陳　倩　劉　穎　周長(zhǎng)美

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實(shí)施品管圈減少術(shù)前游離皮瓣移植患者供臂保護(hù)不良事件

陳倩劉穎周長(zhǎng)美

目的：探討品管圈活動(dòng)在口腔頜面部組織缺損修復(fù)所需的游離前臂皮瓣或腓骨肌皮瓣保護(hù)流程中的應(yīng)用效果，減少皮瓣移植前不良事件的發(fā)生。方法：選擇2011年5月～2013年8月口腔科患者24例為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理；選擇2013年9月～2015年12月口腔科患者24例為觀察組，成立品管圈活動(dòng)小組，對(duì)皮瓣移植前護(hù)理流程、警示標(biāo)識(shí)、培訓(xùn)計(jì)劃及內(nèi)容等護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行分析并查找原因，積極制定改進(jìn)措施，比較兩組患者供臂保護(hù)不良事件發(fā)生率及護(hù)理質(zhì)量滿意度。結(jié)果：觀察組患者皮瓣保護(hù)不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理質(zhì)量滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。全體圈員自我能力明顯提升。結(jié)論：實(shí)施品管圈活動(dòng)可有效減少皮瓣保護(hù)不良事件的發(fā)生，提高護(hù)士工作積極性及管理意識(shí)。

品管圈；游離皮瓣；不良事件；滿意度doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.046

口腔頜面部腫瘤聯(lián)合根治術(shù)，常造成較大范圍的組織缺損，局部組織難以拉攏關(guān)閉，游離皮瓣具有解剖相對(duì)恒定、組織量充足等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)組織缺損、恢復(fù)外形和功能的理想選擇[1]。頜面部組織缺損千差萬(wàn)別，需要根據(jù)缺損的具體情況(缺損面積、深淺、能否復(fù)蓋缺損區(qū))和皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)來(lái)選擇不同部位的皮瓣。游離前臂皮瓣及腓骨肌皮瓣是眾多皮瓣中最易受到外力、物理性或化學(xué)性傷害的皮瓣，若術(shù)前因動(dòng)靜脈穿刺、外傷等造成供區(qū)皮膚損傷，會(huì)導(dǎo)致血栓形成及血管痙攣，影響移植皮瓣存活，使手術(shù)不能順利進(jìn)行，需改變手術(shù)方式，因此，游離前臂及腓骨肌皮瓣移植術(shù)前供區(qū)皮膚保護(hù)十分重要[2]。我科對(duì)24例前臂及腓骨肌皮瓣移植患者實(shí)施品管圈(QCC)管理模式，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年5月～2013年8月患者24例為對(duì)照組，男13例，女11例；年齡50～70歲，平均年齡54.7歲；其中舌癌10例，口底癌3例，頰癌2例，顎癌1例，牙齦癌6例，下頜骨成釉細(xì)胞瘤1例，下頜骨肌纖維田細(xì)胞瘤1例。選擇2013年9月～2015年12月患者24例為觀察組，男12例，女12例。年齡22～74歲，平均年齡50.9歲。其中舌癌8例，口底癌2例，頰癌2例，腭癌1例，牙齦癌6例，下頜骨成釉細(xì)胞瘤4例，下頜骨肌纖維母細(xì)胞瘤1例。根據(jù)缺損的大小選擇修復(fù)的方法，前臂皮瓣提供的組織量較小，適用于較小的組織缺損，帶腓骨肌皮瓣適用于軟組織合并骨組織缺損者。排除有糖尿病、高血壓、腦梗死病史者；從事木工、醫(yī)務(wù)人員等職業(yè)；曾有手術(shù)史；術(shù)前作過(guò)放療或行穿刺或動(dòng)、靜脈插管者。兩組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型、文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用品管圈方法護(hù)理，具體如下：

1.2.1成立品管圈小組品管圈命名為“歡顏圈”。醫(yī)師2名擔(dān)任輔導(dǎo)員，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，圈員7名。7名圈員需參與每個(gè)步驟、每個(gè)細(xì)節(jié)的實(shí)施，各負(fù)其責(zé)。由于跨越年度較長(zhǎng)，圈長(zhǎng)根據(jù)具體情況適時(shí)調(diào)整工作思路與方法，制定最符合每個(gè)時(shí)段具體情況的內(nèi)容。圈員通過(guò)“頭腦風(fēng)暴法”，根據(jù)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視性、可行性、迫切性 、圈能力4個(gè)方面投票表決確定"減少游離皮瓣移植患者供臂保護(hù)不良事件發(fā)生率"為活動(dòng)主題，選題理由是減少皮瓣保護(hù)不良事件的發(fā)生率，改變其中不合理環(huán)節(jié)，縮短患者住院時(shí)間，減輕了其軀體和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，能夠盡快修復(fù)外觀和功能，提高生存質(zhì)量， 使患者術(shù)后盡早地參與正常的社會(huì)活動(dòng)，具有現(xiàn)實(shí)意義。

1.2.2現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析2011年5月～2013年8月頜面部行前臂及腓骨肌皮瓣移植的患者共24例，發(fā)生不良事件6例，1例因護(hù)士操作導(dǎo)致，3例因過(guò)敏性體質(zhì)，對(duì)醫(yī)用布膠布過(guò)敏，導(dǎo)致供臂皮瓣處嚴(yán)重皮疹使局部皮膚破潰，2例外出做增強(qiáng)CT時(shí)導(dǎo)致。從醫(yī)師、護(hù)士、患者、管理等4個(gè)層面進(jìn)行討論、解析，找出其中主要因素有：無(wú)合理的護(hù)理流程，護(hù)理人員知識(shí)缺乏、培訓(xùn)不系統(tǒng)，健康宣教不到位，無(wú)醒目的警示標(biāo)識(shí)，部門(mén)間缺乏溝通，見(jiàn)圖1。

圖1　患者發(fā)生不良事件原因魚(yú)骨圖

1.2.3目標(biāo)設(shè)定活動(dòng)前游離皮瓣不良事件發(fā)生6例，占25%，根據(jù)現(xiàn)況值、圈能力和改善重點(diǎn)，設(shè)定了本次品管圈活動(dòng)目標(biāo)值為0。

1.3擬定對(duì)策，狠抓落實(shí)

1.3.1建立專業(yè)的皮瓣維護(hù)小組邀請(qǐng)本科副主任及以上醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，并納入科室每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃；根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，制作了《口腔科皮瓣移植術(shù)健康宣教手冊(cè)》，包含術(shù)前評(píng)估、心理護(hù)理、皮膚護(hù)理、疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前需訓(xùn)練的內(nèi)容及目的、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、涉及的護(hù)理操作等。不同職稱、年齡段的小組成員，都進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)及問(wèn)卷調(diào)查、操作考核，均具有扎實(shí)的理論知識(shí)及操作技能。

1.3.2優(yōu)化工作流程，加強(qiáng)流程管理(1)術(shù)前查閱患者病史(糖尿病、心臟病、血管炎、偏癱等)、止血藥物、抗凝藥、貧血、煙酒史等。(2)加強(qiáng)臨床帶教，制定標(biāo)準(zhǔn)化的穿刺及維護(hù)流程，讓進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生人人知曉，人人過(guò)關(guān)。(3)警示信息的傳遞、標(biāo)識(shí)的佩戴。(4)相關(guān)檢查科室的溝通，注重細(xì)節(jié)，杜絕安全隱患。(5)完善護(hù)理記錄并將保護(hù)皮瓣納入交接班內(nèi)容，做到班班交接。(6)核實(shí)并簽署知情同意書(shū)。(7)完善監(jiān)督機(jī)制，皮瓣維護(hù)小組成員嚴(yán)格質(zhì)控，對(duì)皮瓣情況進(jìn)行全面檢查督導(dǎo)。

1.3.3加大健康教育力度加強(qiáng)與患者或家屬的溝通交流，要求讓每位需行皮瓣移植的患者及家屬知道保護(hù)供臂(腿)的相關(guān)知識(shí)，包括禁止注射穿刺、測(cè)血壓；防止外傷；保持皮膚清潔、穿寬松衣褲等。充分利用多媒體、宣傳欄及宣教資料對(duì)不同文化背景、不同接受能力的患者有條不紊、有所側(cè)重的進(jìn)行，確保健康宣教落實(shí)到位。針對(duì)陪檢人員少、監(jiān)管力度薄弱這一問(wèn)題，護(hù)士要告知運(yùn)送人員供臂(腿)的重要性以及檢查的必要性及其風(fēng)險(xiǎn)，取得陪檢中心人員的理解與配合，以防轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生意外，杜絕安全隱患。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士健康宣教能力的考核，并將其考核成績(jī)是否達(dá)標(biāo)作為各級(jí)崗位準(zhǔn)入條件，從而促進(jìn)護(hù)士自發(fā)學(xué)習(xí)。

1.3.4警示標(biāo)識(shí)醒目、杜絕差錯(cuò)利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為支撐的數(shù)字化醫(yī)護(hù)患傳呼信息系統(tǒng)，本系統(tǒng)可使網(wǎng)絡(luò)管理服務(wù)器接收來(lái)自HIS數(shù)據(jù)服務(wù)器更新的信息，并自動(dòng)發(fā)布到各個(gè)護(hù)士站客戶端，再由客戶端程序自動(dòng)將信息發(fā)送到床頭終端顯示屏、電子護(hù)理標(biāo)識(shí)和門(mén)口終端顯示屏[3]，以及護(hù)士站信息看板、護(hù)士站智能化顯示屏，使得醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)能夠更加便捷清晰的了解需要保護(hù)的皮瓣的部位和方位、注意事項(xiàng)并加以防范。同時(shí)床尾制作提示卡片-“讓我們共同保護(hù)您的皮瓣”粘貼在患者床頭，提醒護(hù)患雙方，預(yù)防意外事件的發(fā)生。但當(dāng)患者離開(kāi)病房進(jìn)行檢查、活動(dòng)及治療時(shí)，由于缺少便于患者隨身攜帶、能夠起到警示作用的標(biāo)記物品，給醫(yī)護(hù)人員追蹤核對(duì)造成了不便，并給患者帶來(lái)了一定的安全隱患，故我科將廢棄的身份識(shí)別腕帶積攢起來(lái)，統(tǒng)一進(jìn)行清洗、消毒處理，再選擇具有衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)日期及保質(zhì)期的白色布制的醫(yī)用膠布剪成均少于腕帶各邊0.3 cm的尺寸，緊密粘貼在腕帶寬一端，覆蓋住之前寫(xiě)的內(nèi)容，并在其上面用紅色記號(hào)筆注明“禁止注射、損傷”字樣，與身份識(shí)別腕帶相區(qū)分，腓骨肌皮瓣移植者，可在改造后腕帶的基礎(chǔ)上加以延長(zhǎng)，以利于腳踝的圍度。平時(shí)腕帶放在固定位置備用，取材方便，在臨床中均可回收，廢物利用，經(jīng)濟(jì)環(huán)保，也不易破損、脫落，見(jiàn)圖2。

圖2　腕帶對(duì)比

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)兩組患者前臂及腓骨肌皮瓣移植不良事件發(fā)生率。(2)護(hù)理質(zhì)量滿意度。對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，比較活動(dòng)實(shí)施前后患者對(duì)護(hù)理人員態(tài)度及工作質(zhì)量的滿意度，分為滿意、一般、不滿意3個(gè)等級(jí)。(3)比較圈員能力變化。根據(jù)能力指標(biāo)所包含的8個(gè)方面，讓7名圈員在活動(dòng)前后進(jìn)行自評(píng)，每項(xiàng)值最高為5分，最低為1分。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者保護(hù)皮瓣不良事件發(fā)生情況比較(表1)

表1　兩組患者保護(hù)皮瓣不良事件發(fā)生情況比較(例)

2.2兩組患者護(hù)理質(zhì)量滿意度比較(表2)

表2　兩組護(hù)理質(zhì)量滿意度比較(例)

2.3活動(dòng)前后圈員自我能力提升情況比較(表3)

表3　活動(dòng)前后對(duì)7名圈員能力提升評(píng)價(jià)(分，±s)

3　討　論

皮瓣移植手術(shù)的成功取決于圍手術(shù)期的每一個(gè)環(huán)節(jié)，忽視其中的任何一個(gè)細(xì)節(jié)，均可導(dǎo)致手術(shù)失敗。正確做好移植前游離皮瓣保護(hù)，是重建術(shù)成功的保證。通過(guò)對(duì)原有工作流程的薄弱和隱患環(huán)節(jié)實(shí)施業(yè)務(wù)流程再造；對(duì)原工作環(huán)節(jié)進(jìn)行整合、重建、刪減及有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)的健康教育方式，可提高整體護(hù)理效益、減少醫(yī)療意外[4]，也增強(qiáng)了患者對(duì)皮瓣保護(hù)相關(guān)知識(shí)的了解，調(diào)動(dòng)了患者參與保護(hù)皮瓣的積極性。

QCC活動(dòng)由圈長(zhǎng)、圈員組成，通過(guò)定期討論、腦力激蕩、集思廣益，圈員間取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮每個(gè)人的聰明才智，有效地解決了臨床問(wèn)題，提高了護(hù)士解決問(wèn)題的能力[5]，激發(fā)了護(hù)理人員參與管理的意識(shí)。分析在實(shí)際臨床工作中存在的問(wèn)題及不足，結(jié)合實(shí)際情況，不斷提出完善的改進(jìn)措施。QCC的開(kāi)展加強(qiáng)護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)合作精神及凝聚力，同時(shí)提升了護(hù)理人員的價(jià)值觀，充分發(fā)揮其積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性[6]。QCC圈會(huì)也從原來(lái)形式單一圍坐討論逐漸過(guò)渡到互聯(lián)網(wǎng)(微信、QQ)或在臨床工作中進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流與探討。由于本次活動(dòng)項(xiàng)目涉及后勤、信息部門(mén)及臨床醫(yī)、護(hù)、技工作人員，得到了各科室領(lǐng)導(dǎo)層面的支持。作為醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)，也認(rèn)識(shí)到QCC 活動(dòng)對(duì)于護(hù)理工作的意義。

[1]張敏，鄭麗平．前臂皮瓣在頜面部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2014，28(2)：556 -557.

[2]黃代營(yíng)，李智勇，馮崇錦． 前臂游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志， 2012，35(4)：319-320.

[3]黨珂，王建，王曉娜，等.應(yīng)用“品管圈”提高醫(yī)院管理水平[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2014，11(5)：177-178.

[4]鐘春燕.護(hù)理流程再造在內(nèi)分泌科缺陷管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5(16)：82-83.

[5]黃雪飛，陳全景．品管圈管理在門(mén)診護(hù)士靜脈用藥核查中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(4)：450-452．

[6]伍慧．品管圈在提高住院患者滿意度中的運(yùn)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(5)：17-18.

(本文編輯崔蘭英)

Implementing quality control circle to reduce adverse events of preoperative donor arm protection of patients taken free flap transplantation

CHEN Qian,LIU Ying,ZHOU Chang-mei

(Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou221002)

Objective: To explore the application effect of quality control circle activities in protection flow of free forearm flap or fibula flap needed in reconstruction of tissue defect at oral and maxillofacial region, and reduce the occurrence of adverse events before flap transplantation. Methods: Selected 24 patients in stomatology department from May 2011 to August 2013 as control group, and gave them routine nursing; selected 24 patients in stomatology department from September 2013 to December 2015 as observation group, established quality control circle activity group, analyzed the nursing problems of nursing flow before flap transplantation, warning sign, training plan and content and searched for reasons, positively made improvement measures, compared incidence of adverse event of donor arm protection and nursing quality satisfaction of patients in the two groups. Results: The incidence of adverse event of flap protection of patients in the observation group was lower than that of the control group (P<0.05), and the nursing quality satisfaction was higher than that of the control group (P<0.05).The self-competence of all the quality control circle members significantly improved. Conclusion: Implementing quality control circle activities can effectively reduce the occurrence of adverse event of flap protection, and improve nurses’ working enthusiasm and management consciousness.

Quality control circles; Free flap；Adverse events；Satisfaction

221002徐州市江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科

陳倩:女，本科，副主任護(hù)師

2015-10-26)