桂　元，馮幼蘭，徐　芳，詹繼東，王　礫

?

磷酸肌酸鈉治療Ⅳ型心腎綜合征的臨床觀察

桂元，馮幼蘭，徐芳，詹繼東，王礫

目的觀察在常規(guī)治療中加用磷酸肌酸鈉，對Ⅳ型心腎綜合征心臟功能和炎性因子的影響。方法將72例心腎綜合征患者隨機分為觀察組(38例)和對照組(34例)。對照組采用常規(guī)藥物治療，觀察組再加用磷酸肌酸鈉2.0 g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)用藥14 d。比較兩組治療前后血肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清鈉尿肽(BNP)、左心室射血分數(shù)(LVEF)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化。結(jié)果治療后兩組cTnT、CK-MB、BNP均較治療前下降，LVEF較治療前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均較治療前下降，且觀察組較對照組下降更顯著 (P<0.05)。結(jié)論磷酸肌酸鈉抑制炎性因子的過度激活可能是保護Ⅳ型心腎綜合征患者臟器功能的機制之一。

Ⅳ型心腎綜合征；磷酸肌酸鈉；心功能；炎癥介質(zhì)

心臟和腎臟在神經(jīng)體液的共同調(diào)節(jié)下一起維護著血流動力學(xué)的穩(wěn)定及各器官的血流灌注，其中任何其一發(fā)生急性或慢性功能損害，而導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害稱為心腎綜合征(cardio-renal syndrome,CRS)[1]。心腎綜合征可分為5型，其中Ⅳ型心腎綜合征(慢性腎臟病導(dǎo)致的心功能不全)是指慢性腎臟疾病導(dǎo)致心臟損傷、疾病或功能不全，尤其在終末期腎臟病患者中發(fā)病率和致死率較高[2]。Ⅳ型CRS發(fā)生率較高，預(yù)后較差，治療較困難，早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者的心臟病變并及時干預(yù)，可改善預(yù)后[3-4]。本研究利用傳統(tǒng)抗心衰藥物聯(lián)合磷酸肌酸鈉的治療方法，探討磷酸肌酸鈉治療Ⅳ型CRS，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年8月至2015年8月我院內(nèi)科收治的Ⅳ型心腎綜合征患者72例，其中慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病33例，高血壓腎病23例，擴張型心肌病2例，高尿酸腎病3例，多囊腎1例。納入標準：①所有患者按美國紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association,NYHA)標準分級均為心功能Ⅳ級。②原發(fā)腎臟病史>4 a，血肌酐(serum creatinine,Scr)≥133 μmol·L-1。③二維超聲心動圖測定左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤50%。排除標準：①3個月內(nèi)因病情危重行搶救治療者；②伴有嚴重感染性疾病者；③伴有惡性腫瘤者；④有明顯肝臟、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病者。72例患者隨機分為觀察組38例，男23例，女15例；年齡(74±7.3)歲；病程4～12 a；對照組34例，男20例，女14例；年齡(72±6.8)歲。兩組患者性別、年齡、病程、心臟病種類等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組：給予限鹽飲食、吸氧、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃制劑、他汀類調(diào)脂藥、血管擴張劑、糾正水電解質(zhì)與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等常規(guī)治療；觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予磷酸肌酸鈉(?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰?，批號：20120203)2.0 g+0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注，每天1次，療程14 d。

1.3觀察指標兩組患者均在入院第一和第十四天清晨空腹外周靜脈采血5 mL，3 000 r·min-1，離心15 min取血清，檢測肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MBCK-MB)、腦鈉尿肽(brain natriuretic peptide,BNP)、超敏C-反應(yīng)蛋白( high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、白介素-6( interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha,TNF-α)。cTnT采用ELISA法檢測，美國博適Triage檢測儀檢測血清 BNP，羅氏全自動生化儀檢測CK-MB；hs-CRP采用速率散射比濁法( 美國偉康公司，全自動免疫分析儀) 檢測；采用酶聯(lián)免疫吸附法測TNF-α、IL-6，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴格按照說明書操作進行。由同一操作者分別在入院當(dāng)日及治療后14 d行超聲心動圖檢查，測量治療前后LVEF。

2　結(jié)果

2.1心臟功能指標治療前兩組心功能指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組心功能指標：cTnT、CK-MB、BNP較治療前下降，LVEF較治療前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)，且觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　磷酸肌酸鈉治療前后心臟功能指標比較±s)

注：①與第一天比較:P<0.05；②與對照組比較:P<0.05。

2.2炎性反應(yīng)指標治療前兩組炎性指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組炎性指標有顯著差異，hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前下降，且觀察組較對照組下降更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　磷酸肌酸鈉治療前后3種炎癥介質(zhì)比較±s)

注：①與第一天比較:P<0.05；②與對照組比較:P<0.05。

3　討論

CKD的主要死亡原因之一為心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)，包括心力衰竭、心肌梗死和心律失常等。據(jù)美國腎臟病協(xié)會腎臟病生存質(zhì)量指南資料顯示，CKD患者在10 a之內(nèi)發(fā)生充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)的概率超過20%。CKD伴心血管并發(fā)癥患者的病死率是普通人群的10～30 倍，CKD患者中心血管死亡率占這類患者總死亡率的44%～51%，經(jīng)血液透析或腹膜透析患者CVD病死率達9%[5]。CKD患者發(fā)生CVD可由多重因素引起：①長期、反復(fù)的微生物、內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、補體和免疫復(fù)合物等的刺激，CKD患者普遍存在炎癥狀態(tài)，這種炎癥狀態(tài)通過激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，增加IL-1、IL-6、TNF-α等促炎癥因子的釋放，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，引起血管重塑，參與動脈粥樣硬化，促發(fā)心血管事件發(fā)生[6]。②高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂、貧血、慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、氧化應(yīng)激、微炎癥狀態(tài)、低蛋白血癥、潛在的血栓形成因子、尿毒癥等也是CKD患者CVD發(fā)生的重要因素[7]。

磷酸肌酸鈉是參與細胞能量代謝的重要物質(zhì)之一，主要分布在心肌、骨骼肌、腦和腎組織等處，是機體能量ATP的儲存和轉(zhuǎn)運形式，能有效治療各種原因?qū)е碌男募∪毖?、心肌細胞損傷。在缺血缺氧時，外源性的磷酸肌酸鈉穿透心肌細胞的能力增強，給心肌細胞提供充足的ATP能量供應(yīng)，最終增加細胞膜的穩(wěn)定性，減少心肌損傷、心律失常的發(fā)生[8-9]。此外它還能通過增強抗氧化酶系統(tǒng)的功能，降低心肌細胞的氧化應(yīng)激損傷，抑制自由基引起的心肌細胞凋亡，起到保護心臟功能的作用[10]。

本研究中，在治療后兩組cTnT、CK-MB、BNP均較治療前下降，而LVEF較治療前升高，其中觀察組較對照組變化更顯著，提示磷酸肌酸鈉有保護心肌，改善心功能，提高臨床療效的作用。兩組治療前炎性指標hs-CRP、IL-6和TNF-α等都出現(xiàn)不同程度的升高，治療后上述指標水平均有下降，且觀察組較對照組下降更顯著，也提示磷酸肌酸鈉對CKD患者心肌損害的治療作用可能存在另一種途徑，即通過有效抑制炎性因子的釋放，對Ⅳ型CRS的炎性反應(yīng)起到抑制作用。

綜上所述，在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合磷酸肌酸鈉能顯著改善Ⅳ型CRS患者的微炎癥狀態(tài)和心功能，保護心肌組織，對進一步提高CKD患者生存質(zhì)量和長期生存率可能有一定的意義。

[1]Bongartz LG,Cramer MJ,Doevendans PA,et al.The severe cardiorenal syndrome:"Guyton revisited"[J].Eur Heart J,2005,26(1):11-17.

[2]Ronco C,Haapio M,House AA,et al.Cardiorenal syndrome[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(19):1527-1539.

[3]Sato T,Yamauchi H,Suzuki S,et al.Distinct prognostic factors in patients with chronic heart failure and chronic kidney disease[J].Int Heart J,2013,54 (5):311-317.

[4]Nitta K.Pathogenesis and therapeutic implications of cardiorenal syndrome[J].Clin Exp Nephrol,2011,15(2):187-194.

[5]Shrestha K,Tang WH.Cardiorenal syndrome: diagnosis,treatment,and clinical outcomes[J].Curr Heart Fail Rep,2010,7 (4):167-174.

[6]Belinghieri G,Santoro D,Calvani M,et al.Role of carnitine in modulating acute-phase protein synthesis in hemodialysis patients[J].J Ren Nutr,2005,15(1):13-17.

[7]邱強,陳香美.血液透析患者心血管并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀[J].中國血液凈化，2002，1(5)：48-51.

[8]Ye Y,Gong G,Ochiai K,et al.High-energy phosphate metabolism and creatine kinase in failing hearts: a new porcine model[J].Circulation,2001,103(11):1570-1576.

[9]Nugent AW,Dauheney PE,Chondros P,et al.The epidemiology of childhood cardiomyopathy in Australia[J].N Engl J Med,2003,348(17):1639-1646.

[10]趙力，李琦，李午生，等．磷酸肌酸對阿霉素致大鼠心肌損傷的保護作用及其抗細胞凋亡的實驗研究[J]．中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19(8)：5-8.

Observation of Creatine Phosphate Sodium in the Treatment of Type IV Cardiorenal Syndrome

GUI Yuan,FENG You-lan,XU Fang,ZHAN Ji-dong,WANG Li

(School Hospital of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430074,China)

ObjectiveTo investigate the effect of creatine phosphate sodium on cardiac function and inflammatory cytokines in patients with type Ⅳ cardiorenal syndrome on the basis of conventional therapy.Methods72 cases of type Ⅳ cardiorenal syndrome were randomly divided into observation group(38 cases)and control group(32 cases).Control group was used conventional drug therapy,while the observation group was used conventional therapy and creatine phosphate sodium 2.0g,once daily and continuous application of 14d.The serum troponin T(cTnT),creatine kinase isoenzyme(CK-MB),serum B type brain natriretic peptide(BNP),left ventricular ejection fraction(LVEF),the level of high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP),interleukin-6(IL-6)and tumor necrosis factor-α(TNF-α)were observed between the two groups before and after treatment.ResultsAfter treatment the level of cTnT,CK-MB and BNP in observation group were significantly reduced than the control group after treatment(P<0.05),while the level of LVEF was higher than the control group(P<0.05).The level of hs-CRP,IL-6 and TNF-α were significantly reduced after treatment(P<0.05),especially in the observation group(P<0.05).ConclusionThe inflammatory factors activation inhibited by creatine phosphate sodium may be one of the protection mechanisms of type Ⅳ cardiorenal syndrome.

type Ⅳ cardiorenal syndrome；creatine phosphate sodium；heart function；inflammatory mediators

1672-688X(2016)03-0193-03DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.03.010

2016-04-21

華中科技大學(xué)校醫(yī)院內(nèi)科，湖北武漢430074

桂元(1980-)，女，湖北武漢人，主治醫(yī)師，從事常見慢性疾病的臨床研究。

王礫，男，副主任醫(yī)師，E-mail：1834925079@qq.com

R541.6

B