表明，相比于DWI，CTP的CBV值下降嚴(yán)重程度對(duì)核心梗死區(qū)范圍的診斷更具敏感性和特異性，是預(yù)測(cè)梗死區(qū)的良好指標(biāo)[3]。

此外，近年來CTP參數(shù)中的TTD在缺血性腦血管疾病中的診斷價(jià)值也引起了一定的重視。TTD是指對(duì)比劑流出的時(shí)間，即從動(dòng)脈造影劑增強(qiáng)到組織造影劑增強(qiáng)以及平均通過時(shí)間的總和時(shí)間。Kolja等[4]研究發(fā)現(xiàn)，TTD較其他的血流灌注參數(shù)表現(xiàn)出了更好的可依賴性和可重復(fù)性。而且TTD圖像的色彩差異度更高、敏感性更強(qiáng)，能夠更好地用于評(píng)估腦缺血異常灌注的范圍[4]。

1.2在腦梗死缺血半暗帶評(píng)估中的應(yīng)用近年來，CTP在腦梗死缺血半暗帶診斷方面的作用受到關(guān)注。缺血半暗帶是指梗死周邊區(qū)可逆性損傷的腦組織，超過一定時(shí)間會(huì)發(fā)展為不可逆的壞死腦組織。在腦梗死早期進(jìn)行溶栓治療，半暗帶缺血狀態(tài)可能被挽救。因此，在急性腦缺血早期評(píng)估半暗帶范圍，對(duì)于治療方法的選擇及預(yù)后判斷具有重要意義。

CTP圖像不僅可為腦梗死核心區(qū)提供可靠的評(píng)估，確定腦梗死的區(qū)域，也可以確定核心梗死區(qū)與缺血半暗帶的范圍。目前，CTP判斷缺血半暗帶的方法主要有兩種：①不匹配區(qū)域法，通常認(rèn)為CBF較正常下降，而CBV正?；蜉p度高于正常的不匹配區(qū)域是缺血半暗帶[5]。也有研究將MTT延長而CBV正?；蜉p度升高的不匹配區(qū)域定為半暗帶[6]。但近年對(duì)豬腦缺血模型實(shí)驗(yàn)表明，在急性卒中事件中，采用CBF與CBV的不匹配方法來計(jì)算缺血半暗帶范圍的方法不夠準(zhǔn)確[7]，在臨床中單獨(dú)使用CBV預(yù)測(cè)缺血半暗帶也不夠準(zhǔn)確[8]。因此，CTP不匹配區(qū)域法對(duì)于缺血半暗帶的評(píng)估價(jià)值尚待進(jìn)一步研究。②閾值對(duì)比法，即將急診CTP圖像與復(fù)查的CT、MRI圖像對(duì)比，確定半暗帶區(qū)域并評(píng)估敏感性、特異性參數(shù)，計(jì)算閾值，用閾值來判定缺血半暗帶區(qū)域。Pan等[9]研究認(rèn)為，rMTT受心功能、對(duì)比劑質(zhì)量等干擾因素的影響相對(duì)較小，對(duì)缺血半暗帶的敏感性、特異性最高，其閾值為150%，即當(dāng)病灶側(cè)腦組織的MTT超過對(duì)側(cè)鏡像腦組織MTT的150%時(shí)，可認(rèn)為該組織為梗死組織，否則為缺血半暗帶。d′Esterre等[7]研究發(fā)現(xiàn)，rCBF<0.75時(shí)為缺血半暗帶，<0.55時(shí)為核心梗死區(qū)。

1.3在TIA診斷中的應(yīng)用TIA具有高度卒中風(fēng)險(xiǎn)，如不及時(shí)干預(yù)，其發(fā)作后2 d內(nèi)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)超過5%，3個(gè)月內(nèi)為8.3%～10.7%，1年內(nèi)為12.8%～16.2%[10]。因此，早期診斷TIA及評(píng)估TIA患者的腦血流灌注狀態(tài)，對(duì)于治療措施的確定及病情轉(zhuǎn)歸具有重要意義。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，TIA的診斷由對(duì)臨床表現(xiàn)的回顧性診斷逐漸發(fā)展為臨床表現(xiàn)與影像學(xué)客觀證據(jù)相結(jié)合的診斷方法，而CTP作為一種血流灌注學(xué)手段，可以評(píng)估TIA患者的腦血流灌注狀態(tài)，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，為治療提供相關(guān)依據(jù)[11]。

TIA是發(fā)展為腦梗死的一個(gè)階段，通過觀察CTP各個(gè)參數(shù)值可以評(píng)估其病情進(jìn)展的嚴(yán)重性。Heiss等[12]研究證實(shí)，rCBF減少至正常值的30%(即達(dá)到電衰竭閾值)時(shí)，首先出現(xiàn)腦電功能障礙，隨著rCBF進(jìn)一步減少，至正常值的15%～20%(即達(dá)到膜衰竭閾值)以下時(shí)，rCBF為6～8 mL/(100 g·min)并持續(xù)一段時(shí)間，則出現(xiàn)代謝改變甚至膜結(jié)構(gòu)改變，發(fā)生不可逆的神經(jīng)元死亡，即腦梗死。因此，TIA發(fā)展為腦梗死是一個(gè)從量變到質(zhì)變的過程，通過分析CTP各參數(shù)值，可以判斷TIA的缺血程度及發(fā)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)性。

1.4在梗死后腦組織代償能力評(píng)估中的應(yīng)用當(dāng)腦動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重的狹窄甚至閉塞時(shí)，腦組織因缺血、缺氧而發(fā)生梗死，但腦動(dòng)脈狹窄程度與腦梗死面積之間不是絕對(duì)的平行關(guān)系，有時(shí)雖腦動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，但該動(dòng)脈供應(yīng)腦組織區(qū)域卻表現(xiàn)為正常或僅為腔隙性梗死，而有時(shí)腦動(dòng)脈雖中度狹窄，該動(dòng)脈供血區(qū)域卻發(fā)生與狹窄程度不匹配的大面積腦梗死，因此缺血腦組織的最終演進(jìn)不僅取決于缺血程度，也取決于其代償能力。腦缺血時(shí)，其代償能力包括腦循環(huán)儲(chǔ)備力和腦代謝儲(chǔ)備力。當(dāng)CBF在一定程度內(nèi)降低時(shí)，腦血管可通過代償性擴(kuò)張小動(dòng)脈和毛細(xì)血管平滑肌維持腦血流穩(wěn)定，這種能力被稱為腦循環(huán)儲(chǔ)備力(CCR)[13]。當(dāng)CBF下降到一定程度時(shí)，神經(jīng)元對(duì)氧和葡萄糖的攝取率增高以維持正常代謝及細(xì)胞內(nèi)外膜穩(wěn)定，這種能力即為腦代謝儲(chǔ)備力(CMR)[14]。腦灌注不足情況下，通常是先開啟腦循環(huán)儲(chǔ)備，若腦灌注繼續(xù)下降，CCR達(dá)到極限時(shí)，CMR則被迫發(fā)揮作用[14]。Heiss等[10]研究認(rèn)為，CBV是反映腦循環(huán)代償能力的較好參數(shù)，CBV升高提示代償能力好，CBV下降代表代償能力差，易發(fā)生大面積腦梗死。Joseph等[15]認(rèn)為，可以通過評(píng)估急慢性腦缺血狀態(tài)側(cè)支血管網(wǎng)的功能狀態(tài)，來預(yù)測(cè)血管的代償能力。Satoshi等[16]研究表明,CTP中的TTP是評(píng)估腦血管病患者血管代償能力的有效參數(shù)。

2　CTP在缺血性腦血管病溶栓治療中的應(yīng)用

評(píng)估梗死后腦組織的代償能力溶栓治療是治療急性腦梗死的有效手段。Strbian等[17]研究顯示，缺血性卒中早期溶栓治療能有效降低致殘率和病死率，越早接受該治療，神經(jīng)功能恢復(fù)越早，預(yù)后越好。對(duì)于接受溶栓治療的患者，評(píng)估其血流是否再通對(duì)于療效判斷十分必要。目前，接受靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者僅占3%～5%，許多患者因發(fā)病時(shí)間不確定或超過溶栓治療時(shí)間窗而失去溶栓機(jī)會(huì)[18]。國際上對(duì)靜脈溶栓治療的時(shí)間窗定為3.0～4.5 h，但目前研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)間在9 h內(nèi)的卒中患者，經(jīng)影像學(xué)分析存在半暗帶組織后接受溶栓治療仍有效[19]。因此僅以治療時(shí)間窗來決定是否溶栓是片面的。近年研究認(rèn)為，根據(jù)是否存在缺血半暗帶來對(duì)于是否行溶栓治療的決策判斷更有意義。CTP可根據(jù)腦灌注區(qū)別梗死區(qū)域及半暗帶區(qū)域，進(jìn)而指導(dǎo)溶栓治療。

CTP可通過對(duì)比溶栓前后腦組織的血流灌注情況評(píng)價(jià)溶栓治療效果。Gasparotti等[20]研究表明，溶栓治療有較好臨床療效的患者其CTP表現(xiàn)為：梗死中心區(qū)域縮小、不匹配區(qū)域擴(kuò)大、最終梗死面積縮小、再通比例增加及進(jìn)展性梗死比例減少。近期研究證實(shí)，MTT可以作為一種精確的評(píng)估技術(shù)，確定急性腦卒中患者接受早期血管介入治療的獲益情況[21]。因此，CTP不僅是確定不可逆損害腦組織區(qū)域的有效方法，也是預(yù)測(cè)接受動(dòng)脈溶栓治療患者預(yù)后的可靠影像學(xué)工具[22]。

綜上所述，CTP在評(píng)估缺血性腦血管病的腦供血狀態(tài)及指導(dǎo)治療方面發(fā)揮了越來越大的作用，尤其是在診斷急性腦梗死、TIA及評(píng)估缺血半暗帶范圍，評(píng)估梗死后腦組織的代償能力，判斷溶栓治療后血管再通的效果等方面的作用越來越突出。

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原發(fā)性腎病綜合征患者血清異常代謝通路的代謝組學(xué)分析

(見正文2頁)

注：綠色為觀察組，藍(lán)色為對(duì)照組。

圖1兩組空腹血清樣本LC-MS檢測(cè)結(jié)果OPLS-DA得分圖

注：a為硫胺素代謝；b為嘧啶代謝；c為苯基丙氨酸代謝；d為檸檬酸代謝。圓圈大小代表通路影響因子值，圓圈顏色深淺表示-log(P)值。

圖2差異代謝物相關(guān)通路示意圖

白血病期慢性B淋巴細(xì)胞增殖性疾病的病理學(xué)及免疫表型特征分析

(見正文21頁)

注：A 為CLL；B為MC；C為SMZL；D為LPL/WM；E為HCL。

圖3各類B-CLPD患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)(1 000×，瑞氏染色法)

參芍口服液對(duì)糖尿病腎病大鼠腎臟NLRP3炎癥復(fù)合體相關(guān)蛋白表達(dá)的影響

(見正文35頁)

注：A1為對(duì)照組NLRP3表達(dá)；A2為模型組NLRP3表達(dá)；A3為治療組NLRP3表達(dá)。B1為對(duì)照組Caspase-1表達(dá)；B2為模型組Caspase-1表達(dá)；B3為治療組Caspase-1表達(dá)。C1為對(duì)照組IL-1β表達(dá)；C2為模型組IL-1β表達(dá)；C3為治療組IL-1β表達(dá)。

圖4各組腎臟組織NLRP3、Caspase-1、IL-1β蛋白表達(dá)(免疫組化法，×400)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.30.039

R743.3；R814.43

A

1002-266X(2016)30-0110-03

2016-01-06)