何秋月　吳素文

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·基礎(chǔ)護理·

非計劃拔管風(fēng)險評估表在深靜脈置管患者中的應(yīng)用

何秋月吳素文

目的：探討非計劃拔管風(fēng)險評估表在深靜脈置管患者中的應(yīng)用價值。 方法：選取我院2014年5月～2015年4月收治的180例深靜脈置管的患者，將其隨機等分為觀察組和對照組，對照組使用使用腕部約束帶，常規(guī)進行深靜脈導(dǎo)管護理；觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用非計劃拔管風(fēng)險評估表，從患者、導(dǎo)管、護士3個方面進行評估，根據(jù)結(jié)果采取針對性處理措施，通過觀察兩組患者住院天數(shù)、住院費用、非計劃拔管率以及滿意度，從而評估非計劃拔管風(fēng)險評估表在對深靜脈置管患者非計劃拔管的價值。 結(jié)果：觀察組患者的平均住院天數(shù)和平均住院費用低于對照組，非計劃拔管率明顯低于對照組；觀察組患者滿意度明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論：通過對非計劃性拔管原因的充分認(rèn)識及正確分析，采取針對性處理措施，使護理干預(yù)措施得以有效的實施，改變患者的不良行為，可明顯降低非計劃性拔管率。

非計劃拔管風(fēng)險評估表；深靜脈置管；約束方式doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.052

近年來，深靜脈置管[1]在臨床的應(yīng)用也越來越廣泛，即通過經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔，并利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途，是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。非計劃性拔管[2](UEX)是臨床常見的問題之一，指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者擅自拔出管道，或是操作不當(dāng)管道意外脫落。UEX直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，延長患者住院時間以及增加治療費用，增加患者感染機會，從而使院內(nèi)感染率有所增加。因此，如何降低UEX的發(fā)生率至關(guān)重要。選取我院收治的深靜脈置管的患者，采用非計劃拔管風(fēng)險評估表從患者、導(dǎo)管、護士三個方面進行評估，根據(jù)結(jié)果采取針對性處理措施，以最大限度地減少非計劃性拔管率，避免患者的再次置管痛苦，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我院2014年5月～ 2015年4月收治的180例深靜脈置管的患者為研究對象。納入條件：(1)患者行深靜脈導(dǎo)管穿刺,留置時間>48 h。(2)臨床資料完整，醫(yī)院護理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行深靜脈導(dǎo)管穿刺前已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重感染。(2)應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療的患者。(3)進行血液透析和器官移植的患者。將患者隨機等分為觀察組和對照組，觀察組男49例，女41例；年齡17～78歲，中位年齡57歲；頸內(nèi)靜脈置管者31例，股靜脈置管者19例，鎖骨下靜脈置管40例；共832導(dǎo)管日。對照組男54例，女36例；年齡在14～79歲，中位年齡60歲；頸內(nèi)靜脈置管者36例，股靜脈置管者17例，鎖骨下靜脈置管37例；共841導(dǎo)管日。兩組患者的性別、年齡、導(dǎo)管留置位置及總時間等一般資料相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均使用腕部約束帶固定，深靜脈導(dǎo)管選擇單腔管或雙腔管，采用Seldinger技術(shù)嚴(yán)格按照操作規(guī)范及常規(guī)解剖定位法置入導(dǎo)管，嚴(yán)格無菌操作進行深靜脈置管護理。穿刺中若抽出鮮紅色血液，提示進入動脈，需立即拔出針頭，并用無菌紗布持續(xù)壓迫至無出血為止，抽血或注射完畢用無菌紗布壓迫5～10 min，避免引起局部血腫。觀察組患者采用非計劃拔管風(fēng)險評估表、導(dǎo)管以及護士3個方面進行評估，根據(jù)結(jié)果采取針對性處理措施，防范非計劃下拔管?，F(xiàn)報道如下：

1.2.1評估方法包括以下幾個方面[3]:(1)患者因素?；颊咭庾R狀態(tài)(Glasgow昏迷評分)、情緒及精神、導(dǎo)管固定方式、舒適度、理解配合程度等。設(shè)置相應(yīng)維度，分為高、中、低風(fēng)險作為實施防范非計劃拔管措施指引。(2)導(dǎo)管因素。導(dǎo)管材料、型號、舒適度、置管方法及途徑。(3)護士因素。護士的安全意識、責(zé)任心；與患者及家屬的溝通交流及宣教；置管前準(zhǔn)備是否齊全、妥當(dāng)；管路日常維護是否嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范、定期及時更換；與其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，防止他人造成非計劃性拔管，見表1。

表1　非計劃拔管風(fēng)險評估表(分)

1.2.2針對性護理

1.2.2.1術(shù)前護理發(fā)生UEX的主要原因包括疼痛、緊張、舒適改變，需提前向患者及家屬說明置管的必要性，以及其中可能發(fā)生的不適，從而讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備，同時讓家屬給予支持，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2術(shù)中護理[4]首先進行一個完整的評估，包括穿刺的途徑，是否有局部感染，有無創(chuàng)傷、手術(shù)、放療、血栓史，根據(jù)相應(yīng)的情況選擇合適的導(dǎo)管和途徑；術(shù)中對患者體貼、細致的進行解釋、指導(dǎo)；置管成功后，接上肝素帽，進行相應(yīng)的操作，需待導(dǎo)管固定后，標(biāo)記置管刻度約為14～18 cm。

1.2.2.3術(shù)后護理[5]取用無菌透明貼膜+縫線+固定器固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出；注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點每周2～3次消毒并更換無菌透明貼膜，輸液前以生理鹽水脈沖式?jīng)_管、使用后用5～10 U/ml肝素鹽水稀釋液做正壓封管；特別加強患者及家屬的心理護理，增強心理的安全感。

1.2.2.4非計劃拔管風(fēng)險評估表對應(yīng)評估得分分別采取相應(yīng)護理措施≥10分為高風(fēng)險，應(yīng)密切注意患者情況，注意有效約束、鎮(zhèn)靜，導(dǎo)管固定牢固最好使用貼膜+縫線+固定器固定，及時處理患者不適和安全隱患，加強健康宣教，取得患者和家屬配合等，提高風(fēng)險評估值，落實交接班，每班評估；<10分為中、低風(fēng)險，應(yīng)針對存在問題及時解決，注意觀察溝通等，將風(fēng)險因素將至最低，避免增加風(fēng)險因素。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者住院天數(shù)、住院費用、非計劃拔管率以及滿意度。 滿意度評價[6]：(1)非常滿意。患者對護理服務(wù)非常滿意，且沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛。(2)較滿意。當(dāng)患者對護理服務(wù)沒有抱怨，且沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛。(3)不滿意。當(dāng)患者對護理服務(wù)極度不滿意，且與護理人員發(fā)生爭吵，同時發(fā)生醫(yī)療糾紛。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，偏態(tài)分布資料采用M(QR)表示進行秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者住院情況比較(表2)

表2　兩組患者住院情況比較±s)

注：1)為u值，2)為t值

2.2兩組患者非計劃拔管情況比較(表3)

表3　兩組患者非計劃拔管情況比較(例)

2.3兩組患者滿意度比較(表4)

表4　兩組患者滿意度比較(例)

3　討　論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的進步和發(fā)展，治療方法也在逐漸改善，其中導(dǎo)管的使用為患者的治療以及臨床監(jiān)護提供了方便，極大的改善了患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。對于外周靜脈穿刺困難、以及需要長期輸液治療的患者可以快速擴容通道、胃腸外營養(yǎng)治療，對于腫瘤患者可以減少藥物化療的刺激性[5-6]。非計劃性拔管[7]指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者擅自拔出管道，或是操作不當(dāng)管道意外脫落。UEX它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，延長患者住院時間以及增加治療費用，增加患者感染機會，從而使院內(nèi)感染率有所增加，嚴(yán)重者可危及患者生命。因此，對UEX的預(yù)防僅停留在改進護理常規(guī)上遠遠不夠 ，防范的意識應(yīng)體現(xiàn)在優(yōu)化工作流程和尋求科學(xué)證據(jù)之上，充分認(rèn)識UEX 的風(fēng)險因素，提煉有價值的風(fēng)險評估指標(biāo) ，對拔管事件進行全面分析，采取前瞻性醫(yī)療護理措施，是保證患者置管安全、降低拔管發(fā)生的有效手段。研究顯示，UEX國外發(fā)生率約在2.8%～20.6%之間，近年來，國內(nèi)外學(xué)者對此進行了很多的研究，但都缺乏特異性和數(shù)據(jù)性[8]。

UEX的發(fā)生包括患者方面以及護士方面的因素，對于患者方面：眾所周知，深靜脈置管伴隨著疼痛、緊張、舒適改變等，且大多患者都患有危重疾病，出現(xiàn)躁動、意識不清、譫妄，這些都可導(dǎo)致患者自行拔管的發(fā)生。Moons等[9]報道，鎮(zhèn)靜程度較輕和GCS評分較高的患者是非計劃性拔管的高發(fā)人群，需提前向患者及家屬說明置管的必要性，以及其中可能發(fā)生的不適，從而讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備，同時讓家屬給予支持，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。對于護士方面：包括護士的安全意識、責(zé)任心、患者及家屬的溝通交流及宣教；置管前準(zhǔn)備是否齊全、妥當(dāng)；穿刺前進行充分評估，包括穿刺的途徑，是否有局部感染，有無創(chuàng)傷、手術(shù)、放療、血栓史，根據(jù)相應(yīng)的情況選擇合適的導(dǎo)管和途徑；術(shù)中對患者體貼、細致的進行解釋、指導(dǎo)[10]。本研究中，采用非計劃拔管風(fēng)險評估表從患者、導(dǎo)管以及護士三個方面進行評估，根據(jù)結(jié)果采取針對性處理措施，發(fā)現(xiàn)可以減少患者的平均住院天數(shù)和平均住院費用，非計劃拔管率，提高患者滿意度。

綜上所述，通過對非計劃性拔管原因的充分認(rèn)識及正確分析，從正確地評估管道風(fēng)險，醫(yī)護共同關(guān)注，合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、約束，注意管道固定技術(shù)培訓(xùn)與考核，引進或設(shè)計合適的約束用具，關(guān)注健康宣教效果，修訂實踐指南或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序采取針對性處理措施，如對非計劃拔管風(fēng)險評估高?；颊呒{入護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，及時采取有效干預(yù)措施，改變患者的不良行為，可明顯降低非計劃性拔管率。

[1]劉娟英,鮑惠蓮. 深靜脈置管非計劃拔管的原因分析及護理對策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,30(4):172-173.

[2]彭湘群, 徐曉平, 禹球,等. 二維象限法在非計劃拔管風(fēng)險管理中的運用[J].護理學(xué)雜志, 2014,29(20):7-9.

[3]趙倩,黃建成,季玉玲,等.長期輸液患者深靜脈導(dǎo)管非計劃拔管的預(yù)防[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2014,35(1):85-86.

[4]周強. 分析心胸外科患者非計劃性拔管的原因及其解決辦法[J].大家健康,2014,8(18):7-8.

[5]樊小朋,周凱云,朱小英,等.導(dǎo)管護理標(biāo)準(zhǔn)化程序的建立及臨床應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2014,29(20):1-4.

[6]Choron RL, Wang A, Van Orden K,et al.Emergency central venous catheterization during trauma resuscitation: a safety analysis by site[J].Am Surg 2015，81(5):527-531.

[7]Kumar RR, Singh A, Singh A，et al.Embolization of a deep orbital varix through endovascular route[J].Indian J Ophthalmol 2015，63(3):270-272.

[8]Ismail A, Bowles C, Dubrey S,et al.Budd-Chiari syndrome: a rare complication of central venous line placement[J].Br J Hosp Med (Lond)，2015，76(5):304-305.

[9]Strijkers RH,de Wolf MA,Amoldussen CW,et al. Venous in-stent thrombosis treated by ultrasound accelerated catheter directed thrombolysis[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2015,49(4):440-447.

[10]Boechat,Tde O,do Nascimento EM,Lobo CL,et al. Deep venous thrombosis in children with sickle cell disease[J].Pediatr Blood Cancer,2015,62(5):838-841.

(本文編輯馮曉倩)

Application of unplanned extubation risk assessment form in patients taking deep vein catheterization

HE Qiu-yue,WU Su-wen

(Guangning People’s Hospital,Zhaoqing 526300)

Objective：To explore the application value of unplanned extubation risk assessment form in patients taking deep vein catheterization. Methods: Selected 180 patients taking deep vein catheterization who were admitted in our hospital from May 2014 to April 2015, and randomly divided them into observation group and control group. The control group used wrist restraint strap and conducted deep vein catheterization; patients in the observation group adopted assessment form on the basis of the control group, conducted assessment from the aspects of patient, catheter and nurse, carried out countermeasures according to results, observed hospital stays, hospitalization expenses, unplanned extubation rate and satisfaction of patients in the two groups, and thus assessed value of the unplanned extubation risk assessment form in patients taking deep vein catheterization. Results: The average hospital stays and hospitalization expenses of patients in the observation group were lower than those of the control group, the unplanned extubation rate was significantly lower than that of the control group; satisfaction of patients in the observation group was significantly higher than that of the control group, and the difference was of statistical significance (P<0.05).Conclusion: Sufficiently knowing and correctly analyzing unplanned extubation reasons as well as taking countermeasures, can make nursing intervention measures be effectively implemented, change patients’ misbehavior and significantly lower unplanned extubation rate.

Unplanned extubation risk assessment form; Deep vein catheterization; Constraint mode

526300肇慶市廣東省廣寧縣人民醫(yī)院

何秋月:女，大專，副主任護師

2016-01-13)