王曉東，王　然，李鳳煥，陳兆喆

(中國(guó)人民解放軍第二五四醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 300142)

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·臨床研究·

降鈣素原檢測(cè)在重癥肺感染診斷治療的意義

王曉東，王然△，李鳳煥，陳兆喆

(中國(guó)人民解放軍第二五四醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 300142)

目的探討降鈣素原(PCT)在肺感染患者的診斷價(jià)值和療效監(jiān)測(cè)。 方法選擇338例肺感染或合并肺感染的患者，所有患者檢測(cè)血常規(guī)、PCT、痰細(xì)菌培養(yǎng)、鱟試驗(yàn)和胸部CR或CT。結(jié)果細(xì)菌感染組患者PCT水平明顯高于真菌感染組和痰培養(yǎng)陰性組(P<0.05)， 革蘭陰性菌感染患者PCT水平明顯高于革蘭陽(yáng)性菌感染患者(P<0.05)， 細(xì)菌感染組在治療5 d后PCT下降明顯(P<0.05)，真菌感染組PCT治療前后變化不明顯(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)CT 可作為細(xì)菌感染的血清標(biāo)志物和抗菌藥物療效的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

降鈣素原； 感染； 細(xì)菌； 鱟試驗(yàn)； G試驗(yàn)

降鈣素原(PCT)是由116個(gè)氨基酸組成的肽，也是1種無(wú)活性的激素原和降鈣素前體物質(zhì)，一般情況下是在正常組織中由甲狀腺C細(xì)胞合成，部分由肺、胰腺C細(xì)胞和小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞合成表達(dá)，經(jīng)酶切分解為降鈣素、羧基端肽和氨基端肽。健康人血清PCT小于0.05 ng/mL或無(wú)法被檢測(cè)到。當(dāng)發(fā)生任何感染性疾病時(shí)，體內(nèi)PCT濃度都會(huì)發(fā)生改變，特別在發(fā)生全身炎性反應(yīng)的嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，此時(shí)的PCT主要由甲狀腺外組織產(chǎn)生，菌體釋放的內(nèi)毒素和炎性細(xì)胞因子可以誘導(dǎo)大量器官如肺、肝、腎、脂肪組織及內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生PCT并釋放入血[1]，患者血清PCT水平會(huì)異常升高數(shù)倍至1 000倍以上。其具體產(chǎn)生的部位和發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚[2],但PCT對(duì)臨床診斷治療的價(jià)值越來(lái)越受到重視，是細(xì)菌性感染及炎性反應(yīng)程度的重要診斷指標(biāo)。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年5月至2015年12月急診病房、呼吸科、ICU、老年病房住院治療的重癥肺感染患者338例，其中男207例，女131例；年齡37～79歲，平均年齡(58.3±5.2)歲，以痰病原體分離培養(yǎng)和真菌1-3-β-D葡聚糖(G試驗(yàn))檢測(cè)為依據(jù)，將所有患者分為革蘭陰性菌組、革蘭陽(yáng)性菌組、真菌感染組、細(xì)菌培養(yǎng)陰性組，并進(jìn)行胸部CR或CT影像學(xué)檢查。

1.2方法所有研究對(duì)象均在住院后第1個(gè)早晨留取呼吸道深部痰至無(wú)菌痰杯，用真空采血管空腹抽靜脈血置乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管2 mL、無(wú)熱原專用管和干管各3 mL，及時(shí)送檢，分別進(jìn)行痰普通細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)、血常規(guī)、PCT、C反應(yīng)蛋白(CRP)、鱟試驗(yàn)和G試驗(yàn)，痰培養(yǎng)陽(yáng)性的患者在敏感藥物治療5 d后復(fù)查上述檢驗(yàn)指標(biāo)。羅氏Cobas e411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套PCT試劑，PCT>0.5 ng/mL作為感染陽(yáng)性判斷依據(jù)。Systemx-4000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀；北京金山川科技發(fā)展有限公司的MB-80S型微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀及配套鱟試驗(yàn)(革蘭陰性菌脂多糖)、G試驗(yàn)(真菌1-3-β-D葡聚糖)檢測(cè)試劑盒。

2　結(jié)　　果

2.1痰培養(yǎng)結(jié)果與血漿G試驗(yàn)結(jié)果與PCT測(cè)定的關(guān)系革蘭陰性菌感染PCT陽(yáng)性率和水平明顯高于革蘭陽(yáng)性菌(P<0.05)，血漿G試驗(yàn)陽(yáng)性一般為深部真菌感染，其PCT平均水平明顯低于細(xì)菌感染組(P<0.05)，某些患者并非單純真菌感染，同時(shí)還合并革蘭陰性菌感染，PCT水平仍較高。痰培養(yǎng)陰性主要是病毒等非細(xì)菌感染，或入院前已有數(shù)日抗菌藥物治療，其PCT水平輕度升高或正常，見(jiàn)表1。

2.2肺感染患者采用敏感抗菌藥物治療5 d前后PCT水平對(duì)比分別在入院第1天和敏感抗菌藥物治療5 d后檢測(cè)肺感染患者血常規(guī)、PCT、CRP和鱟試驗(yàn)，除去58例痰培養(yǎng)陰性患者，結(jié)果細(xì)菌感染組280例患者治療5 d后比治療前下降非常顯著(P<0.05)，部分重癥感染患者治療后雖有很大改善但仍未完全消除感染癥狀，見(jiàn)表2。

表1　　重癥肺感染患者痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與血漿PCT的關(guān)系

表2　　肺感染患者采用敏感抗菌藥物治療5 d

注：與細(xì)菌感染組治療后比較，▲P<0.05。

3　討　　論

呼吸道是與外界直接相通的器官，引起肺炎的病原微生物有很多種，其中最多見(jiàn)于細(xì)菌、病毒，其次還有真菌、支原體、衣原體等病原微生物，感染因素是發(fā)熱疾病的最常見(jiàn)致病原因。而細(xì)菌細(xì)胞壁脂多糖刺激機(jī)體分泌IL-6、TNF-α等炎性因子[3]。內(nèi)毒素和細(xì)胞因子是誘導(dǎo)人體組織細(xì)胞產(chǎn)生高表達(dá)PCT的主要原因，全身性或膿毒癥重度感染會(huì)導(dǎo)致PCT水平劇烈升高，其他微生物感染不能釋放內(nèi)毒素，細(xì)菌局部感染以及慢性非特異性炎性反應(yīng)不會(huì)引起PCT水平的顯著升高[4]。臨床上常對(duì)原因不明的發(fā)熱初診患者給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，50%用于特定治療的抗菌藥物被視作應(yīng)用不必要或不恰當(dāng)，比如病毒感染是上呼吸道感染的最常見(jiàn)原因，但80%的患者會(huì)接受抗菌藥物治療[5]。因此，PCT水平與病原體種類、肺炎嚴(yán)重程度、全身炎性反應(yīng)程度相關(guān)[6]。

PCT在血液中非常穩(wěn)定，半衰期為25～30 h，炎性反應(yīng)刺激的最初2～4 h就可以在血液中檢測(cè)出PCT，6～24 h達(dá)高峰，4 ℃保存72與12 h內(nèi)測(cè)定結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且不受免疫缺陷、中性粒細(xì)胞缺乏影響。采血后室溫放置24 h，質(zhì)量濃度僅下降12%左右，4 ℃只下降6%。研究表明，無(wú)論根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗菌藥物，還是給予免疫干預(yù)，抗感染治療24 h后，血液中的PCT濃度都開(kāi)始下降50%左右。

PCT水平與感染性疾病的嚴(yán)重程度及感染類型有關(guān)，細(xì)菌感染較病毒感染、支原體感染、真菌感染引起的炎性反應(yīng)更易引起PCT的增高[7-9]。本組試驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組，特別是革蘭陰性菌感染患者PCT水平是真菌感染組的3～4倍左右。由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征是膿毒癥最根本的病理生理學(xué)改變。由于全身炎性反應(yīng)的復(fù)雜性，至今尚無(wú)理想的診斷、分層、預(yù)后和效果顯著的治療方案。已有不少研究證實(shí)，膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆的。早期準(zhǔn)確地診斷膿毒癥并監(jiān)測(cè)是改善預(yù)后的決定性因素之一[10]。

本組患者肺感染癥狀較重，入院時(shí)PCT血漿濃度中位數(shù)為12.96 ng/mL，治療5 d后下降為3.98 ng/mL，臨床癥狀普遍有顯著改善，說(shuō)明PCT在肺感染全程抗感染治療中作為監(jiān)測(cè)療效的最重要參考指標(biāo)，可以降低抗菌藥物的使用量，且對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸起到很好的監(jiān)測(cè)作用，PCT與傳統(tǒng)炎性標(biāo)志物相比更具特異性[11-12]。

相關(guān)性分析結(jié)果提示，PCT與其他炎性指標(biāo)均存在相關(guān)性，與CRP、鱟試驗(yàn)相關(guān)性較好，與白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)相關(guān)性較差，WBC和中性粒細(xì)胞為炎癥感染的非特異指標(biāo)，一般情況下細(xì)菌感染會(huì)有明顯升高，但因個(gè)體免疫功能差異，WBC和中性粒細(xì)胞比值并不都能反映即時(shí)感染狀況。CRP作為急性時(shí)相蛋白，在炎性反應(yīng)刺激的12～24 h才可被檢出，48 h達(dá)高峰，PCT相對(duì)CRP更穩(wěn)定，各種急性炎性反應(yīng)、組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、心肌梗死、自身免疫性疾病、應(yīng)激反應(yīng)等許多非感染性炎性反應(yīng)也可以明顯升高，因此，對(duì)感染診斷的特異性不高。鱟試驗(yàn)主要是檢測(cè)革蘭陰性菌細(xì)胞壁脂多糖釋放到血液中的內(nèi)毒素，在革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染中較少升高。細(xì)菌血培養(yǎng)和分泌物培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，難以達(dá)到早期診斷。

PCT作為新的炎性感染標(biāo)志物具有早期敏感性和較高特異性，聯(lián)合檢測(cè)PCT、CRP、WBC及分類有助于綜合判斷感染疾病的嚴(yán)重程度，較早發(fā)現(xiàn)全身感染及炎性反應(yīng)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT變化對(duì)臨床合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌產(chǎn)生，降低醫(yī)療成本都有重要意義。

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1673-4130(2016)18-2621-03

2016-02-14

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